Introduzione

L’embolia polmonare (EP) è l’ostruzione acuta (completa o parziale) di uno o più rami dell’arteria polmonare da parte di materiale estraneo e proveniente da altri distretti vascolari. Questo materiale estraneo viene chiamato embolo ed è quasi sempre formato da frammenti di trombi che si staccano dalla sede in cui si sono formati, nella maggior parte dei casi vene profonde degli arti inferiori (gambe). Il trombo è un coagulo di sangue che aderisce alle pareti dei vasi, sia arteriosi che venosi, o alla parete cardiaca. Essendo l’embolo formato quasi sempre da frammenti di trombi, si parla spesso di trombo-embolia polmonare.

Normalmente il sangue povero di ossigeno torna al cuore destro tramite il sistema venoso, che a sua volta pompa il sangue nel circolo polmonare mediante il sistema delle arterie polmonari, in modo tale che si possa arricchire di ossigeno. Quando un embolo ostruisce un’arteria polmonare avremo una riduzione della capacità di ossigenazione del sangue, con conseguenze drastiche nel giro di poco tempo per tutto i nostri organi, che hanno invece bisogno di un costante apporto di ossigeno per sopravvivere.

Da un punto di vista clinico si presenta principalmente con sintomi legati al sistema respiratorio:

  • difficoltà a respirare (dispnea),
  • dolore toracico che si accentua durante la respirazione,
  • tosse.

L’embolia è una patologia molto frequente, soprattutto nei ricoverati ospedalieri. All’autopsia possono essere trovati segni di embolia recente o passata nel 25-30% dei casi.

La diagnosi clinica in vita è meno frequente, in quanto molte volte l’embolia polmonare ha un decorso senza sintomi o quasi. L’ostruzione di piccole arterie polmonari non provoca infatti danni così importanti da determinare l’insorgenza di una sintomatologia.

L’embolia è una patologia molto grave che può portare a morte nel 10% dei casi. La prognosi è strettamente legata alla grandezza dell’embolo: più l’embolo è grande e maggiore sarà la possibilità che insorga la temuta complicanza dello shock ostruttivo.

In genere, se il paziente non muore entro le prime ore per embolia massiva, si considera superato il pericolo di vita. Possono però persistere dei danni irreversibili dati dallo scarso apporto di ossigeno agli organi.

In Italia si stimano circa 65.000 casi all’anno di embolia polmonare.

Cause

Gli emboli polmonari originano in più del 90% dei casi da trombi che si sono formati nelle vene profonde degli arti inferiori.

Emboli di altra natura sono rappresentati da:

  • tessuto adiposo del midollo osseo. Questo può avvenire in seguito a fratture ossee, soprattutto di ossa lunga,
  • frammenti di neoplasie (tumori),
  • liquido amniotico (l’embolo amniotico può formarsi raramente in caso di taglio cesareo o parto difficile),
  • aria, ad esempio per ferite del collo o risalita troppo rapida di sommozzatori (malattia da decompressione),
  • alcuni microrganismi patogeni come parassiti (ad esempio tenia o filaria) o batteri (ad esempio  batteri piogeni).

Fattori di rischio

La causa più comune dell’embolia polmonare è la formazione di trombi a livello delle vene profonde degli arti inferiori, che si staccano e raggiungono il circolo polmonare. Per questo motivo i principali fattori predisponenti l’insorgere dell’embolia polmonare sono i quelli in grado di favorire il formarsi di trombi nelle vene profonde degli arti inferiori.

In linea generale tre grandi meccanismi possono innescare l’insorgenza di trombosi profonda degli arti inferiori:

  1. stasi (a causa del rallentamento della circolazione ematica):
    • paralisi,
    • ingessatura,
    • interventi chirurgici,
    • lunghi viaggi in aereo,
    • allettamento in ospedale prolungato,
    • scompenso cardiaco,
    • gravidanza,
    • insufficienza valvolare venosa,
    • fibrillazione atriale;
  2. lesioni vascolari (in particolare dell’endotelio):
  3. stato di ipercoagulabilità ematica (condizioni che aumentano la capacità di coagulazione del sangue e quindi la formazione di trombi):
    • uso di estrogeni (terapia ormonale sostitutiva in menopausa),
    • pillola anticoncezionale,
    • tumori (soprattutto di ovaio, pancreas e stomaco)
    • alcune malattie ereditarie, come il deficit di proteine C, di proteina S o di antitrombina III.

L’insieme di queste tre potenziali cause viene ricordata con il nome di Triade di Virchow.

Sintomi

Un singolo embolo di piccole dimensioni, che occlude una piccola arteria polmonare, il più delle volte è asintomatico e viene eliminato grazie al sistema fibrinolitico. In questo caso si parla di embolia polmonare non massiva.

Affinchè si manifestino dei segni e sintomi è necessario che si formi un embolo di grandi dimensioni, tali da occludere l’arteria polmonare o le sue diramazioni principali, oppure che si formino una moltitudine di emboli più piccoli che occludano contemporaneamente numerosi vasi minori.

In questo caso si parla di embolia polmonare massiva che presenta i seguenti sintomi:

  • difficoltà a respirare (dispnea),
  • pressione bassa (ipotensione),
  • battito accelerato (tachicardia),
  • aumento del numero degli atti respiratori (tachipnea),
  • dolore trafittivo toracico, che si accentua con gli atti del respiro,
  • tosse, talvolta con emissione di sangue (emottisi),
  • perdita di coscienza (sincope),
  • respiro superficiale,
  • agitazione,
  • sudorazione profusa,
  • cianosi.

In alcuni casi l’embolia si presenta solamente con la clinica della causa che l’ha scatenata, che nella maggior parte dei casi è la trombosi degli arti inferiori. In questi casi il paziente accusa solo

  • gonfiore delle gambe,
  • dolore agli arti inferiori,
  • una gamba più calda dell’altra.

Complicazioni

La più pericolosa complicanza dell’embolia polmonare è lo shock ostruttivo, una condizione che può portare in pochissimo tempo a morte. Con shock ostruttivo si intende un’ostruzione del deflusso di sangue dal ventricolo destro, nella circolazione polmonare, o dal ventricolo sinistro, nel circolo sistemico, sino al potenziale arresto cardiaco. Nel caso dell’embolia polmonare è impedito il deflusso di sangue dal ventricolo destro per la presenza di una importante ostruzione del circolo polmonare da parte dell’embolo.

Lo shock ostruttivo si verifica quando l’embolo comporta una riduzione maggiore del 50% del flusso ematico ai polmoni.

Va ricordato che dal circolo polmonare il sangue viene riportato alla parte sinistra del cuore (atrio e ventricolo sinistro) che poi lo immette nel circolo sistemico per l’irrorazione di tutti gli organi del nostro corpo. Se vi è una ostruzione massiva del circolo polmonare, il sangue non tornerà alla parte sinistra del cuore, che a sua volta non potrà immetterlo nel circolo sistemico determinando una sofferenza di tutti gli organi del nostro corpo fino alla morte in pochi minuti.

Diagnosi

La diagnosi di embolia polmonare si avvale di molti strumenti; dev’essere effettuata in maniera tempestiva, per evitare l’insorgere di danni irreversibili. Oltre all’analisi dei fattori di rischio e alla clinica, la diagnosi può fare ricorso a:

  • emogasanalisi, che dimostra spesso la presenza di
    • ipossia arteriosa (riduzione dell’ossigeno nel sangue arterioso),
    • ipocapnia arteriosa (riduzione dell’anidride carbonica nel sangue arterioso),
    • alcalosi respiratoria;
  • esami di laboratorio: la presenza di un embolo derivante da un trombo comporta sempre l’aumento del D-dimero nel sangue. Il dosaggio del D-dimero aumenta però anche in moltissime altre condizioni come infarti, polmoniti, sepsi, tumori e nel postoperatorio, quindi la sua valutazione assume un cosiddetto ruolo di “fattore predittivo negativo”, ovvero se è negativo la diagnosi non può essere embolia polmonare;
  • elettrocardiogramma: può essere del tutto normale o, in caso di embolia grave, mostrare i segni di dilatazione e sovraccarico del ventricolo destro;
  • radiografia toracica (RX): può essere normale o presentare alcuni segni sospetti di embolia polmonare;
  • tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto: permette di acquisire più informazioni rispetto alla sola radiografia del torace;
  • risonanza magnetica (RM) con l’utilizzo di gadolinio, uno degli esami più utili nella diagnosi di embolia polmonare;
  • ecocardiografia: consente di stimare la dilatazione del ventricolo destro e l’ipertensione polmonare, due condizioni che si verificano in caso di embolia polmonare.

Gli esami appena descritti sono tutti non invasivi, quindi il loro utilizzo non comporta rischi per il paziente. Nella maggior parte dei casi, questi esami consentono di fare diagnosi con sufficiente sicurezza per iniziare la terapia.

Nei casi più gravi, che richiedono interventi terapeutici spinti e rischiosi, è però necessario raggiungere la certezza diagnostica e questa può essere fatto solo utilizzando degli esami invasivi, che potrebbero comportare complicanze per il paziente. Tra gli esami invasivi per fare diagnosi di embolia polmonare vengono utilizzati

  • la scintigrafia polmonare con radioisotopi,
  • l’angiografia polmonare con mezzo di contrasto.

Cura

Gli obiettivi da raggiungere con la terapia sono essenzialmente tre:

  1. Prevenzione delle recidive emboliche, utilizzando dapprima una terapia anticoagulante con eparina e poi una terapia con anticoagulanti orali. Va impostata non appena insorge il sospetto di embolia polmonare e proseguita fino a quando non vi è la possibilità che possano comparire recidive.
  2. Eliminazione dell’embolo, attraverso farmaci fibrinolitici (streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno o t-PA); in alcuni casi è necessario effettuare una rimozione chirurgica dell’embolo dal vaso polmonare.
  3. Correzione delle alterazioni circolatorie e respiratorie, attraverso una la risoluzione dell’ipossia (carenza di ossigeno nel sangue) con la somministrazione di ossigeno e il sostegno del circolo in caso si verifichi shock ostruttivo.

Prevenzione

La prevenzione dell’embolia polmonare si basa principalmente su una prevenzione della trombosi venosa, essendo questa la principale causa di formazione dell’embolo. Di volta in volta verrà valutato se instaurarla nei pazienti con i fattori di rischio prima elencati, soprattutto nei pazienti che hanno da poco subito un intervento chirurgico (in ortopedia, urologia, ginecologia, neurochirurgia e chirurgia generale).

La profilassi si avvale della somministrazione di anticoagulanti (eparina sottocute a basse dosi) e del ricorso a mezzi meccanici per ridurre la stasi venosa agli arti inferiori (calze elastiche). Molto utile nei soggetti ricoverati in ospedale, soprattutto per quelli che hanno subito un intervento chirurgico, sarà ricominciare a muoversi il prima possibile per evitare il fattore di rischio della stasi venosa.

 

A cura del Dr. Alberto Carturan

FONTI

  • Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
  • Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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