Introduzione
L’endometriosi, patologia che riguarda esclusivamente il mondo femminile, è una condizione molto spesso misconosciuta; tecnicamente è riconducibile alla presenza di tessuto endometriale in distretti anomali, diverse dall’interno dell’utero (la sua sede naturale).
La sua sintomatologia è spesso varia e può facilmente essere confusa con semplici periodi di stress, alterazioni ormonali di altra natura, irregolarità di poco valore, dolori di tipo intestinale, … Questo fa sì che la patologia in realtà cronicizzi nel tempo ed evolva verso una sintomatologia a volte anche irreversibile.
Il grande mondo della patologia endometriosica in realtà comprende quadri la cui gravità è estremamente variabile: da disfunzioni ormonali ed irregolarità mestruali, fino a dei veri e propri quadri di coinvolgimento addominale diffuso, la cui unica via di risoluzione è rappresentata dall’intervento chirurgico.
La diagnosi, prevalentemente specialistica da parte del ginecologo, prevede una serie di esami il cui cardine è sicuramente rappresentato dall’ecografia pelvica. Vedremo poi che, come nella maggior parte delle patologie caratterizzate da neoformazioni, la diagnosi definitiva è istologica, ossia attraverso il prelievo di un campione della neoformazione così da caratterizzarla e diagnosticarne la natura.
La terapia è medica, quando possibile, basata ovviamente sulla correzione dell’equilibrio ormonale alterato; chirurgica solo laddove sia necessario rimuovere i focolai patogeni.
Causa
Per endometriosi si intende letteralmente la presenza di “endometrio” (la componente più interna del tessuto uterino) al di fuori della cavità uterina, la sede fisiologica (normale). Esiste una variante di dislocazione del tessuto endometriale che è rappresentata invece dall’adenomiosi: in questo caso l’endometrio si approfonda all’interno del miometrio (muscolo) sottostante; in tal caso quindi è comunque posizionato in una sede anomala (cioè lo strato muscolare), ma è ancora confinato a livello dell’utero.
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Nell’endometriosi vera e propria le diverse sedi in cui il tessuto endometriale può presentarsi sono:
- ovaie (caso più comune),
- tube,
- legamenti larghi dell’utero, legamenti utero-sacrali, legamento vescico-uterino,
- strutture della cavità addominale.
Le teorie che tentano di spiegare “come” un tessuto prettamente uterino, addirittura tipico della cavità interna dell’utero, possa ritrovarsi a crescere ed organizzarsi al di fuori di esso, sono numerose, ma nonostante queste numerose ipotesi non disponiamo ancora di certezze.
La tipica manifestazione a livello ovarico è rappresentata dalla formazione di cisti scure, definite “cisti cioccolato” per il tipico aspetto che hanno, soprattutto nel momento in cui vengono accidentalmente rotte durante l’asportazione.
Nel caso in cui diffonda a livello addominale possiamo avere quadri, definiti di endometriosi “profonda”, le cui manifestazioni cliniche possono poi essere davvero invalidanti per la paziente.
La predisposizione di alcune donne a sviluppare o meno tale patologia, che comunque sembra essere di origine multifattoriale, è correlata soprattutto all’anamnesi ormonale. Come per altre patologie, donne sottoposte ad un numero inferiore di stimoli ormonali, come le pluripare o le donne con menopausa precoce e menarca tardivo, sembrerebbero essere associate ad un rischio inferiore di sviluppare foci di endometriosi.
Tra gli altri fatto di rischio ricordiamo:
- famigliarità
- durata ridotta del ciclo mestruale (inferiore a 27 giorni) e/o lunga durata del flusso (più di 7 giorni), di natura molto abbondante
- prima gravidanza ad età avanzata
- difetti anatomici a utero o tube di Falloppio
- ipossia e carenza di ferro
Sintomi
Le manifestazioni possono essere estremamente varie, ma molte donne rimangono anche asintomatiche, con alcune saltuarie alterazioni del ciclo mestruale che, se non approfondite, possono rimanere del tutto misconosciute.
I sintomi più comuni dell’endometriosi nelle pazienti sintomatiche sono principalmente:
- dolore addominale,
- dismenorrea (dolore con la mestruazione),
- dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale),
- infertilità (difficoltà nel concepimento),
- spotting (sanguinamento vaginale intermestruale),
- gonfiore addominale,
- alterazioni della defecazione (stipsi o diarrea, o entrambe a periodi alterni).
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La maggior parte delle alterazioni riguarda quindi il ciclo mestruale e la fertilità della donna.
Nel caso in cui la localizzazione sia poi diffusa a livello addominale, quello che aumenterà sarà soprattutto la componente dolorosa, con sede variabile. L’elemento caratteristico di tutti questi sintomi, essendo l’endometrio un tessuto “nato per rispondere allo stimolo ormonale”, è la variazione di intensità e manifestazione proprio con l’andamento del ciclo mestruale.
La paziente riferirà quindi al medico di percepire dolori addominali, che spesso possono far sospettare un’eziologia intestinale più che di origine genitale, ma che di fatto tende a ripresentarsi in modo ciclico, ogni mese, sempre nello stesso periodo.
I sintomi dell’endometriosi intestinale
I sintomi dell’endometriosi intestinale sono parzialmente sovrapponibili a quelli della sindrome del colon irritabile:
- diarrea e/o stipsi,
- crampi addominali
- gonfiore addominale.
La differenza sostanziale è che tipicamente tendono a mostrare una variazione legata al ciclo mestruale, peggiorando nei giorni precedenti e durante la mestruazione.
Alcune donne mostrano inoltre
- defecazione difficoltosa o dolorosa (dischezia)
- sensazione di dolore pelvico profondo durante i rapporti sessuali (dispareunia)
- sanguinamento rettale (tipicamente durante la mestruazione).
Diagnosi
La prima diagnosi è sempre clinica. La paziente in primis è portata ad accorgersi della “strana” ciclicità dei suo sintomi addominali. Successivamente, indirizzando la donna da un ginecologo, oltre alla palpazione addominale (che tenderà solitamente ad evocare intenso dolore nella paziente) le indagini più comunemente prescritte sono:
- Esami ematochimici: studio del Ca-125, un marker tumorale; questo esame solitamente viene utilizzato nello studio del tumore ovarico, ma nel caso di endometriosi è comune rilevare aumenti NON correlati alla presenza di tumore.
- Ecografia transvaginale: permette di visualizzare le localizzazioni endometriosiche con aspetti ecografici più o meno caratteristici.
- Esami di approfondimento, soprattutto nei casi di endometriosi profonda con diffusione addominale; la più utilizzata è solitamente la risonanza magnetica nucleare.
La laparoscopia, infine, rappresenta l’indagine strumentale in grado di permettere una diagnosi certa: mediante il prelievo di una minima quota di tessuto, o l’asportazione in toto della formazione, ne permette poi l’esame istologico definitivo e quindi la diagnosi finale (a costo di una maggior invasività, rispetto agli altri approcci).
Cura
I trattamenti a disposizione sono numerosi e diversi tra loro, poiché la stessa patologia è ampiamente variabile nelle sue manifestazioni, complessa e gravata da sintomi e complicanze differenti. Il primo approccio è un attento monitoraggio della sintomatologia e l’utilizzo di terapie ormonali per tentare di correggere l’equilibrio perso; le molecole a disposizione sono diverse, dalle composizioni estro-progestiniche (simili alla pillola anticoncezionale) fino a medicinali in grado di lavorare a livello del feedback ormonale centrale.
Nel caso in cui la diffusione di malattia, l’importanza della sintomatologia ed il disconfort della paziente non riescano a regredire, la terapia di elezione è rappresentata dalla chirurgia. L’approccio nella maggior parte dei casi può essere laparoscopico, con un impatto minimo per l’estetica dell’addome della paziente. L’intervento solitamente consiste nell’asportazione delle localizzazioni endometriosiche: dall’enucleazione delle semplici cisti ovariche, fino alla radicale eliminazione di ogni nodulo presente a livello della cavità addominale.
Quando invece parliamo di adenomiosi, confinata all’utero, è possibile tentare un approccio ormonale, perché in questo caso l’alternativa consiste nell’asportazione dell’utero in toto (isterectomia).
Prevenzione
Non conoscendo con esattezza i fattori alla base dell’endometriosi, è difficile stilare i punti salienti di un corretto stile di vita che possano evitare l’insorgenza della patologia; è però possibile individuare una serie di atteggiamenti in grado di aumentare il rischio e soprattutto poi accelerare l’evoluzione dell’endometriosi:
- esposizione a specifiche sostanze tossiche,
- processi infettivi o infiammatori cronici,
- disregolazione del sistema immunitario.
A cura della Dott.ssa Raffaella Ergasti, medico chirurgo
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