Empiema pleurico: cause, sintomi e cura

Introduzione

La pleura è una membrana sierosa che avvolge singolarmente i due polmoni: è costituita da due membrane sovrapposte, il foglietto sieroso viscerale è adibito al rivestimento del polmone stesso, mentre il foglietto parietale riveste la superficie interna della cassa toracica. Tra i due foglietti si trova quello che viene definito liquido pleurico, che permette il movimento dei polmoni durante la respirazione mediante lo scorrimento reciproco tra i due foglietti.

Un empiema pleurico è una raccolta anomala di pus nello spazio pleurico, ossia lo spazio compreso tra la pleura viscerale e parietale dei polmoni.

Tra le cause più comuni si annoverano la toracotomia (l’apertura del torace in un intervento chirurgico), traumi a livello del torace, polmoniti e ascessi polmonari.

I sintomi caratteristici sono tosse con muco, febbre, dispnea e dolore al torace.

La diagnosi viene formulata sulla base di un esame obiettivo e dell’utilizzo di tecniche strumentali quali tomografia computerizzata (TC), radiografia ed ecografia, ma poiché la presentazione sintomatologica è molto simile a quella della polmonite è purtroppo complesso formulare una diagnosi precoce che consentirebbe un intervento immediato (il sospetto di empiema nasce in genere quando la sintomatologia persiste nel tempo).

Il trattamento prevede l’utilizzo di antibiotici, drenaggi toracici e, nei casi più gravi, l’intervento chirurgico.

Se non trattato tempestivamente l’empiema può avere complicazioni e conseguenze infauste, fino al decesso del paziente.

Cause

L’empiema può manifestarsi sia negli adulti che nei bambini ed è in genere il risultato di condizioni che causano un’infezione del liquido pleurico, da cui si forma poi la raccolta di pus che si accumula nello spazio pleurico ostacolando la normale funzionalità del polmone stesso.

Le cause più comuni possono essere:

  • Polmonite batterica
  • Ascesso polmonare
  • Bronchiectasie (dilatazione e distruzione dei bronchi a causa di uno stato infettivo e infiammatorio cronico)
  • Toracotomia (in quanto complicanza dell’intervento chirurgico stesso)
  • Propagazione batterica o parassitaria (spesso per infezioni ospedaliere) per via ematica o per via linfatica
  • Perforazione dell’esofago
  • Infezione di un emotorace (presenza di sangue nello spazio pleurico)
  • Tubercolosi

I batteri che solitamente sono coinvolti nell’empiema pleurico sono:

  • Klebsiella pneumoniae
  • Escherichia coli
  • Proteus
  • Salmonella
  • Staphylococcus aureus

 

L’empiema può evolvere in tre stadi di differente gravità:

  • Stadio I, detto anche fase essudativa, periodo acuto di circa una settimana in cui la funzionalità del polmone non è stata compromessa poiché il liquido si presenta come poco denso, ricco di linfociti, monociti, neutrofili ed è, solitamente, conseguenza di un’infezione batterica;
  • Stadio II, fase fibrino-purulenta durante la quale il liquido accumulato è di natura torbida e viscosa, formato da granulociti neutrofili, e può compromettere la capacità di espansione del polmone. Solitamente compare come espressione di tubercolosi, ascessi subfrenici o infezioni batteriche;
  • Stadio III, ossia la fase di cronicizzazione che vede molto compromessa la capacità del polmone di espandersi a causa dell’eccessiva presenza di liquido purulento nello spazio pleurico.

Fattori di rischio

Tra i principali fattori di rischio concorrenti all’insorgenza dell’empiema pleurico si annoverano:

  • Interventi chirurgici con toracotomia
  • Patologie croniche
  • Malattia da reflusso gastroesofageo
  • Uso di alcol e/o di droghe
  • Fumo di sigaretta
  • Broncoaspirazione
  • Immunosoppressione
  • Utilizzo di steroidi

Sintomi

La sintomatologia collegata all’empiema pleurico è sostanzialmente sovrapponibile a quella della polmonite, ma con la differenza di perdurare più a lungo rispetto a quest’ultima. Nello specifico comprende:

Diagnosi

La diagnosi viene effettuata successivamente all’indagine anamnestica e alla descrizione della sintomatologia da parte del paziente; vengono indagati i fattori di rischio ed eventuali malattie predisponenti. Lo specialista di riferimento per l’empiema pleurico è lo pneumologo.

Successivamente ad una prima valutazione clinica possono essere utilizzati come esami diagnostici:

  • Radiografia del torace (opaca nel caso di pus)
  • Ecografia
  • Tomografia computerizzata
  • Spirometria
  • Toracentesi: aspirazione del liquido purulento sito nello spazio pleurico e l’analisi dello stesso (a fini diagnostici la quantità di leucociti presenti all’interno del liquido deve corrispondere a 15.000 unità per mm3)

Durante la diagnosi è necessario differenziare tra:

  • Empiema: liquido putrido con infezione batterica
  • Chilorotace: il liquido del versamento si presenta più torbido e, all’interno dello spazio pleurico, è presente chilo (succo linfatico);
  • Emotorace: è presente del sangue all’interno del liquido purulento;
  • Idrotorace: è presente liquido sieroso

Complicazioni

Le complicazioni dell’empiema si possono manifestare durante lo stadio III, ossia lo stadio cronico della patologia, e possono comportare:

  • Difficoltà respiratorie date da fibrotorace, ossia l’impossibilità del polmone di espandersi correttamente a causa dei fasci di fibrina;
  • Sepsi, ossia un’esacerbazione della risposta infiammatoria che si diffonde all’intero organismo;
  • Empiema necessitas che comporta la localizzazione del materiale purulento sottocute e la formazione di fistole pleurocutanee;
  • Fistola bronco-pleurica dovuta alla formazione di una fistola che permette al materiale purulento di raggiungere i bronchi;
  • Possono, inoltre, essere danneggiate altre strutture limitrofe a causa di una disseminazione sistemica attraverso il flusso ematico.

Nei casi più gravi l’empiema può avere esito fatale.

Cura

Il trattamento dell’empiema pleurico è volto alla cura delle cause che lo hanno scatenato ed è necessario che sia il più possibile tempestivo per prevenire lo sviluppo delle possibili complicazioni.

In prima istanza è quindi necessario affrontare l’infezione batterica e rimuovere il deposito di pus nello spazio pleurico, al fine di assicurare il corretto funzionamento del polmone, inteso come capacità di espansione. Il trattamento viene quindi effettuato successivamente ad un antibiogramma che permetta di identificare il tipo di antibiotico a cui il batterio è sensibile, ma si ricorre in genere a

  • Antibiotici aminoglicosidici (ad esempio gentamicina e tobramicina)
  • Antibiotici ad ampio spettro (come penicilline, cefalosporine)

Viene inoltre effettuato un drenaggio per l’eliminazione del pus e, se quest’ultimo non dovesse risultare efficace, si renderebbe necessario ricorrere alla decorticazione pleurica tramite intervento chirurgico; la decorticazione pleurica consiste nella totale asportazione della pleura viscerale e viene praticata negli stadi cronici dell’empiema.

La tipologia di intervento effettuato nei casi di empiema pleurico è detta VATS e consiste in una toracoscopia video assistita che permette di praticare un foro di minime dimensioni (dai 12 ai 20 mm) in anestesia locale o generale, risultando dunque poco invasiva.
La decorticazione pleurica è molto utile al fine di prevenire le conseguenze dell’empiema pleurico in termini di dispnea e facile affaticabilità causati dalla restrizione dello spazio polmonare.

Ad oggi la prognosi della patologia è buona, grazie all’utilizzo degli antibiotici; rappresenta comunque un pericolo per la vita del soggetto a causa della difficoltà nel porre una diagnosi precoce.

 

A cura del Dr. Enrico Varriale, Medico Chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Wurnig, P. N., Wittmer, V., Pridun, N. S., & Hollaus, P. H. (2006). Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. The Annals of thoracic surgery, 81(1), 309-313.
  • Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s principles of internal medicine, 19e. Mcgraw-hill.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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