Emocromatosi: cause, sintomi, pericoli e cura

• Introduzione
• Cause
• Sintomi
• Prognosi
• Diagnosi
• Cura

Introduzione

L’emocromatosi è una malattia rara facente parte delle patologie da sovraccarico di ferro.

Può avere carattere ereditario, la forma predominante, che, in una minoranza di casi, forma acquisita e secondaria a molteplici possibili cause; il punto in comune tra le due forme, caratteristica peculiare della patologia, è un lento ma progressivo accumulo di ferro nell’organismo, che si deposita nel parenchima di organi e tessuti danneggiandoli irrimediabilmente. I principali organi coinvolti sono fegato, cuore e pancreas, conseguentemente la triade sintomatologica caratteristica riguarderà prevalentemente proprio questi distretti:

• epatomegalia (ingrossamento del fegato) con ittero (pelle e occhi di colore giallastro),
• diabete mellito,
• iperpigmentazione cutanea (scurimento della pelle),

tanto che per queste caratteristiche la patologia è stata chiamata per molto tempo “diabete bronzino”.

La diagnosi non è semplice, in quanto i sintomi sono lievi e sfumati fino a quando non si raggiungono depositi di ferro tali da causare danno d’organo e quindi una sintomatologia manifesta. È al contempo però fondamentale riuscire ad formulare una diagnosi precoce, che garantisce prognosi molto buona.

Il trattamento si basa sulla flebotomia terapeutica (salasso), ovvero un consistente prelievo di sangue, che deve essere periodicamente praticata per tutta la vita del paziente.

Cause

L’emocromatosi è una patologia che esiste sia in forma ereditaria che acquisita.

• Forma ereditaria: Se ne distinguono quattro tipi a seconda del gene mutato responsabile della patologia
  • Emocromatosi di tipo 1: sono presenti mutazioni nel gene regolatore dell’omeostasi umana del ferro (HFE). È definita emocromatosi ereditaria classica ed il meccanismo di trasmissione è autosomico recessivo. Questa forma è comune nelle persone nordeuropee mentre è rara in soggetti asiatici e di colore.
  • Emocromatosi di tipo 2: anche nota come forma giovanile, è una patologia autosomica recessiva rara provocata da mutazioni nei geni HJV e HAMP caratterizzata da una rapida insorgenza e grande severità. Se non trattata risulta fatale entro i 30 anni.
  • Emocromatosi di tipo 3: rara forma autosomica recessiva in cui sono presenti mutazioni nel gene del recettore 2 della transferrina (TFR2)
  • Emocromatosi di tipo 4: è caratterizzata da mutazioni autosomiche dominanti nel gene SLC40A1 e presenta una maggior frequenza nelle popolazioni sud europee
• Forma acquisita: Risulta essere secondaria ad altre condizioni che portano ad accumulo di ferro:
  • Talassemia
  • Epatopatia alcolica
  • Anemie sideroblastiche
  • Eccessiva assunzione di ferro

La caratteristica comune e peculiare consiste in un lento e graduale accumulo di ferro nell’organismo; se l’organismo umano contiene fisiologicamente circa 2.5 g di ferro, in una persona con emocromatosi si può arrivare a 35-40 g.

L’incidenza è nettamente maggiore nel sesso maschile, perché le donne in età fertile perdono mensilmente una parte di ferro grazie al ciclo mestruale (ed in corso di gravidanza esiste un amento delle necessità), meccanismo che consente di compensare l’accumulo (con l’avvento della menopausa le manifestazioni cliniche compaiono anche nel sesso femminile in quanto questi meccanismi compensatori vengono a mancare).

Essendoci un surplus di ferro rispetto alle esigenze dell’organismo si assisterà inizialmente ad un aumento della sideremia (ferro plasmatico) con saturazione della transferrina ed aumento della ferritina. A seguire il ferro si accumula nel parenchima di tutti gli organi, in particolar modo:

• Fegato: l’accumulo di ferro porta alla distruzione degli epatociti con sostituzione con tessuto fibroso, cicatriziale che porta allo sviluppo di cirrosi epatica, che porta progressivamente ad una riduzione della funzione del fegato e ad un significativo aumento di rischio di insorgenza di carcinoma epatico.
• Cute: la deposizione di ferro le fa assumere un colore grigiastro.
• Pancreas: il ferro accumulato porta alla distruzione delle cellule beta delle isole di Langherans con sviluppo di diabete mellito insulino dipendente.

Sintomi

I sintomi dell’emocromatosi sono tutti causati dall’accumulo di ferro nell’organismo, pertanto sono indipendentementi dall’eziologia della patologia. Nelle fasi iniziali le manifestazioni sintomatiche sono lievi e aspecifiche (ad esempio stanchezza e affaticamento) in quanto l’accumulo di ferro, e quindi il danno che ne deriva, è lento e graduale. Le manifestazioni cliniche compaiono in genere tra i 40 ed i 60 anni, eccetto che per la forma giovanile in cui i sintomi sviluppano molto più precocemente con un’evoluzione molto rapida.

I sintomi riguardano gli organi con maggior deposito di ferro, la classica triade comprende:

• Fegato: epatomegalia con cirrosi. Il 30% di questi pazienti si complica con carcinoma epatocellulare. La patologia epatica rappresenta la prima causa di morte.
• Intolleranza al glucosio e diabete mellito: sono manifestazioni precoci della malattia e sono legate ai danni pancreatici.
• Iperpigmentazione cutanea e porfiria cutanea tarda.

Tra gli altri sintomi si annoverano:

• Cuore: aritmie e cardiomiopatia con insufficienza cardiaca. Rappresenta la seconda causa di morte per emocromatosi, dopo quella da danno epatico
• Gonadi maschili: ipogonadismo e disfunzione erettile
• Amenorrea femminile
• Dolore addominale
• Depressione
• Angiomi stellati (piccole macchie color rosso rubino sulla pelle)
• Astenia
• Artropatia (dolore e infiammazione delle articolazioni)
• Ittero (colore giallastro della pelle e delle sclere, la parte bianca degli occhi)
• Dispnea (affanno e fame d’aria)

Prognosi

L’emocromatosi, se

• diagnosticata precocemente, prima della comparsa di danni d’organo,
• trattata adeguatamente,

ha una prognosi assolutamente positiva, diversamente da quando la scoperta è più tardiva, a causa del potenziale sviluppo di danni d’organo irreparabili; la terapia riesce infatti a ridurre la quantità di ferro nell’organismo, ma non a curare le complicanze epatiche e cardiache già insorte, che rappresentano rispettivamente la prima e la seconda causa di morte in questi pazienti.

Diagnosi

Essendo una patologia spesso ereditaria, l’anamnesi familiare di emocromatosi può indirizzare il medico sulla giusta via ed indurlo a richiedere esami per confermare il sospetto diagnostico.

La patologia si riesce a scoprire precocemente grazie a comuni esami del sangue di routine, che rivelano alterazioni dei parametri del ferro:

• Sideremia a digiuno superiore a 300 mg/dL
• Ferritina sierica, superiore a 200 ng/mL nelle donne e superiore a 250 ng/mL negli uomini
• Saturazione della transferrina (capacità ferro legante): superiore al 50% (livelli inferiori al 45% escludono una condizione di sovraccarico di ferro con il 97% di affidabilità, l’esame ha cioè elevato potere predittivo negativo)

Approfondendo tramite risonanza magnetica è possibile evidenziare a livello epatico depositi di ferro notevolmente aumentati. In rari casi occorre effettuare biopsia epatica per valutare l’entità del sovraccarico di ferro e lo stato di salute del fegato (presenza di fibrosi e cirrosi) .

Una volta appurata la presenza di emocromatosi occorre effettuare analisi genetiche per identificare le mutazioni responsabili della patologia, qualora venisse confermata la forma ereditaria verrebbero consigliate indagini di screening genetico a tutti i parenti di primo grado dal paziente.

Cura

Non esiste una cura definitiva per guarire l’emocromatosi, il trattamento prevede invece la semplice riduzione delle quantità di ferro presenti nell’organismo mediante salassoterapia (flebotomia terapeutica): si prelevano 4-500 ml di sangue, che corrispondono a circa 250 mg di ferro, una volta ogni settimana fino a che i valori del ferro negli esami ematici non rientrino nell’intervallo di normalità. In seguito, come terapia di mantenimento, si eseguiranno a distanza di 2-3 mesi per tutta la vita del paziente. Nei pazienti che arrivano ai 70 anni di età vanno valutati ad personam vantaggi e svantaggi del proseguimento della terapia.

È possibile valutare farmaci chelanti del ferro, in grado di sequestrare il metallo dal sangue ed eliminarlo attraverso le urine, in pazienti che non tollerino i salassi, come i pazienti anemici (ad esempio deferasirox in compresse solubili una volta al giorno).

I pazienti cirrotici richiedono il monitoraggio periodico ogni 6 mesi mediante ecografia epatica, per l’elevato rischio di sviluppo di carcinoma epatocellulare.

Da un punto di vista dietetico si consiglia di:

1. Adottare una dieta equilibrata, con moderata assunzione di alimenti contenenti ferro (carne rossa, fegato, …) e ricca di verdure ed alimenti integrali che riducono l’assorbimento intestinale del ferro.
2. Abolizione di bevande alcoliche: l’alcol aumenta l’assorbimento del ferro, ma soprattutto contribuisce significativamente al danno epatico con progressione della cirrosi.
3. Evitare l’uso di integratori contenenti ferro e/o vitamina C (che aumenta l’assorbimento del metallo).

 

A cura del Dr Mirko Fortuna, medico chirurgo

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