Introduzione

Lo stomaco è l’organo in cui avvengono i principali processi di digestione ed è normalmente situato nell’addome, subito al di sotto del diaframma. Il diaframma è un muscolo a forma di cupola, indispensabile per il processo della respirazione, che divide le due cavità principali del nostro corpo

  • toracica,
  • addominale.

La separazione fra le due non è tuttavia perfetta e infatti esistono delle fessure nel diaframma (dette anche iati) che consentono il passaggio di diverse strutture anatomiche, ad esempio nervi o vasi sanguigni. Lo iato più importante è probabilmente quello esofageo, che contiene appunto l’esofago (quell’organo di forma tubulare la cui funzione è trasportare il cibo fino allo stomaco).

Fatta questa breve (ma indispensabile) premessa passiamo quindi a descrivere il vero argomento di questo articolo: l’ernia iatale.

L’ernia iatale è una condizione patologica in cui una parte dello stomaco si disloca verso l’alto e, attraversato lo iato esofageo, viene a trovarsi nella cavità toracica. Questa situazione può decorrere in maniera del tutto asintomatica (cioè senza che il paziente avverta alcun disturbo), ma più frequentemente comporta una serie di problemi, soprattutto perché favorisce l’insorgenza di reflusso gastro-esofageo. Possono comparire sintomi legati al reflusso esofageo, come:

L’ernia iatale è una condizione relativamente comune, soprattutto nelle persone di età superiore ai 50 anni; in caso di comparsa di sintomi alcune piccole modifiche allo stile di vita sono spesso sufficienti a gestire adeguatamente la situazione:

  • mangiare piccoli pasti,
  • evitare alcuni alimenti,
  • non fumare o bere alcol,
  • perdere peso se necessario.

Il trattamento di un’ernia iatale è simile alla gestione del reflusso gastroesofageo, basato quindi su modifiche allo stile di vita (dieta in particolare) ed eventualmente farmaci; la chirurgia dev’essere presa in considerazione esclusivamente per i pazienti con sintomi refrattari e/o che sviluppano complicazioni, come sanguinamento ricorrente, ulcerazioni o stenosi.

Di seguito esploreremo nel dettaglio i vari aspetti di questa patologia: le cause, i sintomi, gli strumenti per diagnosticarla e i trattamenti che abbiamo a disposizione. Tale articolo comunque non rappresenta in nessun modo un’alternativa al parere del vostro medico curante, al quale vi raccomandiamo di rivolgervi per qualsiasi dubbio.

Rappresentazione grafica dell'ernia iatale

iStock.com/bearsky23

Cause

La genesi dell’ernia iatale è dovuta principalmente all’aumento della pressione all’interno dell’addome, che tende a spingere lo stomaco verso l’alto favorendone l’erniazione attraverso il diaframma.

La pressione può essere più alta del normale in condizioni come:

A questo si aggiunge una certa predisposizione personale, che può essere dovuta ad una debolezza intrinseca della muscolatura diaframmatica. Si riscontra più comunemente nei soggetti maschi con più di 50 anni.

Classificazione

Le ernie iatali si possono suddividere in diversi tipi a seconda di quale sia il segmento erniato. Distinguiamo quindi:

  • Ernia da scivolamento: È il tipo più comune, che comprende circa il 95% dei casi. Come suggerisce il nome, è causata dallo scivolamento della prima parte dell’organo al di là del diaframma: la giunzione gastro-esofagea (cioè il punto di passaggio dall’esofago allo stomaco) viene così a trovarsi nella cavità toracica. L’ernia da scivolamento è rappresentata a sinistra nella figura sottostante.
  • Ernia para-esofagea: Questo tipo è più raro e prevede l’erniazione del fondo dello stomaco (che, contrariamente a quel che si potrebbe pensare, è la porzione più alta dell’organo) mentre la giunzione gastro-esofagea rimane in sede. L’ernia para-esofagea è rappresentata a destra nella figura.
  • Ernia mista: Si parla invece di ernia mista quando possiede le caratteristiche di entrambi i tipi: la giunzione gastro-esofagea si trova quindi superiormente al diaframma, ma allo stesso tempo il fondo dello stomaco è coinvolto nell’erniazione.

Sintomi

La presenza di un’ernia iatale non comporta necessariamente la comparsa di una sintomatologia e, anzi, sono molte le persone che convivono con questa condizione senza lamentare alcun disturbo. Se presenti, comunque, i sintomi possono essere rilevanti e richiedono un adeguato trattamento. Tra le possibili manifestazioni dell’ernia iatale annoveriamo:

Reflusso gastro-esofageo

Il reflusso gastro-esofageo consiste nella risalita dallo stomaco verso l’esofago di materiale acido che causa l’irritazione della parete di quest’ultimo organo.

Si tratta di un problema strettamente connesso all’ernia iatale, poiché tale condizione compromette la funzione dello sfintere esofageo inferiore, un muscolo circolare situato in corrispondenza della giunzione gastro-esofagea, che contraendosi si oppone al passaggio dei succhi gastrici.

Nella maggior parte dei pazienti, dunque, potremo riscontrare i sintomi del reflusso, ovvero:

  • bruciore toracico,
  • rigurgito acido,
  • difficoltà nella deglutizione,
  • tosse
  • e raucedine.

A questo meccanismo, inoltre, sono attribuibili anche le complicanze dell’ernia iatale (trattate in seguito).

Eruttazione

È un altro sintomo tipico dell’ernia iatale ed è dovuto all’ingresso di aria all’interno dello stomaco.

Il meccanismo che porta all’eruttazione è il seguente:

  1. nel processo di inspirazione la gabbia toracica si espande in modo che la pressione al suo interno diventi negativa, vale a dire minore di quella dell’ambiente esterno, per permettere all’aria di essere risucchiata nei polmoni.
  2. Poiché però nell’ernia iatale una parte dello stomaco si trova in torace, anch’esso viene riempito allo stesso modo.
  3. L’aria accumulata al suo interno, quindi, viene espulsa tramite eruttazione.

Dolore toracico

Un altro sintomo comunemente associato all’ernia iatale è il dolore toracico, che viene solitamente descritto come sordo e profondo. È dovuto all’eccessiva distensione dello stomaco quando si riempie d’aria e infatti il paziente trova sollievo da questo sintomo con l’eruttazione.

Difficoltà respiratorie

Quando l’ernia iatale raggiunge dimensioni considerevoli può arrivare a compromettere la dinamica respiratoria: occupando parte della cavità toracica l’ernia va infatti a sottrarre una porzione dello spazio in cui i polmoni normalmente si espandono.

Diagnosi

L’ernia iatale viene solitamente diagnosticata nel corso degli approfondimenti a cui viene sottoposto il paziente con reflusso gastro-esofageo. La presenza di fattori che aumentano la pressione all’interno dell’addome costituisce un elemento sospetto, che può quindi indirizzare il medico verso la corretta interpretazione del quadro clinico.

Gli esami strumentali che possono identificare la presenza di un’ernia iatale sono:

  • Radiografia con pasto baritato: La radiografia addominale è un’indagine che utilizza radiazioni ionizzanti per ottenere un’immagine degli organi del paziente. Per migliorare l’accuratezza diagnostica, prima dell’esame viene fatto ingerire al paziente un pasto contenente solfato di bario, un mezzo di contrasto che ha lo scopo di rendere più evidente il tratto gastro-intestinale. Con questa tecnica è facile valutare la forma e la posizione dello stomaco: in caso di ernia iatale apparirà una protuberanza al di sopra del diaframma e l’organo avrà una strozzatura in corrispondenza dello iato esofageo. Ricordiamo comunque che le radiazioni utilizzate durante questo tipo di esame (pur in quantità minime) sono potenzialmente dannose per il paziente, dunque l’esecuzione della radiografia dovrebbe essere limitata ai casi in cui vi sia un fondato sospetto.
  • Gastroscopia: L’EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia) consiste nell’introduzione di una sonda dotata di telecamera nelle prime vie digestive: della bocca viene quindi fatta discendere attraverso l’esofago, lo stomaco ed eventualmente la prima parte dell’intestino, consentendo di osservare l’interno di questi organi. L’esame richiede un periodo di digiuno e viene effettuato da uno specialista, che potrà osservare direttamente l’eventuale presenza di ernia iatale o dedurla dalla posizione della giunzione gastro-esofagea e dall’impronta diaframmatica. Anche se può essere spiacevole per il paziente (è comunque possibile effettuarlo in sedazione), ha il vantaggio di avere un’ottima accuratezza diagnostica.

Complicazioni

Anche se può essere fastidiosa per il paziente, l’ernia iatale non è considerata una condizione pericolosa. Si può dire quindi che la prognosi sia buona anche se esistono una serie di complicanze che possono aggravare il quadro clinico.

Più precisamente, non si tratta di complicazioni dell’ernia in sé, ma piuttosto del reflusso gastro-esofageo. Esse comprendono:

  • Ulcera esofagea: L’ulcera è un’erosione della parete dell’esofago causata dal prolungato contatto con il materiale acido proveniente dallo stomaco. Si tratta di una situazione molto dolorosa, normalmente associata a sanguinamento cronico o, nei casi più gravi, alla perforazione della parete del viscere.
  • Anemia: È la complicanza di una complicanza: se la perdita di sangue (che abbiamo visto essere frequente in corso di ulcera) si protrae a lungo, questa porterà il paziente ad una condizione di anemia.
  • Esofago di Barrett: Se l’esofago è esposto ad un ambiente acido per un tempo estremamente lungo (almeno di alcuni anni) la sua parete subisce un processo di trasformazione, detto metaplasia, nel corso del quale la normale componente cellulare viene sostituita con cellule di tipo intestinale. Questa condizione prende il nome di “esofago di Barrett” e rappresenta una protezione nei confronti dell’eccessiva acidità; si tratta tuttavia di una situazione pericolosa perché aumenta il rischio di sviluppare un tumore esofageo.

Cura e rimedi

Abbiamo già descritto l’ernia iatale come una patologia dalla prognosi buona, che spesso non comporta alcun sintomo per il paziente. Tale condizione dunque non sempre necessita di terapia e il trattamento viene riservato solo ai casi in cui è realmente necessario.

Distinguiamo quello farmacologico da quello chirurgico:

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico è finalizzato al controllo della sintomatologia: poiché questa è grossomodo sovrapponibile a quella del reflusso gastro-esofageo i farmaci utilizzati sono gli stessi.

Generalmente è consigliata la somministrazione di

  • inibitori di pompa protonica (altresì detti IPP, come l’omeoprazolo o il lansoprazolo)
  • oppure di H2 antagonisti (ad esempio ranitidina e cimetidina),

due categorie di farmaci il cui scopo è bloccare la produzione di acido all’interno dello stomaco.

Questo trattamento, comunque, è solo sintomatico e non risolve la causa del reflusso.

Intervento chirurgico

L’intervento chirurgico è l’unico trattamento che può essere considerato curativo.

Durante l’operazione lo stomaco viene riportato nella sua posizione originaria, cioè nella cavità addominale, e ancorato al diaframma mediante l’apposizione di alcuni punti di sutura, dimodoché che non possa più erniare.

A questo intervento si può aggiungere una plastica antireflusso (o “fundoplicatio secondo Nissen”) che serve a prevenire eventuali recidive di reflusso gastro-esofageo. La fundoplicatio consiste nell’avvolgere il fondo dello stomaco attorno all’ultima porzione dell’esofago, cercando in questo modo di aumentare le prestazioni dello sfintere esofageo inferiore (la struttura che si oppone alla risalita di materiale dallo stomaco).

Altri rimedi

Anche se non esistono tecniche di prevenzione utili contro l’ernia iatale, è sempre possibile tentare di prevenire il reflusso gastro-esofageo ad essa associata.

Per questo motivo coloro che soffrono di ernia iatale dovrebbero

  • attenersi ad uno stile di vita sano,
    • evitare fumo e alcolici,
  • seguire una dieta bilanciata, privilegiando pasti piccoli e frequenti ed evitando quanto possibile tutto ciò che può favorire la comparsa di reflusso, come
    • caffè,
    • cioccolata,
    • bevande gassate
    • e alimenti fritti,
    • cibi piccanti
    • o troppo grassi.

Fonti e bibliografia

  • Unigastro. Manuale di Gastroenterologia. Roma, Il Pensiero Scientifico; 2016.
  • AIMS. Concorso Nazionale SSM. Manuale teorico. Milano, Edra; 2015.

A cura del dottor Daniele Busatta, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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