Endometriosi intestinale: cause, sintomi, diagnosi e cura

Introduzione

L’endometriosi è una patologia benigna caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale, ovvero tessuto che fisiologicamente riveste la parte interna dell’utero, in altri organi. Nel caso di endometriosi intestinale il tessuto si trova nel tratto gastrointestinale.

La patologia può decorrere in modo totalmente asintomatico o con sintomi aspecifici, che possono essere scambiati con quelli tipici dell’intestino irritabile, ed a ragion di ciò la patologia viene diagnosticata tardivamente; si stima purtroppo che la diagnosi è frequentemente ritardata di circa 7 anni dall’insorgenza della patologia.

La diagnosi è clinica, accompagnata da esami di imaging volti ad evidenziare il tessuto endometriale nell’intestino.

Il trattamento è differenziato in base alla severità della patologia e dalle caratteristiche della paziente, variando dalla vigile attesa, al trattamento farmacologico fino ad un approccio chirurgico in casi selezionati.

Cause

In Europa si stima che circa il 10% delle donne sia affetto da endometriosi e di queste circa il 20-30% con localizzazione intestinale.

In Italia ne sono affette circa 3 milioni di donne, la maggior parte di età compresa tra 25 e 35 anni; può comparire anche prima, a partire dal menarca (primo flusso mestruale), mentre si silenzia definitivamente con l’entrata in menopausa.

L’intestino può essere interessato da infiltrazioni di tessuto endometriale in qualsiasi tratto, ma la probabilità si riduce progressivamente risalendo il canale verso lo stomaco:

  • Retto: 15-50 % dei casi
  • Sigma: 20-50% dei casi
  • Appendice: 3-15% dei casi
  • Cieco
  • Ileo terminale (localizzazione rara)
  • Digiuno e stomaco (localizzazione molto rara)

 

Non sono state ancora chiaramente definite le cause della presenza di questo tessuto al di fuori dell’utero, ma tra le ipotesi più condivise si annoverano:

  • Mestruazione retrograda: secondo questa teoria durante la mestruazione il sangue dall’utero, invece che fluire verso l’esterno dalla vagina, subisce un flusso retrogrado verso la pelvi. Assieme al sangue vengono trasportate anche cellule endometriali che si impiantano in questi organi iniziando a proliferare.
  • Diffusione mediante il sistema linfatico o il flusso sanguigno: è la teoria che meglio spiega la diffusione di queste cellule ad organi extrapelvici.
  • Effetto indesiderato di operazioni chirurgiche in cui si trasportano manualmente (ed involontariamente) cellule endometriali in altri siti.
  • Metaplasia intestinale: modificazione ex novo del tessuto intestinale.
  • Alterazione del sistema immunitario.
  • Predisposizione genetica.

Il tessuto endometriale è un tessuto ormone dipendente, che quindi risponderà agli stimoli ormonali comportandosi esattamente come l’endometrio uterino, ovvero accrescendosi e poi sfaldandosi in corrispondenza delle diverse fasi del ciclo mestruale. Tutto questo crea nell’intestino un’infiammazione cronica responsabile della sintomatologia che si manifesterà e che soprattutto tenderà ad acuirsi in corrispondenza del periodo premestruale e mestruale. L’infiammazione conduce nel tempo al danneggiamento dei tessuti, con formazione di aderenze, cicatrici e sostituzione fibrotica del normale tessuto intestinale.

L’endometriosi viene stadiata in:

  • Superficiale: il tessuto ectopico è presente sulla superficie esterna dell’intestino senza invaderlo
  • Profonda: è la forma più severa in cui l’endometrio penetra per oltre 5 mm nelle mucose colpite, generando danni più o meno gravi a seconda della localizzazione

Sintomi

La sintomatologia dell’endometriosi intestinale può essere assente o molto generica e portare quindi ad una diagnosi tardiva che rende più difficoltoso e complesso il trattamento terapico.

I possibili sintomi dell’endometriosi intestinale comprendono:

I sintomi più caratteristici dell’endometriosi, a prescindere da un’eventuale infiltrazione intestinale, sono:

Tutta la sintomatologia presente tende ad aumentare di intensità durante il periodo pre-mestruale, mentre si attenua, fino anche a scomparire, in corso di gravidanza ed una volta che la donna sia entrata nel periodo di menopausa.

Diagnosi

Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico ginecologo, che si occupa di raccogliere una scrupolosa anamnesi, focalizzandosi soprattutto sull’andamento della sintomatologia in rapporto al ciclo mestruale, ed effettuando un’attenta visita ginecologica. Utile a tal proposito potrebbe rivelarsi l’esplorazione digito rettale per valutare l’eventuale presenza di tessuto endometriale nella parte terminale dell’intestino. Seguiranno ulteriori esami strumentali e di laboratorio al fine di giungere ad una diagnosi di certezza.

Potranno essere richiesti a tal scopo:

  • Esame ecografico addominale e transvaginale: per evidenziare la presenza di tessuto endometriale, è un esame di routine, semplice e non invasivo. Rappresenta il primo approccio diagnostico ma richiede successivi approfondimenti
  • Risonanza magnetica nucleare dell’addome: esame molto accurato che permette anche di valutare l’eventuale infiltrazione della parete di altri organi addominali
  • TAC dell’addome: esame che fornisce informazioni sovrapponibili all’RMN ma che espone la paziente a radiazioni ionizzanti cosa che ne limita l’utilizzo nelle giovani donne fertili
  • Titolazione ematica degli antigeni sierici Ca 125 e Ca 19.9
  • Colonscopia: esame invasivo che permette di valutare/escludere la presenza di un tumore del colon o un’infiltrazione a tutto spessore della parete colica da parte del tessuto endometriale
  • Sigmoidoscopia: esame che valuta l’ultima fase dell’intestino, quello dove più frequentemente è localizzata l’endometriosi intestinale
  • Clisma opaco: esame di radiologia che fornisce informazioni circa distorsioni del profilo colico per via di aderenze o placche endometriali
  • Laparoscopia: una tecnica invasiva che consente di ottenere una diagnosi definitiva e una precisa stadiazione della patologia, che tuttavia richiede anestesia generale. Mediante piccole incisioni addominali si entra con fibre ottiche nella cavità addominale alla ricerca del tessuto endometriale ectopico, sul quale si può eseguire prelievo bioptico ed esame istologico per giungere alla diagnosi di certezza.

Diagnosi differenziale

La sintomatologia dell’endometriosi intestinale è in gran parte sovrapponibile a quella della sindrome dell’intestino irritabile, per cui è imprescindibile effettuare una corretta diagnosi differenziale. Può aiutare nella diagnostica il fatto che la sintomatologia dell’endometriosi intestinale tende ad acuirsi in corrispondenza della fase premestruale e mestruale mentre quella del colon irritabile non risente di queste alterazioni ormonali.

Complicazioni

Una delle complicanze più frequenti dell’endometriosi intestinale è lo sviluppo di una sindrome aderenziale, si formano cioè delle aderenze tra gli organi interni in grado di creare angolazioni che portano a bloccare il transito intestinale, con conseguente occlusione intestinale che rappresenta un’urgenza da trattare tempestivamente per impedire la necrosi della porzione di intestino occlusa.

Cura e rimedi

Il trattamento viene deciso sulla base di differenti fattori, tra cui le caratteristiche dell’endometriosi, l’entità della sintomatologia e l’età della paziente. I possibili approcci sono sostanzialmente tre.

Vigile attesa

Qualora la sintomatologia sia blanda, non ci sia dolore o la donna sia vicina alla menopausa, si può evitare di intervenire in attesa che la patologia regredisca spontaneamente, limitandosi a monitorarne l’andamento.

Terapia farmacologica

Si basa sull’impiego di

  • farmaci antidolorifici (FANS) per alleviare il dolore, come ibuprofene e paracetamolo;
  • terapia ormonale per inibire la produzione di estrogeni al fine di ridurre il dolore e cercare di far regredire la patologia; si usano preparati a base di progesterone o estroprogestinici (la pillola anticoncezionale).

Chirurgia

Rappresenta la terapia di scelta nei casi in cui gli altri approcci non abbiano avuto successo. È un intervento che si esegue oggi per via laparoscopica (via mininvasiva) ed a seconda delle caratteristiche dell’endometriosi può prevedere tre metodiche:

  • Shaving: è la tecnica riservata all’endometriosi superficiale e consiste nel rimuovere il tessuto ectopico senza incidere l’intestino, bensì effettuando una specie di rasatura dall’esterno
  • Resezione discoide: si rimuove chirurgicamente solo la porzione di intestino interessata dal nodulo endometriosico e si risutura
  • Resezione segmentaria: si provvede a rimuovere il segmento intestinale interessato con successiva anastomosi dei due monconi residui.

È necessario sottolineare che nonostante la rimozione chirurgica del tessuto endometriale ectopico, questo potrà recidivare nel tempo, in quanto non si è andata a correggere la causa alla base dell’impianto di queste cellule al di fuori dell’utero.

La convalescenza post-intervento è minima nei casi di endometriosi superficiale, mentre aumenta in caso di endometriosi profonda perché l’intervento risulta più demolitivo. Se nel primo caso sono sufficienti in genere 2-3 giorni di osservazione in ospedale, nel secondo può essere necessario attendere anche due settimane, soprattutto in presenza di peritonite od occlusione intestinale.

Consigli pratici

Per quanto riguarda l’alimentazione si consiglia di ridurre il consumo di alimenti che possano aumentare l’infiammazione ed il livello degli estrogeni in circolo come:

  • Carne rossa
  • Latticini
  • Grassi saturi
  • Farine raffinate
  • Caffè
  • Alimenti ricchi di omega 6 (margarine, olio di soia, olio di mais, cibi confezionati, …)

È invece auspicabile il consumo di

  • Frutta e verdura, naturalmente ricche di antiossidanti e vitamine
  • Cereali integrali
  • Legumi
  • Alimenti ricchi di omega 3 (pesce azzurro, salmone, semi di lino, …)

Alcuni autori suggeriscono il ricorso ad integratori alimentari (Vitamina D, partenio, curcuma, nicotinamide, metilfolato di calcio, …), che vanno tuttavia valutati caso per caso.

Più in genere è consigliabile l’adozione di uno stile di vita sano, praticando regolarmente una moderata attività fisica, raggiungendo e mantenendo il peso forma, non fumando e limitando il consumo di alcolici.

A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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