Introduzione
L’ernia ombelicale viene definita come la fuoriuscita di visceri, normalmente contenuti all’interno della cavità addominale, dove la parete fisiologicamente si assottiglia in corrispondenza della cicatrice ombelicale.
Le ernie ombelicali sono comuni e generalmente innocue, ma se compaiono in età adulta hanno maggiori probabilità di richiedere una riparazione chirurgica.
L’ernia tende a manifestarsi come una protuberanza più o meno estesa sulla parete addominale soltanto in alcune circostanze, in cui il paziente aumenta la normale pressione presente in addome; rara la presenza di altri sintomi, che sono in ogni caso generalmente lievi e transitori.
La diagnosi è essenzialmente clinica, alla quale può essere spesso associata una valutazione specialistica da parte del chirurgo generale, col quale decidere insieme la miglior tecnica di correzione. L’approccio è ovviamente chirurgico, valutando però differenti opzioni esistenti oggi più o meno invasive.
Ciò che più deve essere temuto in presenza di un’ernia sono le sue complicanze, la peggiore delle quali è rappresentata dallo strozzamento delle anse intestinali, con successiva riduzione e poi interruzione dell’apporto di sangue al tratto di intestino interessato, fino a determinare ischemia e poi necrosi (morte) di tali tessuti, con tutte le ripercussioni locali e sistemiche ad esso associate.
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Neonati
L’ernia ombelicale è una condizione particolarmente frequenza nell’infanzia, che nei neonati si manifesta come un piccolo rigonfiamento di dimensioni variabili che tende a
- rientrare a seguito di leggera pressione,
- fuoriuscire in caso di sforzi (ad esempio pianto e tosse) in grado di aumentare la pressione addominale.
Non sono in genere presenti altri sintomi.
Nella maggior parte dei casi l’ernia congenita (cioè presente sin dalla nascita) va incontro a risoluzione spontanea al più tardi attorno ai 3-4 anni di vita, per questa ragione l’attuale tendenza è quella di attendere questa età prima di prendere in considerazione un intervento, a meno di presenza di rischi significativi di complicazioni o nel caso in cui la dimensione sia tale da rendere poco probabile (o impossibile) una guarigione.
La correzione chirurgica delle ernie ombelicali nei neonati richiede un’anestesia generale e prevede una piccola incisione al di sotto dell’ombelico; la possibilità di recidive è minima.
Cause
Durante la gravidanza, il cordone ombelicale passa attraverso un’apertura nella pancia (addome) del bambino; questo spazio di passaggio normalmente va incontro a chiusura poco dopo la nascita, ma in alcuni casi la muscolatura non è in grado di fondersi adeguatamente e questo lascia un punto debole nella parete addominale.
Un’ernia ombelicale può svilupparsi quando il tessuto adiposo o una parte dell’intestino riesce a penetrare attraverso quest’area di debolezza.
A differenza dell’ernia inguinale, più frequente nell’uomo, le ernie ombelicali possono colpire in egual misura entrambi i sessi, perché fisiologicamente l’ombelico rappresenta in entrambi i casi uno dei punti della parete addominale con lo spessore minore, a volte per questo incapace di far fronte ad una spinta interna da parte di anse intestinali, permettendo quindi al viscere di erniare.
Negli adulti i fattori che possono contribuire allo sviluppo di un’ernia ombelicale includono:
- obesità,
- sforzi di sollevamento pesi,
- gravi accessi di tosse,
- precedenti di chirurgia addominale,
- gravidanza multipla.
Richiami anatomici
Per poter comprendere il meccanismo da cui l’ernia si forma è importante considerarla come la “fuoriuscita” di un qualche viscere dalla sua normale sede e lo spostamento in sede anomala. Per poter entrare o uscire da una stanza l’elemento chiave, da cui deriva poi l’evoluzione e la storia dell’ernia stessa, è necessaria una porta, la “porta erniaria” per l’appunto. Tale porta viene a formarsi in un “locus minor resistentia”, ovvero in una zona dell’organismo (non soltanto cioè della parete addominale) dove la capacità di resistere ad una spinta è ridotta.
In qualunque tipo di ernia, indipendentemente dalla sua localizzazione, è quindi anatomicamente possibile individuare:
- contenuto erniario: il protagonista che esce dalla sua normale abitazione e si sposta in una nuova stanza (nella maggior parte dei casi è rappresentato da anse intestinali o anche soltanto da omento);
- porta erniaria: il punto di uscita/entrata attraverso cui tali anse passano
- sacco erniario: rappresenta l’insieme dei rivestimenti che il contenuto erniario si porta dietro durante il passaggio da una sede all’altra.
Il nome dell’ernia poi varia a seconda del punto di debolezza che i visceri scelgono per erniare. Queste zone sono ovviamente più o meno costanti e per questo le ernie più frequenti sono:
- Ernie inguinali, sono le più diffuse e colpiscono soprattutto gli uomini, suddivisibili poi in oblique esterne (di gran lunga le ernie più frequenti), oblique interne e dirette.
- Ernie crurali, a livello femorale, più frequenti nelle donne per la conformazione del bacino femminile.
- Ernie semilunari, a livello sempre della parete addominale.
- Ernie lombari.
Tutte le ernie si possono poi suddividere in:
- riducibili, quando la fuoriuscita del contenuto erniario è transitoria e può essere riportata all’interno tramite manovre manuali;
- irriducibili, se la formazione di aderenze, oppure la fibrosi a livello del punto di passaggio del viscere o meccanismi di infiammazione hanno determinato l’impossibilità dei visceri di rientrare (anche se spinti manualmente) nella loro sede originaria. In tal caso si dice che l’ernia perde il proprio diritto di domicilio.
Sintomi
Nelle ernie ombelicali molto spesso non vi sono sintomi, se non una lieve alterazione estetica della parete addominale. In tal caso il paziente vedrà ovviamente una protuberanza sporgente, in modo più o meno costante, sulla superficie dell’addome in corrispondenza della cicatrice ombelicale. Tale nodulo appare però liscio, di superficie e contorni regolari, mobile sui piano superficiali e profondi e nella maggioranza dei casi non dolente alla palpazione, sia profonda che superficiale.
Le ernie ombelicali nei bambini sono generalmente indolori, mentre negli adulti possono diventare causa di disagio addominale.
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Nei bambini il rigonfiamento risulta spesso visibile solo durante il pianto, colpi di tosse, risa o movimenti di stiramento muscolare.
In fotografia un’ernia ombelicale particolarmente grave in un neonato (iStock.com/Kwangmoozaa)
Complicazioni
Se nei bambini il rischio di complicazione è estremamente ridotto, negli adulti a dare manifestazione di sé possono essere le diverse complicanze a cui un’ernia misconosciuta e con diagnosi ritardata o ignorata, può andare incontro; si genera infatti una blanda infiammazione che però, essendo costretta dal sacco e dalla porta erniaria, non ha normale possibilità di espansione e quindi concorre alla liberazione in circolo di materiale infiammatorio nonché allo sviluppo di:
- Incarceramento: il contenuto erniario, come accennato in precedenza, tende a formare delle reazioni fibrotiche con il sacco erniario e di conseguenza vi aderisce in maniera sempre più stretta. Questo fa sì che le anse intestinali, o il viscere in quel caso interessato, non sia più in grado di tornare indietro nella sede iniziale, rimanendo pertanto “incarcerato” nella sua nuova dimora. Ovviamente questo evento manifesta come unico segno la presenza dell’ernia sulla parete che da transitoria diventa fissa, determinando pian piano il rischio di complicanze di grado maggiore.
- Occlusione intestinale: quando il materiale fecale si accumula all’interno dell’ansa e non riesce più a mobilizzarsi si genera un vero e proprio ileo meccanico, con relativo aumento del rischio di perforazione intestinale.
- Strozzamento: questa rappresenta la complicanza di rilievo maggiore in quanto non soltanto il viscere non riesce più a rientrare, ma rimane strozzato a livello della porta per cui gli viene a mancare il normale apporto di sangue. Da cui le condizioni degenerano dapprima in ischemia e successivamente in necrosi, con un vero e proprio infarto intestinale.
Al verificarsi di queste complicanze aumenta ovviamente il dolore, l’arrossamento e il gonfiore dell’ernia. In caso di forte infiammazione possiamo avere sintomi generalizzati con
- febbre e malessere,
- perdita di peso,
- nausea e vomito,
- alterazioni nella meccanica respiratoria per ridurre la sensazione di dolore.
Infine la manifestazione di perforazione o infarto intestinale si manifesta col quadro di un addome acuto e peritonite.
Diagnosi
La prima indagine è ovviamente clinica: sia il paziente che il medico si accorgono della presenza di un nodulo, di una sporgenza più o meno grande a livello della cicatrice ombelicale.
Solo raramente è necessario ricorrere a esami d’imaging come ecografia e TAC.
Intervento
La valutazione dell’ernia dev’essere effettuata con la supervisione di un chirurgo generale, poiché la sua risoluzione è di natura esclusivamente chirurgica. Le tecniche si sono andate sempre più affinando con il passare degli anni, permettendo di scegliere tra approcci
- laparotomici (ovvero aprendo la parete addominale a strati)
- o laparoscopici (utilizzando cioè un approccio mini-invasivo con l’ausilio di ottica e trocars).
Inoltre può essere o meno utilizzata una rete protesica di rinforzo.
Prevenzione e vigile attesa
L’ernia può talvolta essere congenita, oppure dovuta a particolari tipologie di malattie del collagene o dei costituenti della parete addominale che sono più lassi rispetto alla normale conformazione fisiologica. Nella maggior parte dei pazienti una serie di fattori predisponenti si associa ad altri fattori precipitanti che il paziente potrebbe tentare di evitare:
- eseguire sforzi eccessivi (tipico esempio è il sollevamento di un peso) che determinano un repentino ed eccessivo aumento della pressione endo-addominale,
- trascurare il manifestarsi, seppur saltuario, di una piccola formazione addominale che rimane al momento asintomatica.
Potrebbe essere utile in casi specifici rinforzare la parete addominale attraverso opportuni esercizi.
Si raccomanda infine di monitorare costantemente ulteriori cambiamenti in casi di diagnosi di ernia con decisione collegiale, tra paziente e medico curante, di tenere il fenomeno sotto osservazione.
A cura della Dr.ssa Raffaella Ergasti, medico chirurgo