Ematoma subdurale: cause, sintomi, postumi e riassorbimento

Introduzione

Un ematoma subdurale è una raccolta di sangue all’interno della scatola cranica, localizzata a livello delle meningi, tra la dura madre e l’aracnoide.

Consegue nella maggior parte dei casi ad un trauma cranico che a sua volta può essere secondario a:

  • Incidenti stradali
  • Colluttazioni
  • Precipitazioni da altezze consistenti

Nei soggetti più anziani e con maggiore fragilità vascolare, l’ematoma subdurale può presentarsi anche senza un vero e proprio trauma cranico, soprattutto in caso di fattori di rischio importanti quali:

Relativamente frequenti nei soggetti anziani con più di 50 anni, gli ematomi subdurali si dividono in base al loro sviluppo temporale e al decorso clinico in:

  • Acuti: si sviluppano dopo un grave trauma cranico ed i primi sintomi compaiono fin da pochi  minuti dall’evento.
  • Subacuti: i sintomi si manifestano nell’arco di poche ore o pochi giorni.
  • Cronici: i sintomi hanno una progressione più lenta e possono rendersi manifesti anche dopo diversi mesi da un eventuale evento traumatico.

L’ematoma subdurale si presenta con sintomi prevalentemente neurologici, quali:

  • Mal di testa (cefalea) ad insorgenza acuta e persistente, non responsivo ai comuni antidolorifici
  • Nausea e vomito
  • Letargia
  • Stato confusionale
  • Disturbi della memoria e del linguaggio
  • Paresi o paralisi monolaterale al lato opposto rispetto all’ematoma subdurale
  • Disturbi respiratori
  • Sincope, perdita di equilibrio e difficoltà nella deambulazione
  • Igroma subdurale: complicanza tardiva post – riassorbimento dell’ematoma
  • Ipertensione endocranica, complicanza gravissima che può portare a coma ed exitus

Per la diagnosi è necessario un rapido ma efficace inquadramento anamnestico, seguito un esame obiettivo neurologico completo che dimostri la presenza di segni e sintomi e tipici dell’ematoma subdurale.

A seguire vengono eseguit esami del sangue standard (che valutino ad esempio una condizione di anemizzazione acuta con rapido calo dell’emoglobina) ed esami strumentali radiologici come la TC con mezzo di contrasto da eseguire in regime di urgenza. Importante e tempestiva dev’essere anche la diagnosi differenziale con altri accidenti cerebro – vascolari che possono presentare un quadro clinico sovrapponibile.

L’approccio terapeutico per l’ematoma subdurale può prevedere:

  • Nessun trattamento, soprattutto per gli ematomi subdurali molto piccoli, che non provocano sintomi neurologici molto gravi e che non destabilizzano i parametri vitali del paziente. In questi casi verrà osservato un attento e stretto monitoraggio del paziente, con controlli seriati che valutino la corretta l’evoluzione dell’ematoma verso il suo riassorbimento spontaneo;
  • Trattamento in urgenza, in caso di ematomi subdurali di grandi dimensioni, che necessitino di un drenaggio chirurgico.

Nonostante un eventuale trattamento chirurgico tempestivo, la gravità della patologia porta ad una prognosi spesso negativa, dovuta ad un quadro clinico che prevede danni cerebrali anche permanenti, sia per la sofferenza vascolare dell’encefalo che per l’effetto massa dell’ematoma sullo stesso tessuto cerebrale.

Richiami di anatomia

Anatomia delle meningi

Di Jmarchn – Opera propria, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=48522657

Le meningi sono 3 sottili membrane connettivali che rivestono le strutture del sistema nervoso centrale proteggendo sia l’encefalo che il midollo spinale:

  • Dura madre: rappresenta la membrana più esterna
  • Aracnoide: costituisce la membrana intermedia
  • Pia madre: forma la membrana più interna

Oltre che alla protezione meccanica, le meningi assolvono alla funzione di sostentamento e di protezione “biochimica” del sistema nervoso centrale (SNC) evitando l’ingresso incontrollato di determinate sostanze tossiche o farmaci, formando funzionalmente quella struttura che viene chiamata barriera meningea.

Lo spazio virtuale tra aracnoide e pia madre viene chiamato “subaracnoideo” ed in esso è contenuto il liquor (o liquido cefalo – rachidiano o liquido cerebro – spinale).

L’ematoma subdurale è invece una raccolta o versamento di sangue che si raccoglie tra la dura madre e l’aracnoide.

Cause

In Italia l’incidenza di ematoma subdurale si attesta intorno ai 2 – 3 casi annui ogni 100.000 individui, con prevalenza maggiore nei soggetti anziani. Circa 3 casi su 4 interessano pazienti con più di 50 anni.

Negli ultimi decenni l’incidenza risulta in crescita a seguito della crescente diffusione di patologie come l’ipertensione arteriosa o il diabete, fattori di rischio molto importanti per lo sviluppo di patologie cardiovascolari e di accidenti cerebrovascolari.

L’ematoma subdurale può formarsi a causa di un sanguinamento

  • venoso (più frequente, a causa di una maggior fragilità di questi vasi rispetto alla controparte arteriosa)
  • arterioso

La principale causa di ematoma subdurale è un trauma cranico di grado moderato – severo, che a sua volta può essere secondario a:

  • incidenti stradali
  • precipitazioni da una certa altezza
  • colluttazione
  • aggressione
  • infortuni e traumi durante la pratica di alcuni “sport di contatto”

Per quanto riguarda invece le cause non traumatiche si tratta generalmente di soggetti che presentano alterazioni del processo di coagulazione del sangue, comprovate da modifiche dei principali parametri ematici come

  • tempo di protrombina (PT),
  • tempo di tromboplastina parziale attivata (aPPT),
  • fibrinogeno.

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio che si associano ad un elevato rischio di ematoma subdurale nel corso del tempo emergono:

  • Ipertensione arteriosa (pressione alta): l’aumento della pressione arteriosa sanguigna non corretta da un’eventuale terapia può progressivamente  condurre ad un danno dei vasi cerebrali con aumento del rischio di patologie vascolari.
  • Assunzione di farmaci anticoagulanti, spesso in forma di sovradosaggio o a causa di errori quali la mancata interruzione a ridosso di procedure chirurgiche.
  • Diabete mellito di tipo II.
  • Sovrappeso od obesità.
  • Dislipidemia con ipercolesterolemia.
  • Patologia aterosclerotica diffusa.

Sintomi

Il quadro clinico di un ematoma subdurale prevede sintomi più o meno specifici, soprattutto di pertinenza neurologica, tra cui:

  • Mal di testa (cefalea) ad insorgenza acuta, ingravescente e persistente, non responsivo ai comuni antidolorifici, nel caso dell’ematoma subdurale acuto/subacuto
  • Nausea e vomito
  • Astenia e malessere generalizzato
  • Letargia, ovvero difficoltà nel mantenere lo stato di veglia e tendenza all’addormentamento
  • Stato confusionale con disorientamento spazio–temporale
  • Disturbi della memoria
  • Paresi o paralisi monolaterale, che interessa il lato opposto a quello in cui si sviluppo l’ematoma
  • Disturbi del linguaggio
  • Disturbi respiratori, soprattutto se vengono interessati i centri del respiro presenti a livello del tronco-encefalo (specie in caso di ipertensione endocranica)
  • Sincope, perdita di equilibrio, difficoltà nella deambulazione (atassia) in caso di interessamento del cervelletto.
  • Coma irreversibile ed exitus quando il danno cerebrale è troppo esteso, anche in questo caso come esito della più grave complicanza dell’ematoma subdurale, ovvero l’ipertensione endocranica.

Complicazioni

Un ematoma subdurale è tendenzialmente una condizione di emergenza, che richiede un’immediata valutazione ospedaliera; tra le complicazioni più temibili la conseguenza più grave è probabilmente lo sviluppo di ipertensione endocranica, a sua volta un’emergenza medica che richiede un intervento chirurgico – rianimatorio immediato e tempestivo.

L’ipertensione endocranica consiste nell’aumento della pressione all’interno della teca cranica oltre un certo valore limite; le strutture cerebrali vengono sempre più compresse da tale pressione, essendo impossibilitate a trovare spazio a causa del confine invalicabile posto dalle ossa del cranio, sino allo sviluppo di un’erniazione cerebrale, un evento quasi sempre letale.

L’ipertensione endocranica si manifesta a sua volta con sintomi come:

  • Cefalea gravissima
  • Vomito di tipo centrale, ovvero vomito a getto senza essere preceduto da nausea
  • Edema della papilla ottica a livello retinico
  • Paralisi facciale o brachio-crurale (ovvero degli arti superiori ed inferiori)

Altra possibile complicanza di un ematoma subdurale, meno grave dell’ipertensione endocranica, è la formazione di un igroma subdurale, una raccolta di liquido cerebro – spinale che si crea a seguito del riassorbimento dell’ematoma. L’igroma può accrescersi nel tempo sino a provocare una compressione sulle strutture cerebrali con conseguente rischio di ipertensione endocranica.

Prognosi

L’ematoma subdurale è una condizione clinica piuttosto grave, soprattutto in caso di ematoma acuto o subacuto di grandi dimensioni. Può esitare spesso in danni cerebrali permanenti con gravi deficit neurologici o addirittura nell’exitus, come nei casi di ipertensione endocranica non responsiva al trattamento.

La gravità della prognosi spesso dipende da altri fattori concausali, quali:

  • L’età del paziente
  • La sede e l’entità del sanguinamento
  • L’origine traumatica o meno
  • Condizioni cliniche generali di base con eventuali comorbilità
  • Rapidità della diagnosi e dell’eventuale trattamento chirurgico

A seconda dello sviluppo temporale e del decorso clinico gli ematomi subdurali possono essere classificati in:

  • Acuti: quando il trauma cranico è tale per cui i sintomi si manifestano dopo pochi minuti o poche ore dall’evento traumatico;
  • Subacuti: i sintomi tendono a svilupparsi nell’arco di diverse ore o pochi giorni rispetto all’evento traumatico;
  • Cronici: i sintomi possono manifestarsi a distanza di mesi o anni rispetto ad un plausibile evento traumatico di gravità lieve.

Gli ematomi subdurali acuti e quelli subacuti sono più frequentemente causati da un grave trauma cranico che si verifica ad esempio dopo incidenti stradali o una precipitazione. Lo sviluppo dei sintomi è repentino con aumentato rischio di sviluppo di edema cerebrale ed ipertensione endocranica. Il rischio di exitus è piuttosto alto se non si interviene tempestivamente con un intervento chirurgico.

Gli ematomi subdurali cronici rappresentano un’entità patologica molto particolare, per via del processo patogenetico e relativo quadro clinico che si sviluppano molto lentamente nel tempo. Sono più frequenti negli individui molto anziani, che spesso dimenticano o sottovalutano un episodio traumatico cranico lieve; l’ematoma subdurale che si forma ha quindi inizialmente dimensioni modeste, ma può andare incontro ad un continuo rifornimento tendendo alla cronicizzazione e all’aumento esponenziale delle dimensioni. In questi casi, alla luce del particolare processo eziopatogenetico, il rischio di edema cerebrale o di ipertensione endocranico si riduce notevolmente.

Diagnosi

Il percorso diagnostico viene intrapreso con un’iniziale attenta anamnesi, che consiste in una sorta di intervista medico-paziente il cui fine è quello di ricostruire l’intera storia clinica. Nel caso dell’ematoma subdurale, il medico può porre domande volte a conoscere:

  • patologie sottostanti, tra cui fattori di rischio specifici come il diabete o l’ipertensione arteriosa
  • storia di pregressi interventi chirurgici
  • utilizzo di farmaci, soprattutto appartenenti al gruppo degli anticoagulanti o antiaggreganti, che aumentano il rischio di sanguinamento
  • familiarità per patologie cerebro-vascolari o cardio-vascolari

Una volta completata l’anamnesi il medico prosegue con l’esame obiettivo completo, ponendo attenzione in particolare ai segni neurologici. Con l’esame clinico si possono obiettivare tutti i sintomi (riferiti soggettivamente dal paziente) e i segni (osservati oggettivamente dal medico) dell’ematoma subdurale.

A prosecuzione dell’iter diagnostico è necessario eseguire alcuni esami strumentali, quali:

  • Esami ematochimici con emocromo, necessari al controllo del valore dell’emoglobina e dei globuli rossi e constatare quindi la gravità del sanguinamento e dell’eventuale anemizzazione. Dirimente sarà anche il controllo delle piastrine e della funzionalità della coagulazione, nel constatare il rischio di sanguinamento.
  • ECG: per monitorare l’attività cardiaca
  • Emogasanalisi: per monitorare la pO2 , ovvero l’ossigenazione del sangue
  • TC cranio con mezzo di contrasto: viene eseguita in regime di urgenza e permette di diagnosticare con certezza la presenza di un ematomasubdurale. In caso di trauma da incidente stradale o da precipitazione risulti imprescindibile l’esecuzione di una TC total body, che permetta di indagare tutti i distretti corporei alla ricerca di eventuali altre lesioni traumatiche.
    • Il quadro radiologico alla TC di un ematoma subdurale può evidenziare un’area iperdensa che “prenderà contrasto” e che risulterà perciò più chiara rispetto al tessuto cerebrale circostante. Di solito gli ematomi subdurali assumo un aspetto a forma di “falce”.
    • In caso di ematoma subdurale cronico invece, l’area risulta ipodensa, ovvero più scura rispetto al tessuto cerebrale adiacente.
  • Risonanza magnetica: non è un esame che viene eseguito in regime di urgenza, ma può risultare molto utile nel valutare gli ematomi subdurali cronici e nel dirimere eventuali dubbi diagnostici riscontrati alla TC.
Ematoma subdurale

Getty/Callista Images

L’ematoma subdurale entra in diagnosi differenziale con tutte le patologie di pertinenza neurologica con cui può condividere diversi segni e sintomi, in primis le patologie cerebro – vascolari, come:

Per gli ematomi subdurali cronici risulta più complicato una diagnosi tempestiva per via del lungo lasso di tempo che può trascorrere dalla manifestazione dei sintomi e l’evento traumatico pregresso; per questa ragione nel paziente anziano che presenta sintomi come perdita di memoria, torpore o sintomi simili, è sempre opportuno escludere la presenza di un ematoma subdurale prima di porre diagnosi di una eventuale forma di demenza.

Cura

Dal punto di vista terapeutico è necessario un approccio multi-modale che preveda una stabilizzazione dei parametri vitali dopo un corretto inquadramento del quadro clinico e l’eventuale indicazione ad un trattamento chirurgico risolutivo.

Soprattutto in caso di ematoma subdurale di piccole dimensioni non sempre risulta necessario un intervento chirurgico, poiché in questi casi l’ematoma tende al riassorbimento spontaneo nel giro di alcuni giorni o poche settimane. Il paziente andrà comunque sempre monitorato e saranno necessari controlli seriati strumentali per valutare l’evoluzione dell’ematoma.

Dal punto di vista farmacologico possono essere d’ausilio:

  • Antipertensivi, per ridurre un’elevata pressione arteriosa
  • Analgesici per tenere sotto controllo il dolore
  • Mannitolo: un diuretico osmotico molto efficace, usato per ridurre la pressione ed il rischio di ernie cerebrali, in caso di ipertensione endocranica
  • Trasfusione di sangue ed emoderivati: in caso di anemizzazione acuta, la trasfusione è fondamentale nell’evitare il collasso cardiovascolare e l’insufficienza multi-organo

Il trattamento chirurgico è riservato ai casi più complessi con ematoma di grandi dimensioni associato a sintomi neurologici importanti. In tali casi l’intervento, eseguito dallo specialista in Neurochirurgia, è teso al drenaggio della raccolta di sangue intracranica e può essere praticato mediante due differenti approcci:

  • Foratura del cranio: si rimuove temporaneamente un tassello della scatola cranica in maniera tale da drenare completamente l’ematoma;
  • Craniotomia: viene praticato un piccolo foro nel cranio attraverso cui drenare l’ematoma.

 

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

Fonti e bibliografia

  • Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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