Edema cerebrale: sintomi, pericoli e cura

Dr. Roberto Gindro

Introduzione

Un edema cerebrale consiste in un accumulo di liquido nelle strutture del sistema nervoso centrale contenute all’interno del cranio.

L’edema cerebrale si presenta con un’incidenza relativamente rara, colpendo soprattutto la popolazione anziana con svariate comorbilità o la fascia di età più giovane, dove invece è maggiore il rischio di origine traumatica.

Le cause principali che possono portare allo sviluppo di edema cerebrale sono:

Il quadro clinico dell’edema cerebrale è caratterizzato da sintomi più o meno specifici, quali:

Una delle complicanze più temibili dell’edema cerebrale è rappresentata dall’ipertensione endocranica (aumento della pressione presente all’interno del cranio) e dalla conseguente erniazione cerebrale, che consiste nello spostamento di alcune porzioni dell’encefalo attraverso i compartimenti del cranio delimitati dalla falce e dal tentorio. Entrambe rappresentano un’emergenza medica la cui mancata risoluzione può portare rapidamente al decesso del paziente.

La diagnosi è caratterizzata da una iniziale raccolta anamnestica e dal successivo esame obiettivo neurologico completo. A seguire sarà necessario eseguire alcuni esami ematochimici, un ECG e un emogas-analisi (EGA). Dal punto di vista strumentale invece ci si basa sulla TC con mezzo di contrasto e sulla risonanza magnetica per identificare la causa dell’edema e le sue manifestazioni a livello cerebrale.

Edema cerebrale

Trauma cranico con ematoma subdurale sinistro di grandi dimensioni ed edema cerebrale di grado moderato severo.(Shutterstock/Tomatheart)

La cura dell’edema cerebrale è basata su un trattamento medico farmacologico seguito, in casi selezionati, da interventi di neurochirurgia eseguiti in regime di urgenza. L’approccio terapeutico prevede l’utilizzo di farmaci quali:

  • Diuretici osmotici (ad esempio mannitolo)
  • Desametasone (un cortisonico)
  • Ossigenoterapia
  • Analgesici per il controllo del dolore
  • Antiepilettici
  • Trasfusione di sangue ed emoderivati
  • Coma farmacologicamente indotto con barbiturici.

L’edema cerebrale è una patologia delicata perché, come ogni condizione che interessa il cervello, qualsiasi eventuale danno potrebbe essere irrimediabile; in questo senso la prognosi dipende essenzialmente dalla causa che ha scatenato l’edema e da altri fattori legati al soggetto. Nella maggior parte dei casi si tratta di una prognosi sfavorevole per via delle gravi complicanze che possono comparire in seguito ad un quadro non responsivo alla terapia. La prognosi peggiora sino a diventare fatale in caso di sviluppo di ipertensione endocranica o di erniazione cerebrale.

Cause

Tra le cause più frequenti di edema cerebrale si annoverano:

  • Trauma cranico con o senza frattura cranica (da colluttazione, caduta accidentale, incidente sul lavoro, incidente stradale, precipitazione, traumi sportivi, …). A prescindere da come sia avvenuto il trauma cranico, gli esiti consistono nella formazione di un ematoma subdurale (accumulo di sangue ), di una contusione (emorragia sottocutanea) e quasi sempre nella comparsa di edema cerebrale.
  • Tumori: si dividono in primitivi quando originano direttamente a livello cerebrale o secondari quando rappresentano metastasi provenienti da tumori primitivi di organi in altre sedi. Tra i tumori primitivi si riconoscono principalmente l’astrocitoma, il glioblastoma, il medulloblastoma e il meningioma. Oltre all’edema cerebrale, un tumore provoca di per sé un effetto massa che tende rapidamente a provocare anche ipertensione endocranica, peggiorando il quadro.
  • Infezioni, che possono avere una origine batterica, virale o parassitaria. Si tratta spesso di meningite, ovvero un’infiammazione delle membrane che rivestono le strutture intracraniche, oppure di encefalite, ovvero l’infiammazione dell’encefalo. Queste due condizioni possono poi associarsi, oltre che all’edema cerebrale, anche alla presenza di ascesso intracerebrale (accumulo di pus in una cavità neo-formata) o di empiema subdurale (accumulo di pus in una cavità esistente).
  • Cerebropatie vascolari: l’ictus cerebrale rappresenta una delle principali cause di edema cerebrale e può essere
    • Ischemico, quando vi sia l’occlusione di un vaso cerebrale a causa di un trombo o di un embolo con conseguente ischemia e necrosi cellulare;
    • Emorragico, quando sia conseguente alla rottura di un vaso cerebrale e successiva emorragia (molto tipica è la rottura di uno pseudoaneurisma cerebrale).
  • Encefalopatie: si tratta di diverse condizioni patologiche che possono colpire l’encefalo e provocare la comparsa di edema cerebrale e di ipertensione endocranica; le più frequenti sono quella ipercapnica (accumulo eccessivo di anidride carbonica nel sangue), quella epatica (origine nel fegato) e quella secondaria a dialisi.
  • Permanenza per lunghi periodi ad altitudine elevata: si tratta del cosiddetto “mal di montagna” che si manifesta di solito al di sopra dei 2000 metri con nausea, dispnea, tachicardia, vertigini; raramente in alcuni soggetti tale condizione può presentarsi addirittura con edema cerebrale, situazione che richiede un intervento medico tempestivo.
  • Prolungato soggiorno in ambienti molto caldi e secchi come deserti
  • Abuso di oppiacei, come morfina o codeina, molecole usate tipicamente come potenti antidolorifici soprattutto nei pazienti terminali per il controllo del dolore cronico. Il loro utilizzo cronico e a dosi eccessive si è dimostrato poter essere una causa di comparsa di edema cerebrale.
  • Chetoacidosi diabetica,  una complicanza del diabete mellito di tipo I insulino – dipendente; può essere una causa remota di edema cerebrale.
  • Intossicazione da farmaci o da altre sostanze.

Classificazione

Dal punto di vista della patogenesi è possibile distinguere tre casi:

  • Edema vasogenico: è secondario alla rottura delle giunzioni endoteliali della barriera ematoencefalica. L’edema vasogenico può verificarsi in seguito a trauma, stress chimico, ipertensione arteriosa o tumore cerebrale.
  • Edema interstiziale: si verifica in seguito allo spostamento del liquor dai ventricoli nell’interstizio cerebrale, come nel caso di rottura dell’ependima o in caso di idrocefalo ostruttivo.
  • Edema citotossico: la barriera ematoencefalica rimane integra ma viene ad alterarsi il metabolismo cellulare e alcune funzioni cellulari che riducono l’apporto di ossigeno e glucosio alle cellule nervose. Questo tipo di edema è secondario all’ictus ischemico, ad alcuni traumi o ad altre problematiche metaboliche.

Sintomi

Il quadro clinico dell’edema cerebrale si manifesta con sintomi piuttosto specifici, la cui gravità può variare a seconda dei casi in base a diversi fattori quali l’età del soggetto, le sue condizioni generali di salute e soprattutto la causa che scatenato la comparsa di edema cerebrale.

I sintomi più dirimenti di un quadro di edema cerebrale sono:

  • Cefalea (ovvero mal di testa): possiede la caratteristica di essere piuttosto intensa ed ingravescente durante la notte, poiché in tale periodo della giornata tende ad aumentare la quantità di anidride carbonica nel sangue, che rappresenta un vasodilatatore dei vasi cerebrali. Il mal di testa tende ulteriormente a peggiorare nelle prime ore del mattino e con la manovra di Valsalva. Solitamente non risulta responsivo agli antidolorifici più comuni
  • Nausea
  • Vomito di tipo centrale o “a getto”, tipicamente mattutino, spesso senza essere preceduto da nausea (più tipico dell’ipertensione endocranica)
  • Febbre, in caso di danno localizzato all’ipotalamo o in caso di infezione come causa dell’edema cerebrale
  • Vertigini
  • Diplopia (ovvero visione doppia) o riduzione della nitidezza delle immagini visive
  • Triade di Cushing: nei casi più gravi si presenta una triade tipica di sintomi quali:
  • Rigidità nucale (tipica del quadro di meningite)
  • Segni neurologici focali
  • Paralisi facciale o brachio-crurale
  • Perdita di memoria con stato confusionale
  • Perdita di coscienza
  • Letargia, ovvero difficoltà nel mantenere lo stato di veglia
  • Crisi epilettiche o convulsioni, in caso di interessamento del lobo temporale
  • Disturbi del linguaggio, come l’afasia (incapacità di comunicazione orale)
  • Sincope, perdita di equilibrio e difficoltà nella deambulazione (in caso di compromissione del cervelletto)
  • Malessere generalizzato e astenia

Complicazioni

L’edema cerebrale è una condizione di salute piuttosto grave, le cui complicanze possono essere letali ed avere quindi una prognosi alquanto infausta; anche qualora l’edema cerebrale risponda ad un trattamento intensivo, è comunque possibile che permangono per molto tempo gravi sequele e deficit neurologici.

Tutti questi fattori rendono la prognosi sfavorevole nella maggior parte dei casi, prognosi che può peggiorare ulteriormente in caso di:

  • Elevata età del paziente
  • Particolare sede o gravità di erniazione cerebrale
  • Origine traumatica dell’edema
  • Condizioni cliniche generali scadenti
  • Mancata responsività alla terapia medica o chirurgica.

Le complicazioni più gravi dell’edema cerebrale sono l’idrocefalo e l’ipertensione endocranica: essendo il cranio una cavità ossea non espandibile, un progressivo aumento della quantità di liquido presente causa un proporzionale incremento della pressione intracranica, con due pericolose conseguenze:

  • Idrocefalo, ovvero l’accumulo di liquido cefalorachidiano (liquor) a livello dei ventricoli cerebrali senza possibilità del fisiologico deflusso
  • Ipertensione endocranica, un aumento dei valori di pressione all’interno del cranio.

Normalmente il volume intracranico è costante e risulta determinato dalla presenza di:

  • Cervello (parenchima cerebrale)
  • Componente sanguigna
  • Liquido cefalo-rachidiano (liquor), un fluido corporeo trasparente ed incolore che si trova nel sistema nervoso centrale.

Qualora vi sia l’aumento del contenuto intracranico di uno di questi tre elementi si produce necessariamente una riduzione del volume degli altri due (secondo il principio di Monro-Kellie), a causa della necessità di evitare l’aumento della pressione intracranica; nel caso dell’edema cerebrale è il parenchima che aumenta il suo volume e, superata una certa soglia, quello che si osserva è necessariamente una condizione di ipertensione endocranica, una condizione tanto grave da richiedere necessariamente un tempestivo intervento medico o chirurgico per la sua risoluzione, perché in caso contrario destinata ad evolvere a sua volta in erniazione cerebrale.

Erniazione cerebrale

Con questo termine si intende lo spostamento di alcune porzioni dell’encefalo, indotto dall’aumento della pressione intracranica, attraverso i compartimenti del cranio delimitati dalla falce e dal tentorio del cervelletto.

Esistono quattro tipologie di erniazione cerebrale:

  • Erniazione transtentoriale o dell’uncus: prevede lo spostamento della parte mediale del lobo temporale a dell’uncus dell’ippocampo nell’apertura delimitata dal tentorio del cervelletto. Clinicamente si manifesta con midriasi (dilatazione della pupilla) dovuta alla compressione del III nervo cranico, emianopsia omonima controlaterale (difetto della vista caratterizzato dalla perdita di metà del campo visivo), emiparesi controlaterale, rigidità da decerebrazione e coma.
  • Erniazione tonsillare: ovvero a carico delle tonsille del cervelletto che erniano nel forame occipitale con compressione del bulbo e possibile exitus per arresto respiratorio improvviso.
  • Erniazione transfalcale o subfalcina: prevede l’erniazione del giro del cingolo subito al di sotto della falce cerebrale con compressione della porzione mediale dell’emisfero controlaterale. In tale caso si può avere la compressione dell’arteria cerebrale anteriore con relativo deficit neurologico focale o dell’arteria pericallosa con paresi dell’arto inferiore controlaterale.
  • Erniazione centrale: prevede lo spostamento caudale del diencefalo e del mesencefalo attraverso l’incisura tentoriale con esito fatale improvviso.

Diagnosi

Trattandosi di una condizione di emergenza, la diagnosi di edema cerebrale dev’essere tempestiva. Il percorso diagnostico inizia con un’attenta anamnesi, che consiste in una sorta di intervista medico-paziente volta a ricostruire l’intera storia clinica, sia recente che remota. In particolare il medico farà domande all’interessato ai parenti stretti riguardo:

  • Presenza di patologie sottostanti
  • Eventuali assunzioni di oppiacei o di altri farmaci
  • Fattori di rischio e familiarità per cerebropatie vascolari
  • Esecuzione di pregressi o recenti interventi chirurgici, soprattutto se di tipo neurochirurgico

Il passo successivo consiste in un esame obiettivo neurologico completo, necessario a constatare la presenza di sintomi (riferiti soggettivamente dal paziente) e segni (osservati oggettivamente dal medico).

L’iter diagnostico si completa poi con:

  • Esami ematochimici, molto importanti per controllare il valore dell’emoglobina nel sospetto di un’emorragia cerebrale, o per gli indici infiammatori in caso di infezioni cerebrali.
  • ECG: per monitorare l’attività cardiaca.
  • Emogasanalisi: per monitorare la pO2 e quindi l’ossigenazione del sangue.
  • TC cerebrale con mezzo di contrasto e risonanza magnetica nucleare: eseguiti in regime di urgenza, permettono quasi sempre didiagnosticare la causa dell’edema cerebrale o delle sue complicanze.

Cura

L’edema cerebrale rappresenta una vera e propria emergenza medica che richiede una pronta diagnosi ed un trattamento da intraprendere il più possibile rapidamente.

Ove possibile va riconosciuta e rimossa la causa sottostante che ne ha determinato la comparsa.

La terapia prevede l’utilizzo di farmaci quali:

  • Diuretici osmotici come il mannitolo al 20% o la furosemide, tra i farmaci più efficaci nel ridurre l’edema cerebrale, ma soprattutto la temibile complicanza dell’ipertensione endocranica. Agiscono richiamando acqua dal tessuto cerebrale verso il plasma, riducendo così il volume cerebrale stesso.
  • Desametasone, ovvero un derivato del cortisone, che rappresenta il farmaco di prima scelta per la riduzione dell’edema cerebrale, soprattutto quando secondario a un tumore o a un trauma cranico.
  • Ossigenoterapia mediante naselli o mascherina
  • Terapia endovenosa di mantenimento
  • Antidolorifici per il controllo del dolore
  • Farmaci anticoagulanti
  • Antiepilettici, utili nel prevenire eventuali attacchi convulsivi
  • Antibiotici in caso di accertata infezione cerebrale
  • Trasfusione di sangue ed emoderivati: per evitare il collasso cardiovascolare e l’insufficienza multiorgano, in caso di anemizzazione post-emorragia cerebrale.

Nei casi refrattari alla terapia descritta sinora, e nei casi più gravi in cui vi compare l’ipertensione endocranica associata all’edema cerebrale, l’approccio terapeutico può prevedere inoltre:

  • Coma farmacologicamente indotto con barbiturici.
  • Interventi di neurochirurgia, come una derivazione ventricolo – peritoneale o una craniectomia decompressiva in urgenza.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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