Introduzione
Il termine ernia indica la fuoriuscita di un viscere da quella che rappresenta la sua sede naturale; per ernia inguinale s’intende quindi la fuoriuscita di un viscere addominale (soprattutto grasso omentale e anse intestinali) a livello inguinale, attraverso una piccola apertura della parete addominale.
Si manifesta essenzialmente negli uomini, con un rapporto di quasi 10:1 rispetto alle donne.
Le cause comprendono una predisposizione genetica con eventuali alterazioni anatomiche, associate ad uno stile di vita che aumenta il rischio di sviluppo di tale patologia.
L’ernia inguinale si manifesta con sintomi quali:
- presenza di tumefazione e massa visibile a livello inguinale,
- tipica assenza di dolore nelle fasi iniziale,
- possibilità di ridurre manualmente l’ernia (premendo sulla stessa questa rientra),
- modificazioni dell’alvo con comparsa di stipsi.
Col tempo questo rigonfiamento inguinale può gradualmente aumentare di volume e ingrandirsi, fino a farsi strada sino allo scroto con ingrossamento di quest’ultimo (lo scroto è la sacca che contiene i testicoli). Si parlerà in questo caso di ernia inguino-scrotale.
Un’ernia in fase avanzata può essere legata a diverse complicanze anche gravi, quali ad esempio:
- incarcerazione dell’ernia (impossibilità di ridurre manualmente l’ernia),
- strozzamento dell’ernia (il viscere va incontro a sofferenza vascolare con alto rischio di necrosi).
La diagnosi è piuttosto agevole e viene formulata sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, effettuati da un medico esperto. Per la conferma della diagnosi e soprattutto per porre indicazione all’intervento chirurgico viene in genere richiesta un’ecografia inguinale, che permette di determinare quali siano i caratteri dell’ernia e quale trattamento sia preferibile.
Un’ernia non può regredire spontaneamente e nessun farmaco può risolvere la condizione.
Dal punto di vista terapeutico inizialmente si può attuare una strategia di “watch and wait” (vigile attesa), ovvero tenere sotto stretta osservazione l’ernia valutandone gli sviluppi con un breve follow-up.
Quando tuttavia le dimensioni dell’ernia tendono a superare una soglia limite e compaiono sintomi importanti, viene posta indicazione all’intervento chirurgico.
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Cause
L’ernia inguinale presenza un’incidenza nettamente maggiore negli uomini rispetto alle donne e la ragione va cercata nella presenza dei testicoli: questi, infatti, originano a livello addominale e, al più tardi nei primi mesi di vita, tendono a spostarsi verso il basso, raggiungendo la loro posizione finale nello scroto.
Per consentire la discesa dei testicoli la parete addominale presenta un piccola apertura che, a partire dai 40-50 anni, tende a diventare meno resistente, così da cedere al passaggio di intestini o grasso addominale fino alla comparsa della tipica tumefazione.
I fattori di rischio che portano più facilmente allo sviluppo dell’ernia, all’aumento delle sue dimensioni e alla comparsa dei sintomi sono:
- frequenti sforzi con torchio addominale (contrattura dei muscoli addominali mentre si trattiene il fiato): a loro volta dovuti a:
- lunghe camminate o attività fisiche estenuanti,
- traumi a livello dell’addome o a livello inguinale,
- gravidanza,
- eccesso di peso.
In queste situazioni viene ad aumentare notevolmente la pressione a livello addominale ed essendo presente una zona di minore resistenza proprio a livello dell’orifizio inguinale, le strutture viscerali possono in questo punto aprire una breccia ed occupare il canale inguinale.
Sono infine possibili diagnosi di ernia inguinale anche nei bambini, tipicamente in seguito a malformazioni congenite.
Sintomi
Sintomi iniziali
Inizialmente l’ernia inguinale si manifesta semplicemente con la comparsa di una piccola tumefazione senza dolore, tanto da passare per diverso tempo inosservata.
Il rigonfiamento è generalmente sia più evidente in posizione eretta.
Sintomi avanzati
In assenza di trattamento, tuttavia, l’ernia tenderà ad ingrossarsi e compariranno ulteriori sintomi:
- senso di tensione e fastidio in posizione eretta o con l’assunzione di particolari posture,
- dolore puntorio o trafittivo,
- comparsa di stipsi (poiché le anse intestinali erniate nel canale inguinale hanno più difficoltà a far passare il loro contenuto),
- ingrossamento dello scroto,
- notevole disturbo estetico.
In fase iniziale l’ernia è in genere riducibile, ovvero con una manovra manuale il medico (e a volte anche il paziente stesso) riesce a riportare il viscere erniato all’interno della cavità addominale; con il passare del tempo tuttavia questa manovra diventa sempre più complicata e meno ripetibile, sino ad avere un’ernia ormai irriducibile.
Complicazioni
Le più comuni complicanze dell’ernia inguinale sono:
- incarceramento dell’ernia (non è più possibile farla rientrare manualmente)
- strozzamento dell’ernia: rappresenta una vera e propria urgenza chirurgica, con elevato rischio di morte qualora non si intervenga immediatamente. La condizione comporta infatti la compromissione e/o l’interruzione dell’irrorazione sanguigna del viscere (di norma in questi casi una porzione di intestino) che conduce al rischio di necrosi ed infarto intestinale.
Quando preoccuparsi
Una qualsiasi nuova protuberanza dev’essere sottoposta all’attenzione del medico, così come nel caso di peggioramenti (soprattutto se particolarmente evidenti e sviluppati nell’arco di poco tempo) di ernie già note.
È invece necessaria immediata assistenza ospedaliera (Pronto Soccorso) quando non sia più possibile ridurla (ovvero spingerla nuovamente all’interno) e sia anzi dura, dolente ed eventualmente con un colore anomalo (rosso, violaceo o blu scuro, segno di interruzione del flusso sanguigno).
I pazienti con ernia irriducibile senza altri sintomi in genere hanno il tempo di programmare l’intervento nelle settimane successive, mentre in caso di dolore severo è più probabile che si tratti di emergenza con necessità di intervento chirurgico immediato.
Potrebbe figurarsi un’emergenza anche in caso di blocco intestinale dovuto all’ernia.
Diagnosi
La diagnosi di ernia inguinale si basa su
- anamnesi,
- esame obiettivo
durante una visita generale del medico, coadiuvata da esami strumentali.
Attraverso l’anamnesi il medico pone una serie di domande al paziente, con l’obiettivo di ricostruirne l’intera storia clinica; si rivelano preziose informazioni quali:
- tempi di comparsa della tumefazione a livello inguinale,
- eventuale presenza del dolore e sue caratteristiche,
- aumento delle dimensioni nel tempo,
- presenza di altri sintomi,
- recenti modifiche delle abitudini intestinali, con comparsa di stipsi,
- attività professionali e sportive praticate, con particolare attenzione a quelle che comportano il sollevamento di pesi.
Terminata questa breve intervista il medico esamina attentamente l’ernia e, palpandone la tumefazione, chiede al paziente di eseguire piccoli colpi di tosse; questo induce ad attivare il torchio addominale, spingendo l’ernia contro il dito del medico e confermandone così la sua presenza.
Per terminare l’iter diagnostico e per definire meglio i caratteri dell’ernia, anche al fine di un intervento chirurgico, il medico richiede l’esecuzione di un’ecografia.
In alcuni casi, come per ernie molto ingrossate o già complicate, può rendersi necessaria l’esecuzione di un esame TC.
Intervento
La presenza di un ernia non può più regredire spontaneamente e nessun farmaco può risolvere la condizione, quindi si individuano due strade principali per il trattamento dell’ernia inguinale:
- La prima è quella del “watch and wait”, ovvero tenere sotto stretta osservazione l’ernia, con visite successive ed ecografie valutandone gli sviluppi nel tempo.
- La seconda è quella dell’intervento chirurgico, che prevede l’inserimento di una piccola “rete protesica” con la funzione di impedire una nuova comparsa dell’ernia, dopo che il chirurgo abbia provveduto a riportare il viscere interessato in sede.
Molte riparazioni di ernia inguinale sono fortunatamente programmate, ovvero pianificate con il medico e condotte senza una reale urgenza.
L’operazione si svolge generalmente in regime di day hospital con anestesia locale; dopo pochi giorni il paziente può riprendere le normali attività quotidiane ma, poiché l’ernia inguinale presenta purtroppo un significativo rischio di recidiva (soprattutto in assenza di una scrupolosa osservazione del periodo di convalescenza), sia nella fase precedente all’intervento che in quella immediatamente successiva è raccomandabile evitare sforzi ed attività fisiche particolarmente impegnative.
Per approfondire l’intervento chirurgico di riparazione si rimanda alla scheda dedicata.
In attesa dell’intervento viene talvolta consigliato il ricorso a “slip contenitivi rinforzati” che grazie alla loro particolare struttura, sono in grado di esercitare una pressione dall’esterno sull’orifizio inguinale, impedendo che l’ernia possa accrescersi.
Fonte
- Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale-Chirurgia specialistica: 1-2. AA: Dionigi et al.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo