Introduzione
Le emorroidi sono vasi venosi localizzati a livello dell’ampolla rettale, nei pressi dell’ano; benché spesso nel parlato comune vengano usati espressioni come “soffro di emorroidi”, è importante notare come si tratti di un uso improprio, perché l’organismo umano prevede normalmente la presenza di queste vene, utili a garantire una discriminazione del contenuto rettale, nonché al mantenimento della continenza e all’evacuazione.
Il processo infiammatorio che le caratterizza dovrebbe più correttamente essere indicato come “patologia emorroidaria”, una condizione peraltro piuttosto comune a causa della loro anatomia ed in particolare una parete estremamente sottile e per questo facilmente soggetta ad una dilazione ed eventuale rottura, con la comparsa dei tipici sintomi:
- sanguinamento rettale,
- prurito anale,
- bruciore anale,
- sensazione di ano umido,
- dolore.
La patologia emorroidaria è molto importante da un punto di vista clinico perché
- diffusa: quasi una persona su quattro ne viene interessata almeno una volta nella vita;
- fonte di disagio: può essere la causa di sintomi sgradevoli, talvolta molto intensi, anche in grado di compromettere lo svolgimento delle comuni azioni quotidiane (nei casi gravi, il solo rimanere seduti può risultare difficile);
- curabile: è una condizione clinica trattabile, negli stadi iniziali con modifiche dello stile di vita e rimedi da automedicazione, invece negli stadi avanzati può essere necessario un intervento chirurgico.
Il sanguinamento rettale è il sintomo più comune, ma che non per questo dev’essere sottovalutato; sebbene la patologia emorroidaria sia tra le cause più frequenti di sanguinamento, è possibile che questo in realtà possa essere legato a patologie ben più gravi (per esempio un tumore del colon-retto, o una malattia infiammatoria intestinale).
Anatomia
Il retto rappresenta l’ultima porzione del tratto intestinale; nelle sue pareti ci sono numerose arterie che si diramano a formare una fitta rete di capillari e vene, con un flusso ematico considerevole. Le vene anastomizzate (comunicanti) tra loro costituiscono una fitta rete di vasi, formando due plessi emorroidari:
- Interno: localizzato più in alto nella parete rettale, al di sopra di una linea definita pectinea, che in condizioni fisiologiche non è visibile dall’esterno. Queste hanno una parete molto sottile e l’innervazione del retto in questa sede non è molto fitta.
- Esterno: localizzato inferiormente alla linea pectinea, nella parte più alta del canale anale, fisiologicamente distinguibile con una esplorazione rettale. Anche queste vene hanno una parete molto sottile, ma a differenza del plesso interno, l’innervazione in questa sede è particolarmente elevata, pertanto la sensibilità di questa area è notevole.
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Causa
Considerata la parete sottile e l’elevato flusso ematico che caratterizza le vene emorroidi, è è ovviamente piuttosto comune che queste possano dilatarsi a formare delle varici (gavoccioli emorroidari) e che la parete del retto diventi conseguentemente congesta e tumefatta.
Fino a che non sopraggiungono complicanze queste iniziali alterazioni non sono connesse ad alcuna sintomatologia, ma rendono la mucosa molto fragile, tanto che, stimoli banali, come il semplice passaggio delle feci nel retto o l’ingestione di alimenti irritanti (come peperoncino, cioccolato, …) possono
- ledere la mucosa,
- rompere le vene dilatate
- e favorire il sanguinamento.
Questa lesione attiva un processo infiammatorio che rende la mucosa ancora più congesta ed edematosa. Quando si infiammano, la patologia emorroidaria tende a diventare molto sintomatica, soprattutto quella a carico delle emorroidi esterne.
- Le emorroidi esterne, così modificate, saranno visibili all’esterno del canale anale, come strutture tumefatte (come una pallina) di colore rosso scuro, in genere molto dolenti, a causa della notevole innervazione del canale anale.
- Le emorroidi interne, non visibili dall’esterno, tendono a prolassare (dislocando verso il basso) e possono anche oltrepassare la linea pectinea, generalmente senza causare dolore. Il grado del prolasso può essere variabile; secondo la più comune classificazione, è possibile distinguere emorroidi di:
- I grado: le emorroidi sono dilatate, ma permangono nel retto, senza prolassare e senza dare sintomi.
- II grado: le emorroidi dilatate prolassano nel canale anale solo con gli sforzi, o con la defecazione, per poi risalire spontaneamente nel retto.
- III grado: le emorroidi prolassano dopo la defecazione o dopo sforzi di minima entità, ma non ritornano spontaneamente in sede, richiedendo il riposizionamento manuale.
- IV grado: le emorroidi sono perennemente prolassate e non possono essere ricollocate nella loro sede, neanche con la riduzione manuale (irriducibili).
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Fattori di rischio
La patologia emorroidaria è multifattoriale, non esiste quindi un’unica causa alla base della sua insorgenza. Sono tuttavia stati individuati numerosi fattori di rischio, che spesso concorrono nel determinismo dell’insorgenza:
- Fattori genetici: non è un fattore di rischio certo. Sebbene la patologia sia frequente nei membri della stessa famiglia, è difficile stabilire se questo sia dovuto a fattori genetici o alla condivisione degli stessi stili di vita.
- Fattori alimentari: sebbene spesso si ritenga che i cibi piccanti possano essere la causa della patologia, in realtà questi sono semplicemente responsabili dell’irritazione della mucosa rettale, che può favorire il sanguinamento di emorroidi già dilatate e congeste. L’alimentazione inadeguata può invece essere responsabile della stipsi, che è un fattore di rischio stabilito.
- Obesità: il peso eccessivo può essere responsabile di un aumento considerevole della pressione sugli organi pelvici (come il retto), ostacolando il deflusso venoso nei plessi emorroidari.
- Gravidanza: soprattutto negli ultimi mesi l’utero gravidico può, al pari dell’obesità, rendere difficoltoso il deflusso venoso e quindi favorire la dilatazione dei plessi.
- Stitichezza: è uno dei fattori di rischio maggiori, lo sforzo eccessivo durante la defecazione è infatti in grado di agire sui plessi emorroidari dilatandoli. Anche trattenere abitualmente lo stimolo defecatorio, oppure trattenere l’aria durante la defecazione, possono influire negativamente.
- Sforzi eccessivi: l’esecuzione di sforzi fisici intensi e prolungati può favorire l’insorgenza della patologia emorroidaria, al pari dello sforzo defecatorio.
- Vita sedentaria.
- Rimanere troppo tempo in piedi, o seduti.
Sintomi
I sintomi dell’infiammazione dell’emorroidi variano a seconda del tipo di plesso coinvolto.
Emorroidi esterne
La patologia emorroidaria esterna è molto più diffusa dell’interna e in genere più sintomatica.
- Il sanguinamento rettale è il sintomo caratteristico della patologia; in genere è provocato dalla defecazione, presentandosi come un’intensa proctorragia (emissione di sangue rosso vivo), oppure in caso di sanguinamenti minori come ematochezia (emissione di feci verniciate di rosso). Talvolta il sanguinamento può non essere correlata alla defecazione e manifestarsi in seguito a sforzi fisici, oppure insorgere spontaneamente.
- Dolore: le emorroidi esterne sono dolenti, poiché la parete anale è riccamente innervata, tuttavia il dolore in genere è lieve. Un dolore molto marcato può essere il segno di una complicanza sopraggiunta (la trombosi).
- Sensazione di peso o corpo estraneo a livello anale: essendo esterne, queste possono essere visibili come lembi cutanei penduli, che possono ostacolare la corretta igiene del canale anale dopo la defecazione e favorire l’insorgenza di infezioni.
Emorroidi interne
La patologia emorroidaria interna solitamente si manifesta quando vi è un prolasso marcato, invece le emorroidi di lieve entità, che rimangono all’interno del retto, possono non dare alcuna sintomatologia ed essere diagnosticate in maniera occasionale.
Le emorroidi prolassate possono invece manifestarsi con:
- Sanguinamento rettale: ha le stesse caratteristiche della patologia emorroidaria esterna (sangue rosso vivo, emesso principalmente con la defecazione o spontaneamente).
- Sensazione di peso o di corpo estraneo a livello dell’ano: questa sensazione di solito si manifesta dopo la defecazione o dopo l’esecuzione di sforzi fisici, invece nelle forme più avanzate (emorroidi irriducibili), può essere presente senza stimoli scatenanti.
- Prurito, bruciore, sensazione di ano umido: queste sensazioni sono legate al prolasso. Le emorroidi sono rivestite superficialmente dalla parete del retto (mucosa), che è umida; questa venendosi a trovare esternamente, dove invece la parete è più simile alla pelle, favorisce l’insorgenza di questi sintomi.
- Il prurito può essere molto intenso e talvolta possono esservi lesioni da grattamento in sede anale (graffi) che, insieme all’umidità anale, secondaria al prolasso, possono promuovere l’insorgenza di infezioni.
Si noti che il dolore non è un sintomo tipico della patologia emorroidaria interna.
Complicanze
Un’occasionale infiammazione delle emorroidi non è in genere causa di complicanze e tende a risolversi spontaneamente.
Tra le possibili complicazioni dei casi più severi si annoverano invece
- Sanguinamento: anche se è un sintomo comune, è espressione di emorroidi complicate.
- Sovrainfezioni.
- Trombosi emorroidaria, più frequente nelle emorroidi esterne. Il deflusso venoso è compromesso, pertanto si verifica un ristagno venoso nei vasi dilatati; inoltre lo spasmo della muscolatura degli sfinteri anali, spesso secondaria al dolore, può favorire il ristagno. Questo permette che il sangue coaguli, occludendo i vasi. La sintomatologia è caratterizzata da un dolore acuto, molto intenso, presente sia nelle emorroidi esterne, che interne. Inoltre le emorroidi si presentano fortemente indurite, protrudenti e di colorito violaceo. Non è una condizione pericolosa, ma richiede un intervento immediato per ridurre la sintomatologia.
Diagnosi
Se in molti casi la patologia può essere efficacemente trattata con l’aiuto di farmacista e/o medico, nei casi più severi (per gravità e/o recidività) è consigliabile rivolgersi allo specialista (proctologo).
La diagnosi è molto semplice, soprattutto nel caso della patologia emorroidaria esterna. In questo caso è sufficiente la raccolta dei sintomi e l’ispezione della regione anale per porre diagnosi.
Nel caso della patologia emorroidaria interna, l’iter diagnostico prevede:
- Anamnesi: importante per raccogliere informazioni circa i sintomi, i fattori di rischio e verificare la presenza di familiarità.
- Esame obiettivo:
- l’ispezione esterna della regione anale spesso è normale, oppure possono esserci segni aspecifici, come le lesioni da grattamento;
- nelle emorroidi prolassate l’esplorazione digito-rettale è una tappa fondamentale dell’esame obiettivo, poiché consente di percepire la presenza dei gavoccioli emorroidari tumefatti e congesti; inoltre spesso è possibile percepire un aumento del tono della muscolatura rettale.
- Anoscopia: quando si hanno dei dubbi, è possibile inserire per via anale un piccolo strumento cilindrico trasparente che consente, con l’ausilio di una luce, di osservare le pareti rettali e quindi di individuare la mucosa congesta.
Qualora queste indagini dovessero essere negative, si renderà necessario eseguire indagini più approfondite (come una colonscopia), poiché il sanguinamento rettale potrebbe essere secondario ad altra patologia intestinale.
Cura e rimedi
I rimedi per la patologia emorroidaria sono numerosi e differenti a seconda della gravità della patologia.
Modifiche dello stile di vita
Negli stadi iniziali le modifiche dello stile di vita da sole possono essere sufficienti a garantire benefici ed evitare la progressione della patologia; negli stadi più avanzati devono essere associate ad altri trattamenti.
Tra i più importanti ricordiamo:
- correggere l’alimentazione eliminando cibi che possono essere irritanti e aumentando l’introito giornaliero di fibre,
- aumentare il consumo giornaliero di acqua,
- correggere la stitichezza, perché è fondamentale per evitare lo sforzo defecatorio che favorisce la progressione della patologia,
- andare in bagno non appena si percepisce lo stimolo (evitare cioè di procrastinare l’evacuazione),
- evitare di stare seduti per molto tempo sul water,
- durante la defecazione utilizzare la posizione alla turca, sollevando i piedi dal suolo di 10-15 cm, poggiandoli su un ripiano,
- evitare di rimanere in piedi o seduti per troppe ore,
- evitare sforzi fisici eccessivi,
- svolgere regolare attività fisica, moderata e prevalentemente aerobica (utili per esempio la marcia e la corsa, mentre potrebbe essere opportuno evitare il ciclismo),
- perdere peso se necessario,
- utilizzare cuscini appropriati per le emorroidi, forati al centro,
- mantenere la regione anale pulita e asciutta, attraverso frequenti bagni in acqua tiepida, utilizzando sapone con PH acido, asciugando accuratamente la zona, preferendo un asciugamano di cotone e successivamente può essere utile asciugare la zona con il phon,
- preferire biancheria intima di cotone bianco,
- evitare di grattarsi, per non rischiare una sovra-infezione.
Preparazioni topiche (creme, unguenti, supposte, …)
Le pomate ad uso topico rappresentano probabilmente il rimedio da automedicazione più usato per il trattamento delle emorroidi esterne.
Ci sono numerose preparazioni, a base di:
- anestetici (lidocina, dibucaina, tetracaina);
- cortisone (flucinolone, idrocortisone, fluocortolone): il cortisone deve essere evitato nel caso delle emorroidi con sanguinamento ingente e attivo;
- calcioantagonisti o nitroderivati, prescritti dal medico nel caso in cui il tono dello sfintere anale dovesse essere molto elevato.
Tra le più comuni si ricordano Proctolyn®, Proctosedyl®, Ultraproct®, Proctofoam®, Lidofast®, Antrolin®, Emorril®.
È importante che queste preparazioni non vengano utilizzate per periodi di tempo eccessivamente prolungati (in genere 7 giorni), poiché:
- gli anestetici locali potrebbero desensibilizzare il canale anale,
- gli steroidi potrebbero ritardare la riparazione delle vene ed indebolirle ulteriormente, andranno utilizzati invece solo per ridurre l’edema associato.
I calcioantagonisti e nitroderivati possono avere effetti sistemici (tachicardia, cefalea, rossore cutaneo, nausea e vomito), pertanto sono da utilizzare con estrema cautela, sotto prescrizione medica.
In commercio troviamo numerose preparazioni ottenute da estratti di piante, o di origine naturale, senza obbligo di ricetta, che permettono di ridurre il dolore, l’infiammazione e di rinforzare la parete delle vene. Tra le più comuni ci sono quelle a base di ippocastano, aloe vera, amamelide, centella, olio di jojoba, elicriso, olio essenziale di menta, vitis vinifera, esperidina, vitamina E, estratto di cellule di Saccharomyces cerevisiae. Ricordiamo per esempio Preparazione H® e Ruscoroid®.
Le preparazioni topiche esistono sotto forma di unguenti, pomate, schiume, o supposte e devono essere applicate dopo una corretta igiene anale e dopo aver asciugato accuratamente la parte.
Preparazioni orali
Spesso la modifica dell’alimentazione (privilegiando il consumo di cereali integrali, frutta e verdura) può essere sufficiente a risolvere un eventuale problema di stitichezza, quando così non fosse il medico può valutare la prescrizione di lassativi, come ad esempio gli agenti di massa (a base di fibre e cellulosa), oppure gli emollienti che rendono più soffici e scivolose le feci (come l’olio di vaselina o la glicerina).
Ci sono numerose preparazioni che possono essere assunte per il rinforzo delle vene, utili per il trattamento di tutta la patologia varicosa. Tra le più efficaci ricordiamo ad esempio le formulazioni a base di:
- diosmina,
- pentossifillina,
- esperidina,
- troxerutina.
I principi attivi vengono spesso associati e ricordiamo per esempio Pervene®, Venturon®, Daflon®.
Possono essere utili anche tisane a base di nocciolo, amamelide, ippocastano, mirtilli, ciliegie che contribuiscono al rinforzo delle vene.
Quando il dolore è molto forte, possono essere assunti antidolorifici per via orale.
Trattamenti ambulatoriali
Sono da utilizzare per il trattamento delle emorroidi interne di grado 1-2, o per le varici esterne, quando le preparazioni topiche e orali non sono efficaci.
- Legatura elastica: è il trattamento più innovativo; si esegue per via anoscopica, inserendo un piccolo elastico alla base del gavocciolo emorroidario, in modo da strozzarlo e farlo diventare ischemico, per poi cadere spontaneamente nel giro di pochi giorni.
- Scleroterapia: prevede l’iniezione di sostanze sclerosanti che obliterano il gavocciolo emorroidario.
- Fotocoagulazione: con l’uso dell’energia luminosa si ottiene una reazione di tipo cicatriziale che oblitera il gavocciolo emorroidario.
- Crioterapia: non è più utilizzata.
Intervento chirurgico
Nel caso di emorroidi recidivanti, che non rispondono ai precedenti trattamenti, o di grado 3-4, si deve ricorrere all’intervento chirurgico, solitamente eseguito per via anoscopica.
Trombosi emorroidaria
Il trattamento in questo caso deve essere rapido e prevede la trombectomia (rimozione del trombo) per via anoscopica.
Dieta
Poiché fra le possibili cause di emorroidi riconosciamo anche una disfunzione intestinale, sia essa stitichezza o diarrea, è di grande importanza intervenire anche a livello alimentare; in caso di stipsi, la condizione più comune, il suggerimento è quello di seguire una dieta ricca di fibre e di mantenere una buona idratazione. In particolare i seguenti cibi possono essere d’aiuto.
- legumi,
- verdure (cotte e crude),
- frutta,
- cereali integrali (pasta, pane, riso, orzo, farro…).
Inserire questi cibi nella dieta su base quotidiana ha di norma un immediato e benefico effetto sulla stitichezza: il loro contenuto di fibre solubili e insolubili, insieme a una buona idratazione, è spesso sufficiente per risistemare un intestino pigro.
Al contrario, sono da evitare
- alcolici e superalcolici,
- prodotti piccanti,
- caffè,
- cacao,
- cibi animali grassi (ad esempio le carni grasse, le salsicce, i formaggi),
- crostacei.
Questi alimenti possono avere effetti irritanti e causare vasodilatazione, che in caso di emorroidi andrebbe a peggiorare la situazione.
Anche i pasti troppo abbondanti possono essere un problema, meglio non esagerare con le quantità nel piatto.
Per la prevenzione delle emorroidi il consiglio è quindi quello di
- seguire una dieta di stile mediterraneo,
- ricca di prodotti vegetali,
- relegando le carni grasse e i prodotti industriali alle eccezioni.
Una dieta improntata in questo modo permette di trattare al meglio il proprio intestino, che è il primo protagonista da considerare in questo argomento.
A cura della Dott.ssa Caporusso Mariangela, medico chirurgo, sezione sulla dieta a cura del Dott. Giuliano Parpaglioni, biologo nutrizionista