Introduzione
L’erisipela è un processo infiammatorio della cute che si presenta in forma di dermoipodermite eritemato edematosa acuta:
- dermoipodermite: infiammazione degli strati più profondi della pelle (ipoderma)
- eritemato: si presenta con arrossamento
- edematosa: è causa di gonfiore
- acuta: ha esordio piuttosto brusco, ma se curata è limitata nel tempo.
È una patologia a carattere batterico di tipo profondo, in cui l’agente responsabile più comune è lo streptococco B emolitico di gruppo A (lo stesso responsabile di faringite streptococcica e scarlattina).
Il termine erisipela deriva dal greco e significa “pelle rossa”, ad identificare la caratteristica principale di questa patologia, la cute assume infatti un aspetto intensamente eritematoso ed edematoso (arrossato e gonfio), tuttavia la lesione appare ben circoscritta e separata dalla cute circostante (segno semeiologico dello scalino).
La diagnosi è clinica, ovvero attraverso la sola osservazione dei sintomi, e non sono richiesti in genere esami di approfondimento a meno di complicanze.
Il trattamento è antibiotico, con farmaci betalattamici, accompagnato da trattamenti sintomatici per ridurre i sintomi più fastidiosi.
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Cause
L’erisipela è un’infezione profonda causata nella maggior parte dei casi dallo streptococco beta emolitico di gruppo A.
Tra gli altri batteri che possono causare la stessa infezione troviamo
- Streptococco beta emolitico di gruppo C o G
- Stafilococco aureo: l’MRSA (stafilococco aureo resistente alla meticillina) rappresenta l’agente infettivo più temibile in quanto in grado di resistere alla maggior parte degli antibiotici ad oggi disponibili. L’MRSA è di maggior riscontro nell’erisipela al viso che non in quella responsabile di infezioni agli arti inferiori.
- Proteus
- Klebsiella pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Escherichia coli
- Moraxella
- Streptococco pneumoniae
È importante notare che, affinché si sviluppi l’infezione, è necessario che si crei una porta d’entrata che consenta la penetrazione del germe nel derma profondo, non basta cioè il semplice contatto diretto per sviluppare la patologia; per questa ragione l’erisipela non è considerata una malattia contagiosa.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per lo sviluppo dell’infezione comprendono tutte quelle condizioni che portano ad una perdita dell’integrità cutanea e quindi della sua funzione di barriera:
- Ustioni
- Lesioni traumatiche
- Lesioni cutanee
- Punture di insetti
- Ferite
- Incisioni chirurgiche
Sintomi
L’infezione si localizza nella gran parte dei casi (80%) sulle gambe, tipicamente nel terzo medio inferiore delle gambe (ovvero nella porzione centrale, a metà strada tra caviglia e ginocchio).
In misura minore possono esserne colpiti
- Viso
- Braccia
- Genitali
La tipica lesione cutanea è caratterizzata da:
- Eritema intenso di colore rosso acceso e lucente
- Aumento del termotatto: sono lesioni calde. Appoggiando due dita prima sulla lesione e poi sulla cute che la circonda si può apprezzare un significativo gradiente termico, testimonianza dell’intensità dell’infiammazione
- Bordi netti e rilevati: si evidenzia il così detto segno semeiologico dello scalino, tramite la palpazione della lesione si evidenzia una brusca interruzione dell’infiltrato al bordo di confine.
- Superficie cutanea a buccia d’arancia: i follicoli piliferi vengono stirati dall’edema abbondante. I punti più depressi che si osservano corrispondono all’ostio del follicolo, che funziona come un sistema di ancoraggio sulla cute. Quest’aspetto sarà proporzionale all’edema presente e quindi al grado di infiammazione.
- Bruciore e dolore locale
Tra i sintomi sistemici (generalizzati) si rileva:
- Febbre con picchi elevati, che possono superare i 39°C
- Senso di malessere generalizzato
- Brividi
Complicanze
La patologia è provocata da un’infezione dei tessuti profondi, pertanto se non efficacemente trattata può evolvere in quadri molto seri come:
- Erisipela bollosa: rappresenta la tipologia più temibile di erisipela, con un edema tanto intenso da scollare i tessuti e creando così un’area di clivaggio tra l’epidermide ed il derma sottostante. In questo modo si origina dapprima un flittene che poi evolverà in una bolla ripiena di essudato purulento, ricco di batteri, fibrina, cheratinociti, … Questa bolla si rompe spontaneamente lasciando una soluzione di continuo che permette la penetrazione di altri batteri. In questi casi si rende necessario effettuare il ricovero in ospedale per trattare al meglio la lesione, in quanto il processo è così profondo da presentare un elevato rischio di evoluzione in fascite necrotizzante con coinvolgimento del muscolo sottostante.
- Sepsi: l’infezione si distribuisce all’intero organismo
- Fasciti necrotizzanti che possono arrivare anche alla fascia muscolare (tipica della erisipela bollosa)
- Ascessi e gangrena
La prognosi e lo sviluppo di complicanze dipendono dalla precocità della diagnosi e dallo stato del sistema immunitario del paziente, per questa ragione costituiscono fattore di rischio:
- Alcolismo
- Diabete
- Immunodepressione (ad esempio da AIDS, chemioterapia, terapia cronica con cortisonici, …)
- Insufficienza renale cronica
Recidiva
Una complicanza importante dell’erisipela è la recidiva, ovvero un nuovo sviluppo dell’infezione, che interessa maggiormente gli arti inferiori. I fattori predisponenti alla recidiva sono:
- Stasi linfatica degli arti (linfedema cronico)
- Stasi venosa degli arti (insufficienza venosa cronica)
condizioni che possono portare ad alterazioni strutturali della barriera cutanea che rende più semplice la penetrazione dei patogeni. In circa il 10% dei pazienti si verifica una recidiva entro 6 mesi dal primo episodio, non necessariamente nella stessa sede, adindicare che la porta d’ingresso dei batteri non è stata individuata ed è ancora aperta.
Diagnosi
Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico dermatologo.
La diagnosi è sostanzialmente clinica: il medico effettua un’accurata visita medica andando a rilevare le caratteristiche della lesione cutanea sopra descritte cui possono seguire, qualore necessario, una serie di esami a conferma del sospetto diagnostico.
Può essere utile ricercare le porte di ingresso dell’infezione, ispezionando attentamente la cute alla ricerca di:
- Soluzioni di continuo
- Lesioni traumatiche
- Valutazione degli orifizi naturali
Tra i possibili esami di laboratorio in grado di corroborare la diagnosi si annoverano:
- Analisi del sangue e valutazione degli indici di flogosi (VES e PCR)
- Esame colturale per isolare il batterio patogeno e antibiogramma per valutarne la sensibilità ai chemioterapici. Non si effettua sempre anche perché spesso è difficile isolare il batterio
Occorre effettuare una diagnosi differenziale verso:
- Eritema nodoso, un’infiammazione dell’ipoderma, ma in genere la febbre è assente ed il processo è meno acuto
- Tromboflebite: eritema ed edema appaiono lineari e localizzati al di sopra della struttura vascolare interessata. Può essere utile effettuare un’ecografia.
- Attacco acuto di gotta o borsite acuta, se il processo interessa caviglia o piede
Cura
L’erisipela è una piodermite e, in quanto tale, richiede il trattamento con antibiotici beta lattamici, classe di farmaci che dal punto di vista della presente condizione è sommariamente suddivisibile in:
- Penicilline semisintetiche: Moxicillina
- Cefalosporine: in particolare di di terza generazione, come ad esempio il ceftriazone (Rocefin®) per via iniettiva e a dosaggi molto elevati.
Data l’importanza del processo infettivo le terapie topiche (creme e lozioni) da sole sono poco utili, tuttavia trovano applicazione in abbinamento agli altri trattamenti.
L’erisipela nella maggior parte dei casi non si può trattare nemmeno con farmaci per via orale, poiché si tratta di un’infezione batterica profonda che richiede una terapia a pronta disponibilità al massimo dosaggio possibile. La via di somministrazione orale ha in genere scarsi risultati e si riserva esclusivamente alle forme di lieve entità.
Le forme lievi possono tuttavia essere trattate con
- Antibiotici per via orale per almeno 10 giorni e fino alla completa risoluzione
- Antibiotici per via parenterale (endovena) per 24/48 ore seguiti da un ciclo di antibiotici per via orale. Questo è il protocollo maggiormente seguito.
Se la febbre ed i sintomi persistono dopo 48 ore dall’inizio della terapia occorre assumere un atteggiamento terapico più aggressivo.
Il trattamento non ha una durata standard ma va perseguito fino alla remissione clinica.
Per soggetti allergici alla penicillina è possibile ricorrere a macrolidi e fluorochinoloni.
In caso di erisipela al viso, o qualora si sospetti MRSA, occorre iniziare subito una terapia empirica con vancomicina, da correggere non appena disponibili i risultati dell’antibiogramma, virando sul farmaco verso cui il batterio risulta essere maggiormente sensibile.
Le forme recidivanti rispondono ragionevolmente bene a cicli di penicillina G benzatina a lento rilascio, da effettuare a distanza di varie settimane.
Nelle forme bollose di erisipela, in cui si assiste ad importanti soluzioni di continuo della cute, è necessario usare impacchi di antisettici per mantenere chiusa la porzione di cute esposta. Il veicolo deve essere liquido, qualsiasi lesione essudante non deve essere mai trattata con pomate o creme ma con soluzioni liquide, le uniche che riescano ad esplicare una reale funzione antiessudativa. Si utilizzano pertanto impacchi con blandi antisettici come:
- Ipoclorito di sodio
- Clorexidina
- Sali di ammonio: erano molto usati in passato, oggi molto di meno per l’elevato potere sensibilizzante.
Altre misure utili comprendono:
- Riposo dell’arto interessato e posto in posizione antideclive (sollevato) per favorire il riassorbimento dell’edema
- Impacchi locali freddi e terapia elasto-compressiva per ridurre l’edema
- Analgesici per alleviare il dolore
A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo