Emorragia cerebrale subaracnoidea: sintomi e conseguenze

Introduzione

L’emorragia subaracnoidea, spesso indicata con l’acronimo ESA, è una perdita emorragica che si verifica tra l’aracnoide e la pia madre, due delle membrane che circondano il cervello.

È una condizione molto grave, spesso conseguente alla rottura di un aneurisma cerebrale, che comporta come primi sintomi un’improvvisa e lancinante cefalea, contestualmente a confusione ed un’alterazione dello stato di coscienza.

L’ipotesi diagnostica viene confermata grazie all’utilizzo di risonanza magnetica e/o TC (tomografia computerizzata) e richiede un intervento tempestivo, chirurgico e farmacologico, a evitare gravi danni cerebrali o il decesso del soggetto, che purtroppo si verifica ancora nella maggior parte dei casi.

Il rischio di incorrere in emorragia subaracnoidea è circa il 25% più elevato nelle donne sopra i 55 anni rispetto agli uomini e aumenta parallelamente al crescere dell’età.

Richiami di anatomia

Anatomia delle meningi

Di Jmarchn – Opera propria, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=48522657

Le meningi sono tre e rappresentano una forma di protezione del sistema nervoso centrale (SNC, cioè encefalo e midollo spinale) dalle sollecitazioni esterne e dai colpi, ricoprendo il neurocranio e il canale vertebrale:

  • Dura madre: è la meninge più esterna, situata appena sotto il cranio, nonché la più resistente, spessa e flessibile, seppure incapace di estendersi;
  • Aracnoide: deve il suo nome alla somiglianza con una ragnatela, si trova a livello intermedio tra le altre due;
  • Pia madre: la meninge più interna, è strettamente adesa al cervello e al midollo spinale.

Nello spazio presente tra la membrana aracnoidea e la pia madre è possibile individuare il cosiddetto spazio subaracnoideo, che contiene un fluido (liquor cerebrospinale) in cui si trova immerso il cervello.

Cause

La principale causa di emorragia subaracnoidea (85% dei casi) consiste nella rottura di un aneurisma cerebrale, uno slargamento di un’arteria cerebrale; l’evento può essere apparentemente spontaneo, ma tra i fattori in grado di favorirlo si annoverano sforzi fisici anche banali ma in grado di aumentare temporaneamente la pressione sanguigna, come un colpo di tosse, defecazione, sollevamento di un peso o un rapporto sessuale.

Tipologie di aneurisma cerebrale (iStock.com/VectorMine)

Una seconda possibile origine di ESA sono i traumi cranici, responsabili un’emorragia subaracnoidea traumatica.

Tra le cause minori ricordiamo

  • Malformazioni artero-venose (MAV, 5% dei casi) che causano una pressione eccessiva nei vasi sanguigni, poiché il sangue transita dalle arterie alle vene senza canalizzarsi nei capillari, esponendole ad un forte rischio di rottura e, quindi, di emorragia
  • Tumori cerebrali
  • Encefalite
  • Vasculite
  • Angiomi cavernosi

Fattori di rischio

Rappresentano fattori di rischio per l’emorragia subaracnoidea:

Sintomi

La sintomatologia dell’emorragia subaracnoidea è spesso drammatica, richiedendo un’immediata assistenza ospedaliera.

I sintomi si presentano improvvisamente e sono:

Conseguenze e complicazioni

Il 50% dei soggetti con emorragia subaracnoidea andrà incontro a morte o deficit neurologici permanenti di media o grave entità.

Nel 30% dei casi il decesso può avvenire a causa della prima emorragia, ma nel 15% dei casi può verificarsi nelle settimane successive a causa di un ulteriore conseguente aneurisma (il rischio di sanguinamento è massimo nelle successive 48 ore dall’insorgenza); nei casi rimanenti la morte può verificarsi anche nei primi 6 mesi successivi all’insorgenza emorragica.

Nei casi in cui il paziente sopravviva, sono comunque frequenti i permanenti danni neurologici, tra cui:

  • epilessia
  • difficoltà di memoria, concentrazione ed attenzione
  • alterazioni del tono dell’umore (ad esempio depressione).

Tra i disturbi minori, ma in grado di impattare sulla qualità di vita del paziente, si segnalano invece:

Il tempo necessario per riprendersi da un’emorragia subaracnoidea dipende dalla sua gravità e dalle caratteristiche del paziente, primi fra tutti l’età e lo stato di salute generale precedente all’evento; la posizione dell’emorragia influirà sull’eventuale persistenza di disturbi associati, come la perdita di sensibilità agli arti od eventuali problemi di comprensione del linguaggio (afasia).

Diagnosi

La diagnosi di emorragia subaracnoidea dev’essere tempestiva e, dopo un’accurata anamnesi e valutazione della descrizione sintomatologica da parte del soggetto o di chi lo accompagna, viene supportata da esami strumentali anche al fine di determinarne la causa:

  • Tomografia computerizzata (TC)
  • Risonanza magnetica (RM): utilizzata anche nei giorni successivi per monitorare l’andamento
  • Angiografia cerebrale: tramite l’inserimento di un catetere in un’arteria per raggiungere i vasi sanguigni
  • Puntura lombare: effettuata se i precedenti esami non possono essere effettuati o non hanno evidenziato l’emorragia ipotizzata. Questa indagine consente di raccogliere informazioni circa:
    • Quantità di globuli rossi, tipicamente superiore alla norma, che potrebbe comunque non essere indicativa dell’emorragia subaracnoidea ma causata dalla puntura stessa,
    • Xantocromia, ossia un ​aspetto giallastro del liquor cerebrospinale
    • Aumento della pressione sanguigna

 

Cura

Il trattamento dell’emorragia subaracnoidea dev’essere quanto più tempestivo possibile e deve avere come primi obiettivi quelli di:

  • interrompere l’emorragia,
  • rimuovere eventuali coaguli,
  • migliorare la pressione intracranica.

Sarebbe raccomandabile rivolgersi, qualora possibile, a centri specializzati nella diagnosi e nel trattamento di ictus ed emorragie cerebrali, al fine di garantire al soggetto la miglior assistenza possibile.

Per trattare l’aneurisma, dunque, può essere effettuata una scelta tra due tipologie di trattamento, in base ad un’attenta valutazione da parte dell’equipe che ha in carico il benessere del paziente:

  • Trattamento endovascolare: consiste nell’applicazione di una protesi che consente di escludere la cavità aneurismatica dal flusso sanguigno evitando così che possa rompersi; si effettua inserendo un catetere all’interno dell’arteria femorale al fine di farlo arrivare al cervello.
  • Trattamento chirurgico: consiste nell’inserimento di una clip per garantire la chiusura del colletto aneurismatico.
    I rischi dell’intervento riguardano la possibilità di ischemie, sia permanenti che transitorie, durante l’intervento, nonché la possibilità di concorrere alla rottura dell’aneurisma.

Ad oggi non esiste una scelta migliore in assoluto, entrambi gli approcci garantiscono vantaggi e svantaggi che vengono valutati ad personam.

Prevenzione

La rottura di un aneurisma cerebrale è un evento drammatico e quasi sempre imprevedibile, rendendo quindi particolarmente difficile parlare di prevenzione; in genere si tratta di malformazioni congenite impossibili da diagnosticare senza esami di imaging che, a meno di familiarità, non vengono richiesti a scopo preventivo.

L’unico approccio possibile si sovrappone a quello normalmente consigliato in ottica di una più generale prevenzione cardiovascolare:

  • Smettere di fumare o diminuire la quantità di tabacco assunto quotidianamente
  • Diminuire o cessare l’utilizzo di bevande alcoliche
  • Tenere sotto controllo i livelli di colesterolo e la possibilità di insorgenza del diabete
  • Controllare e regolare il proprio peso corporeo
  • Seguire una dieta sana ed equilibrata, possibilmente concordata con un dietologo o un nutrizionista in caso di sovrappeso/obesità
  • Praticare attività fisica in maniera regolare
  • Assumere scrupolosamente eventuali farmaci prescritti (pressione alta, diabete, colesterolo, …)

Fonti e bibliografia

 

A cura del Dr. Enrico Varriale, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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