Introduzione
Con il termine “endocardite” s’indica l’infiammazione dell’endocardio, una membrana sottile che riveste l’interno delle camere e delle valvole del cuore.
By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, Link
Un’endocardite può essere:
- Infettiva (batterica nel 90% dei casi, soprattutto a causa di stafilococchi e streptococchi, o più raramente fungina)
- Non infettiva.
Si tratta quindi nella maggior parte dei casi di un’infezione scatenata da microrganismi patogeni che da un determinato distretto corporeo (la cute, il cavo orale, le vie aeree, …) raggiungono il cuore attraverso il flusso sanguigno.
I sintomi e i segni più comuni con cui si manifesta l’endocardite sono:
- febbre,
- soffio cardiaco,
- anemia,
- perdita di peso,
- comparsa di macchie rossastre sulla cute,
- embolie sistemiche (coinvolgenti cioè l’intero organismo).
Per la diagnosi sono fondamentali
- ecocardiogramma per valutare il coinvolgimento valvolare,
- emocoltura, un esame che rileva l’eventuale presenza di agenti patogeni nel sangue.
Il trattamento prevede una terapia antibiotica protratta per lunghi periodi di tempo, con l’obiettivo di debellare radicalmente l’infezione, e più raramente un intervento chirurgico qualora l’apparato valvolare sia stato inevitabilmente compromesso.
Quando non trattata l’endocardite risulta fatale nella maggioranza dei casi e, anche con un trattamento precoce, la mortalità è elevata in soggetti a rischio, come anziani con pluripatologie associate, o con infezione da batteri resistenti ai comuni antibiotici. La prognosi è peggiore quando l’infezione coinvolge la valvola aortica o quando la patologia ha provocato complicanze a livello cardiaco, renale, cerebrale o polmonare.
Cause
I microrganismi responsabili di endocardite possono provenire da diverse sedi, come ad esempio
- ascessi cutanei,
- cateteri venosi centrali o periferici,
- infezioni di
- vie urinarie,
- vie aree,
- cavo orale.
Soprattutto in soggetti predisposti, l’endocardite è spesso la conseguenza imprevista di procedure invasive
- odontoiatriche,
- mediche
- o chirurgiche.
Nel 90% dei casi i batteri coinvolti sono stafilococchi e streptococchi, mentre a seguire abbiamo enterobatteri, bacilli Gram negativi e microrganismi del gruppo HACEK.
Fattori di rischio
L’endocardite è una patologia relativamente rara tra i soggetti sani, mentre il rischio aumenta sensibilmente in specifici soggetti (soprattutto di sesso maschile) in presenza dei seguenti fattori di rischio:
- difetti congeniti del cuore (difetto inter-atriale, difetto inter-ventricolare, dotto arterioso pervio),
- presenza di valvole artificiali o di altro dispositivo intracardiaco (come ad esempio un pacemaker),
- patologia valvolare (prolasso, stenosi, insufficienza),
- presenza di cateteri venosi centrali o periferici, che possono fungere da porta d’accesso ai patogeni,
- soggetti immunodepressi (cioè con sistema immunitario indebolito),
- tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via endovenosa,
- sepsi (infezione sistemica generalizzata con presenza di agenti patogeni nel sangue).
Classificazione
L’endocardite può essere classificata in 3 forme:
- Endocardite subacuta: si sviluppa in maniera insidiosa e progredisce lentamente nel corso di diversi mesi. È causata in primis dallo Streptococco Viridans (presente nel cavo orale) e dallo stafilococco Aureo. Questo tipo di endocardite si sviluppa spesso su valvole patologiche in seguito a procedure invasive odontoiatriche o di altro tipo, o in seguito ad infezioni gastro-intestinali o genito-urinarie.
- Endocardite acuta: forma molto aggressiva che si sviluppa rapidamente in pochi giorni. L’agente eziologico più frequente è lo Stafilococco Aureo, e le sue complicanze possono essere alquanto gravi fino a provocare la morte.
- Endocardite su protesi valvolare: si presenta in soggetti che hanno ricevuto una sostituzione valvolare (soprattutto aortica o mitralica), sia nel caso di protesi meccaniche che biologiche.
Sintomi
I sintomi di un’endocardite possono essere generali di tipo sistemico:
- febbre elevata e brividi,
- sudorazione notturna,
- malessere generalizzato,
- debolezza,
- perdita di appetito e dimagramento,
- artro-mialgie (dolori articolari e muscolari),
- pallore.
I sintomi più specifici e tipici dell’endocardite sono rappresentati invece da:
- macchie di Roth: lesioni emorragiche della retina dovute ad emboli provenienti dalle vegetazioni infettive intracardiache;
- petecchie cutanee: piccole macchie rosse distribuite su di un’ampia superficie corporea;
- noduli di Osler: noduli sottocutanei dolorosi sulla punta delle dita;
- lesioni di Janeway: macchie emorragiche sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi;
- emorragie a scheggia sotto le unghia.
Complicazioni
A livello delle valvole i microrganismi responsabili dell’infezione formano le cosiddette “vegetazioni”, ovvero nuclei infettivi che vengono ricoperti da fibrina e piastrine, permettendo ai batteri di proteggersi dal sistema immunitario e dagli antibiotici. Da queste vegetazioni potranno poi staccarsi degli emboli in grado di provocare complicanze a distanza in diversi organi:
- Sistema nervoso centrale: emboli micotici a questo livello possono provocare dei
- Rene:
- dolore al fianco,
- ematuria macroscopica (emissione di sangue con le urine),
- glomerulonefrite da immunocomplessi,
- ascesso renale.
- Polmone:
- Cuore: una grave disfunzione delle valvole coinvolte può provocare uno scompenso acuto grave e mortale. Si possono avere inoltre
- aortite (infezione dell’arteria aorta),
- ascesso cardiaco,
- disturbi nella conduzione dell’impulso con rischio di aritmie.
- Milza:
- dolore al fianco sinistro,
- splenomegalia (ingrandimento dell’organo).
Diagnosi
La sintomatologia dell’endocardite può risultare purtroppo subdola e aspecifica, il sospetto viene quindi posto in presenza di pazienti con febbre di origine sconosciuta che presentino anche un soffio cardiaco. La rilevazione durante il processo di anamnesi (intervista medico-paziente) della presenza di valvulopatie o altri difetti cardiaci può rappresentare un’ulteriore conferma, particolarmente suggestiva.
Una volta posto il sospetto di endocardite la diagnosi dovrà essere confermata dall’ecografia cardiaca e dall’emocoltura.
- L’ecocardiografia permette di visualizzare le camere cardiache e misurare la frazione di eiezione. In questo caso è fondamentale per rilevare la presenza di vegetazioni batteriche, e per valutare la funzionalità residua delle valvole cardiache.
- L’emocoltura è un esame che consiste nel prelevare dei campioni di sangue dal paziente e metterli in coltura (almeno 3 prelievi nelle 24 ore, in corrispondenza di picchi febbrili). Nel giro di una settimana è possibile isolare l’agente infettivo responsabile della batteriemia e quindi dell’endocardite.
Cura
L’endocardite viene trattata con farmaci antibiotici o, più raramente, mediante chirurgia.
La terapia antibiotica viene eseguita per via endovenosa (previa ospedalizzazione), e protratta per 2-8 settimane allo scopo di ottenere l’eradicazione completa dell’infezione. In contemporanea all’infezione dovranno essere rimossi tutti quei dispositivi che possono rappresentare una via di ingresso dei microrganismi patogeni, soprattutto cateteri venosi o materiali estranei.
La chirurgia si rende necessaria qualora non vi sia un’adeguata risposta alla terapia antibiotica, o nel caso le valvole siano inevitabilmente danneggiate con grave insufficienza valvolare.
Le opzioni chirurgiche possono prevedere a seconda dei casi:
- sbrigliamento delle vegetazioni,
- riparazione valvolare,
- sostituzione valvolare,
Profilassi
I pazienti ad altro rischio di endocardite devono necessariamente sottoporsi a profilassi antibiotica ogni qualvolta si sottopongono a una qualsiasi procedura invasiva che possa implicare il passaggio di agenti patogeni in circolo.
Sono a rischio soprattutto pazienti con:
- protesi valvolari
- precedente quadro di endocardite
- cardiopatie congenite
- trapianto cardiaco o di altri organi
Le procedure più a rischio sono:
- odontoiatriche in primis,
- piercing o tatuaggi,
- relative al tratto respiratorio,
- relative al tratto gastro-intestinale,
- relative al tratto genito-urinario,
- muscolo-scheletriche.
Si noti che non tutte le procedure invasive rappresentano un rischio di innesco per l’endocardite, ad esempio per esami quali broncoscopia, gastroscopia, colonscopia, … le attuali linee guida generalmente non prevedono la necessità di profilassi, anche se si raccomanda ovviamente di attenersi sempre alle indicazioni ricevute dal proprio medico.
Si ritiene che una profilassi antibiotica prescritta prima delle procedure a rischio sia un efficace strumento di prevenzione per i pazienti ad alto rischi; da un punto di vista generale si consiglia di:
- Curare l’igiene del cavo orale, sottoponendosi periodicamente a detartrasi e controllo odontoiatrico (dal dentista).
- Evitare di sottoporsi a pratiche relative a piercing o tatuaggi.
- Riferire al proprio medico ogni episodio febbrile inspiegabile.
- Ricordare a qualsiasi medico di essere un paziente a rischio.
A titolo di esempio, ricordiamo per esempio che nel caso più semplice l’antibiotico di prima scelta nella profilassi dell’endocardite è l’amoxicillina, da assumersi 30-60 minuti prima della proceduta odontoiatrica.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo