Eritema nodoso: foto, cause, sintomi e cura

• In sintesi
  • Richiami di anatomia
• Cause
• Sintomi
• Decorso e complicazioni
• A chi rivolgersi
• Diagnosi
• Cura e rimedi
• Fonti e bibliografia

In sintesi

L’eritema nodoso è una patologia che interessa la pelle a livello del suo strato più profondo (ipoderma).

Se in termini medici è più correttamente definito panniculite, ad indicare un’infiammazione del tessuto adiposo ipodermico, eritema nodoso suggerisce invece

• la comparsa a livello cutanea di una “macchia” rossastra o brunastra (eritema) simile ai comuni lividi,
• associata alla presenza di noduli (nodoso), che risultano essere palpabili e dolenti.

I noduli possono raggiungere dimensioni che variano dai 2 ai 10 cm ed essere piuttosto numerosi, confluendo a formare delle vere e proprie placche cutanee.

Le cause più frequenti della comparsa di un eritema nodoso sono:

• Forma primaria, ovvero eritema nodoso idiopatico, per cui non è possibile individuare la causa
• Forma secondaria, dove l’eritema nodoso può essere una manifestazione di
  • Infezioni batteriche, virali o fungine
  • Malattie autoimmuni
  • Malattie infiammatorie croniche intestinali (rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn)
  • Tumori, soprattutto linfomi e leucemie
  • Gravidanza
  • Effetti collaterali di diversi farmaci

L’eritema nodoso non è in nessun caso contagioso.

Il quadro clinico dell’eritema nodoso prevede sintomi cutanei associati a disturbi sistemici; si osserva inizialmente lo sviluppo di sintomi prodromici simil–influenzali:

• Iperpiressia o febbre
• Astenia e senso di debolezza con malessere generalizzato
• Dolori muscolari ed articolari
• Riduzione dell’appetito
• Mal di pancia
• Mal di gola con dolore durante la deglutizione
• Lieve calo della voce

Tra i sintomi cutanei più caratteristici si annoverano invece:

• Zone eritematose con presenza di diversi noduli, duri e dolenti al tatto, localizzati tipicamente sugli arti inferiori
• Edema a livello delle caviglie
• Confluenza di diversi noduli ravvicinati a formare placche cutanee più estese
• Diversa colorazione (dal rossastro al giallastro) in base all’evoluzione dei vari noduli

La diagnosi di eritema nodoso è piuttosto agevole sulla base del quadro clinico e dell’esame obiettivo. Rivolgendosi ad un dermatologo è possibile giungere alla diagnosi con una corretta impostazione terapeutica.

Altri esami necessari alla conferma diagnostica dell’eritema nodoso, nonché al riconoscimento della causa sottostante sono:

• Esame istologico dopo biopsia cutanea della lesione
• Esami del sangue
• Esami delle urine e delle feci
• Radiografia del torace
• Tampone faringeo

Il trattamento dell’eritema nodoso è quasi sempre mirato all’esecuzione di una terapia sintomatica, ovvero volta ad alleviare i sintomi dolorosi ed infiammatori più fastidiosi. È possibile avvalersi dei comuni farmaci antinfiammatori e analgesici come Paracetamolo ed altri FANS.

Tra gli altri rimedi in grado di garantire sollievo si consigliano:

• Sollevamento degli arti inferiori
• Riposo
• Applicazione di bendaggi compressivi
• Impacchi freddo – umidi
• Terapia topica a base di creme lenitive

La prognosi per questo tipo di patologia è piuttosto buona, con la guarigione che sopraggiunge nella maggior parte dei casi in maniera spontanea nel giro di circa 2 mesi, senza mai esitare in cicatrici permanenti.

Richiami di anatomia

La pelle (o cute) che rappresenta il rivestimento più esterno del corpo umano, nonché l’organo più esteso (potendo arrivare ad una superficie di circa 2 m²); la funzione principale consiste nell’offrire una protezione ai tessuti ed organi sottostanti come muscoli, ossa e gli altri organi interni.

La cute riveste innanzitutto il tessuto sottocutaneo o ipoderma, ovvero tessuto connettivo lasso specializzato nella funzione di sostentamento trofico della cute;

La cute o pelle è suddivisa anatomicamente in:

• Epidermide
• Derma

L’epidermide rappresenta lo strato più superficiale della cute, non è vascolarizzato e riceve nutrimento dal derma sottostante. È formato da diversi strati di cellule (cheratinociti) che dalla profondità alla superficie vanno incontro ad un ciclo cellulare di rinnovamento continuo per tutto il corso della vita.

Il derma, invece, è lo strato più profondo della cute, ed è costituito da tessuto connettivo lasso ricco di vasi sanguigni da cui l’ossigeno e altri metaboliti raggiungono per diffusione gli strati dell’epidermide sovrastanti non vascolarizzati.

La pelle può essere soggetta a diverse patologie cutanee, che in base alla loro eziologia potranno essere classificate in:

• Primitive
• Secondarie, ovvero una manifestazione di patologie a carico di altri organi o apparati

L’eritema nodoso rappresenta una delle tantissime patologie che possono colpire la pelle manifestando sintomi cutanei e/o sistemici.

 

Cause

Dal punto di vista epidemiologico, l’eritema nodoso è una patologia piuttosto rara, con circa 3 casi ogni 100.000 individui, che colpisce prevalentemente i soggetti giovani-adulti, a partire dai 25-30 anni, sino ai 50-60 anni; mostra una netta prevalenza nel sesso femminile, con un rapporto di 4 a 1 rispetto al sesso maschile.

L’eritema nodoso può essere distinto in base alla sua eziologia in:

• Forma primaria: in cui l’eritema nodoso rappresenta un’entità nosologica a sé stante.
• Forma secondaria: l’eritema nodoso è solo una delle manifestazioni di un’altra patologia sottostante

In una percentuale di casi che varia tra il 20% e il 55% dei casi non è possibile ascrivere nessuna causa specifica alla comparsa dell’eritema nodoso, nonostante l’esecuzione di diverse indagini diagnostiche; questi casi sono indicati come idiopatici, e l’ipotesi prevalente verte su una possibile reazione immunologica a fattori sconosciuti in soggetti predisposti.

Molto più numerose sono invece le cause secondarie di eritema nodoso, tra cui le più comuni sono:

• Infezioni batteriche, virali e fungine: rappresentano le cause principali di comparsa di eritema nodoso. Nello specifico l’eritema nodoso si manifesta dopo:
  • Infezione batterica da streptococco beta emolitico di gruppo A: questo batterio alberga di solito a livello del faringe e si rende responsabile, oltre che della comparsa dell’eritema nodoso, anche di sintomi sistemici simili-influenzali come faringite, tonsillite (mal di gola), calo della voce, naso chiuso, febbricola, otite (infiammazione dell’orecchio); questi sintomi sistemici spesso sono prodromici e precedono di circa 2-4 settimane la comparsa dell’eritema nodoso a livello cutaneo.
  • Tubercolosi, infezione provocata dal micobatterio Mycoplasma Pneumoniae
  • Mononucleosi, infezione virale provocata dall’Epstein Barr Virus (EBV)
  • Epatite virale: infezione che coinvolge primariamente il fegato, provocata soprattutto da virus quali HBV e HCV.
  • Infezione da altri virus, quali l’HPV o l’HIV
  • Infezione da Salmonella, Yersinia, Clamidia
  • Infezione da miceti
• Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI o IBD), principalmente rettocolite ulcerosa e Morbo di Crohn, che oltre ai tipici sintomi intestinali, possono provocare sintomi sistemici, tra cui l’eritema nodoso a livello cutaneo.
• Farmaci: diversi farmaci possono provocare tra i loro affetti avversi anche la comparsa di patologie della pelle, tra cui l’eritema nodoso; nel caso specifico i più frequentemente responsabili sono i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), i contraccettivi orali (pillola), antibiotici vari, ioduri e bromuri.
• Sarcoidosi: malattia autoimmune di pertinenza reumatologica caratterizzata dalla comparsa in diversi organi ed apparati dei granulomi infiammatori molto tipici.
• Malattia di Behcet
• Lupus
  Neoplasie: qualsiasi forma di tumore può portare, nell’ambito di una sindrome paraneoplastica, alla comparsa di manifestazioni cutanee eterogenee, compreso l’eritema nodoso; più frequentemente tale evenienza si presenta in caso di neoplasie ematologiche quali linfomi o leucemie.
• Gravidanza

Sintomi

Il quadro clinico dell’eritema nodoso si sviluppa in 2 diverse fasi:

1. Fase prodromica
2. Fase cutanea

La fase prodromica è caratterizzata dalla presenza di sintomi simil-influenzali che nella maggior parte dei casi precedono la comparsa di manifestazioni cutanee di circa 10 – 20 giorni. Tali sintomi prodromici comprendono:

• Iperpiressia, febbricola, raramente febbre sopra i 38°
• Astenia e senso di debolezza
• Malessere generalizzato
• Artromialgie (dolori muscolari ed articolari)
• Rigidità osteo-muscolare
• Inappetenza (riduzione o perdita di appetito)
• Algie addominali (mal di pancia lieve molto generico)
• Faringo-tonsillite, ovvero mal di gola con odinofagia (dolore durante la deglutizione) e disfonia (calo della voce)
• Otalgia (mal d’orecchio)

La fase cutanea consiste nella comparsa dell’eritema nodoso vero e proprio, in forma di lesioni cutanee con le seguenti caratteristiche:

• Zone eritematose, ovvero rossastre o brunastre, che vanno dai 2 ai 10 cm nella maggior parte dei casi
• Comparsa di noduli più o meno evidenti in corrispondenza delle zone eritematose
• Estensione delle lesioni nell’ipoderma, ovvero nello strato più profondo della pelle
• Dolore, anche senza contatto diretto, che viene accentuato in caso di stazione eretta (ovvero stando in piedi)
• Forma ovoidale o tondeggiante
• Consistenza teso – elastica e più molle all’esordio, con tendenza a diventare più duri con la loro evoluzione
• Localizzazione tipica a livello della superficie anteriore della gamba, nella zona chiamata pre-tibiale, tipicamente bilaterale (coinvolge entrambi gli arti), ma anche cosce, torace e addome (più raramente possono presentarsi in qualsiasi altro distretto corporeo, compreso il volto).

Tra le altre caratteristiche si annoverano:

• Edema malleolare, ovvero presenza di caviglie gonfie con segno della fovea positivo
• Evoluzione della sua colorazione: trattandosi di una lesione cutanea molto simile agli ematomi (i classici lividi), l’eritema cutaneo assume delle colorazioni diverse che variano col passare dei giorni: all’origine assumono una colorazione brunastra, virando verso il giallo e il verde sino alla risoluzione completa
• Quando compaiono diversi noduli nella stessa regione corporea, contemporaneamente o in diversa fase evolutiva, possono arrivare a fondersi a formare lesioni uniche più grandi e voluminose che assumono l’aspetto e il nome di placche eritematose.

Decorso e complicazioni

Nella maggior parte dei casi l’eritema nodoso va incontro a regressione spontanea nel corso di 6 o 8 settimane tuttavia esistono diverse forme cliniche:

• Eritema nodoso acuto con quadro clinico che di solito ha una durata di circa 2 mesi
• Eritema nodoso subacuto con quadro clinico che può arrivare ad avere una durata tra i 2 ed i 6 mesi
• Eritema nodoso cronico con quadro clinico di durata superiore ai 6 mesi.

Non va in ogni caso incontro ad ulcerazione né cicatrici.

A chi rivolgersi

Lo specialista di riferimento è il dermatologo.

Diagnosi

La diagnosi risulta essere piuttosto agevole sulla base della valutazione clinica e dell’esame obiettivo delle lesioni.

Il percorso diagnostico inizia da una dettagliata anamnesi e da un accurato esame obiettivo.

Per anamnesi si intende un riassunto clinico del paziente effettuato dal medico attraverso diverse domande che vanno ad indagare, nel caso dell’eritema nodoso:

• Eventuale comparsa in passato di altre lesioni cutanee
• Presenza di patologie sottostanti, evidenziando eventuali patologie di tipo autoimmune, malattie infiammatorie croniche intestinali, altre malattie della pelle, presenza attuale o in passato di malattie neoplastiche (da escludere soprattutto negli anziani)
• Assunzione di farmaci
• Esecuzione di pregressi interventi chirurgici

L’esame obiettivo consiste nel riconoscimento da parte del medico dei segni oggettivi e dei sintomi soggettivi riferiti dal paziente. Nel caso dell’eritema nodoso ci si concentra sulla ispezione delle lesioni (anche mediante dermatoscopio) e sulla loro palpazione.

Nella maggioranza dei casi è possibile già a questo punto porre il sospetto diagnostico di eritema nodoso, con un’eventuale conferma mediante esame bioptico della lesione (la biopsia prevede l’asportazione di un campione di una lesione cutanea per sottoporlo ad una minuziosa analisi istologica, che permetta di confermare o escludere la diagnosi di eritema nodoso).

Per il riconoscimento della causa scatenante è invece necessario prevedere una serie di accertamenti, come

• Esami ematochimici (analisi del sangue)
  • Emocromo con formula leucocitaria
  • VES (velocità di eritrosedimentazione)
  • PCR (Proteina C-reattiva), marker infiammatorio come VES e alla leucocitosi (aumento dei globuli bianchi), il cui eventuale rialzo è tuttavia aspecifico
  • Markers di epatite virale
  • Pattern di anticorpi anti-nucleo
  • Titolo antistreptolisinico (TAS)
• Test cutaneo della tubercolina
• Esame delle urine
• Esame colturale delle feci: per eventuale riscontro di infezioni batteriche intestinali
• Radiografia del torace: per lo studio di un’eventuale tubercolosi polmonare
• Tampone faringeo per evidenziare l’eventuale presenza dello Streptococco beta emolitico di gruppo A.

L’eritema nodoso in alcuni casi atipici può entrare in diagnosi differenziale con:

• Punture di insetti
• Reazioni allergiche cutanee piuttosto gravi
• Erisipela
• Vari tipi di eczema
• Tromboflebite
• Altre forme di panniculite e infezioni/infiammazioni dell’ipoderma da altre cause
• Vasculiti con manifestazioni cutanee (come l’eritema nodoso di Bazin)

Cura e rimedi

Nella maggior parte dei casi l’eritema nodoso è una patologia a prognosi assolutamente favorevole che va incontro a risoluzione spontanea, anche senza nessuna terapia, nel giro di circa 6 – 8 settimane.

Qualora la sua comparsa sia secondaria ad una causa e patologia sottostante, sarà necessario intraprendere un trattamento mirato e specifico per tale patologia, ma è comunque possibile intraprendere una terapia sintomatica (ovvero basata sull’attenuazione dei sintomi più fastidiosi), che permetta di ridurre il dolore e il quadro infiammatorio locale.

A tale scopo sarà possibile usare farmaci antinfiammatori cosiddetti “da banco” come i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)

• Ibuprofene (Brufen, Moment)
• Paracetamolo (Tachipirina)
• Ketoprofene sale di lisina (Okitask)
• Acido acetilsalicilico (Aspirina, Vivin C)

Solo raramente, e sempre previa prescrizione medica, può essere necessario assumere farmaci a base di cortisone (ovvero dopo aver escluso una possibile causa infettiva).

Altri rimedi in grado di alleviare la sintomatologia algica e infiammatoria sono:

• Ioduro di potassio per alleviare l’infiammazione
• Sollevare gli arti inferiori oltre il tronco in posizione supina, per alleviare gli edemi e il gonfiore delle gambe e dei piedi
• Riposo
• Bendaggi compressivi
• Impacchi freddo – umidi
• Terapia topica a base di creme lenitive idratanti, a base di ittiolo e solo raramente a base di cortisone

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)

Articoli ed approfondimenti

• Malattie
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