Introduzione
La gravidanza ectopica è una condizione patologica in cui l’impianto dell’embrione, dopo il concepimento, avviene al di fuori dell’utero (viene anche definita Gravidanza Extra-Uterina o GEU).
Le possibili localizzazioni esterne all’utero in cui l’embrione può annidarsi sono varie, ma inesorabilmente le conseguenze sono sempre patologiche; nella maggior parte dei casi infatti la gravidanza ectopica si autolimita ed evolve in un aborto spontaneo (con sintomi clinici più o meno evidenti per la paziente). Qualora questo non avvenga è necessario intervenire per interrompere la gravidanza, in quanto la sua eventuale evoluzione potrebbe condurre a gravi complicazioni e rischi per la paziente.
Una gravidanza ectopica non è una gravidanza con possibilità di arrivare a termine.
Spesso purtroppo del tutto asintomatica, la presenza di una gravidanza extrauterina può essere suggerita dalla presenza dei seguenti sintomi:
- perdite di sangue durante il primo trimestre di gravidanza,
- dolori addominali,
- dolore lombare,
- malessere generalizzato.
Il primo sintomo comune a molti casi di gravidanza extrauterina è tuttavia il dolore pelvico, accompagnato da un sanguinamento vaginale leggero.
La diagnosi è essenzialmente clinica, condotta attraverso:
- dosaggi quantitativi ripetuti (seriati) della beta-HCG (test di gravidanza sul sangue),
- verifica ecografica.
La terapia è invece rappresentata dall’interruzione della gravidanza stessa, qualora non si verifichi un aborto spontaneo in tempi rapidi.
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Cenni di fisiologia dell’impianto
Ciclicamente, con l’ovulazione, il follicolo maturo espelle all’interno della tuba l’ovocita secondario, pronto ad incontrare lo spermatozoo. Qualora si verifichi effettivamente la fecondazione, dall’incontro tra le due cellule ha origine quello che viene definito zigote, la singola cellula in grado di dare origine ad un embrione.
A questo punto inizia per il futuro embrione un processo di divisioni cellulari, e contemporaneamente di spostamento che dura indicativamente 6 giorni, che lo porta ad attraversare tutta la tuba e raggiungere la cavità uterina; è interessante sottolineare che ogni gravidanza, in questa fase iniziale, è di fatto extrauterina, poiché prima dell’impianto nell’utero l’ovulo fecondato rimane per diversi giorni nella tuba.
Una volta giunta in utero la blastocisti (ciò che lo zigote è diventato grazie alle divisioni cellulari seriate) è pronta per impiantarsi a livello della parete uterina interna. Solitamente questo impianto avviene sul fondo uterino, anche se può avvenire in differenti parti del’organo.
L’impianto dell’embrione avviene solitamente attorno al 10° giorno dalla fecondazione, quando l’embrione comincia ad erodere la superficie dell’endometrio (il foglietto più interno della cavità uterina) perché pian piano la sua nutrizione dovrà avvenire proprio a partire dal sangue materno (con la formazione della placenta).
Con meccanismi ancora non del tutto chiari, talvolta, può avvenire un impianto in una regione al di fuori della cavità uterina, che dà origine alla gravidanza extra-uterina o gravidanza ectopica. Si noti che esistono delle forme di gravidanza ectopica che sono però ancora definite intra-uterine: si verificano dentro la cavità dell’utero, ma in zone non fisiologiche per lo sviluppo dell’embrione, tra cui:
- ostio tubarico (il punto di sbocco della tuba all’interno dell’utero, dove il tessuto di rivestimento è praticamente uguale all’endometrio): questa è forse una delle poche eccezioni in cui la gravidanza può talvolta essere portata a termine, seppur con dei controlli molto ravvicinati e con un alto rischio di complicanze;
- cervice uterina,
- istmo uterino.
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Nella maggior parte dei casi una gravidanza ectopica è invece extra-uterina, ovvero localizzata completamente al di fuori dell’utero. Con frequenza decrescente queste regioni sono:
- Gravidanza tubarica: rappresenta la forma di gravidanza ectopica più frequente. Ci sono poi delle sotto-classificazioni a seconda dello specifico segmento della tuba in cui l’embrione va a localizzarsi. La frequenza così alta è data dal fatto che l’ovocita fecondato si trova ad attraversare per diversi giorni tutta la tuba ed inoltre, nella parte finale, l’epitelio di rivestimento della tuba diventa molto simile a quello della cavità uterina.
- Gravidanza ovarica, quando l’impianto avviene all’interno del parenchima ovarico.
- Gravidanza addominale: l’ovocita fecondato, invece che attraversare la tuba verso l’utero, cade all’interno della cavità addominale. Rappresenta una forma molto pericolosa poiché può evolvere verso una peritonite. Talvolta una gravidanza ectopica, per esempio impiantata nella tuba, può diventare addominale in un secondo momento (quando l’embrione impiantato nella tuba se ne distacca e cade all’interno della cavità addominale).
Cause e fattori di rischio
Nella maggior parte dei casi non è chiara la ragione alla base dello sviluppo di una gravidanza ectopica, ma la ricerca ha permesso di individuare alcuni fattori di rischio in grado di aumentare la probabilità che questa si verifichi:
- malattia infiammatoria pelvica (PID) e alcune malattie sessualmente trasmesse,
- endometriosi,
- precedente gravidanza ectopica (il rischio di avere un’altra gravidanza extrauterina è stimato intorno al 10%),
- precedente intervento chirurgico sulle tube di Falloppio.
- trattamenti contro l’infertilità,
- concepimento in caso di presenza della spirale anticoncezionale,
- fumo,
- età (la probabilità aumenta a partire indicativamente dai 35 ai 40 anni).
Sintomi
La paziente interessata da gravidanza extrauterina manifesterà in parte i tipici sintomi di una gravidanza:
- mancanza del ciclo (amenorrea secondaria),
- nausea e vomito, talvolta tipici nel primo trimestre di una qualunque gravidanza fisiologica,
- tensione addominale.
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Il problema è che, se non diagnosticata, presto la paziente comincia ad accusare un corteo sintomatologico tipico di una patologia addominale, piuttosto che gestazionale:
- dolore pelvico sempre più importante,
- mal di schiena lombare,
- gonfiore addominale importante,
- aumento delle dimensioni uterine non in accordo con l’epoca di amenorrea,
- segni e sintomi da peritonite
- perdite ematiche fino a delle vere e proprie emorragie dai genitali con rischio di shock (l’emorragia dovuta a gravidanza ectopica rappresenta una delle diagnosi differenziali nelle cosiddette “emorragie del primo trimestre di gravidanza”),
- ipotensione,
- malessere generalizzato.
In assenza di diagnosi possono comparire sintomi più gravi, fino alla rottura della tuba, caratterizzata da:
- dolore improvviso e intenso localizzato a livello addominale o pelvico,
- dolore alla spalla,
- debolezza, vertigini o svenimento.
In presenza di un importante sanguinamento (emorragia) è la localizzazione dell’accumulo del sangue a determinare quali sintomi compaiono, ma poiché la rottura della tuba di Falloppio può causare emorragie interne pericolose per la vita, in presenza di uno qualsiasi di questi sintomi è raccomandabile rivolgersi immediatamente al più vicino Pronto Soccorso.
Pericoli
La più temibile complicazione di una gravidanza ectopica, in particolare se tubarica, è la possibilità che in assenza di una diagnosi tempestiva l’aumento di dimensione dell’embrione causi la rottura della tuba con due conseguenze importanti:
- riduzione permanente della fertilità,
- rischio di esito fatale a causa della conseguente emorragia.
Diagnosi
Il primo sospetto diagnostico è di tipo clinico (spesso la donna arriva in Pronto Soccorso semplicemente per emorragia e tensione addominale) e ovviamente il primo orientamento deriva dall’analisi delle beta-HCG attraverso dosaggi seriati, che evidenziano l’assenza del previsto aumento esponenziale tipico della gravidanza fisiologica.
In parole più semplici, le beta non aumentano a sufficienza.
Durante l’esame obiettivo il ginecologo può notare un aumento delle dimensioni addominali asimmetrico con presenza di massa pelvica e contemporaneamente un aumento delle dimensioni uterine non consone con l’epoca di amenorrea riferita dalla paziente (cioè dall’assenza del ciclo).
L’indagine successiva è rappresentata dall’ecografia, dove nella maggior parte dei casi non si riscontra un sacco gestazionale localizzato nella cavità uterina, ma un sacco gestazionale ectopico e spesso dismorfico.
La diagnosi definitiva si effettua solitamente in sede intraoperatoria attraverso la laparoscopia.
Cura
Il trattamento è farmacologico per quel che riguarda la sintomatologia collaterale (antinfiammatori, antidolorifici, antiemetici), ma poiché la gravidanza ectopica non può essere portata a termine, perché nessun altro organo al di fuori dell’utero può distendersi e permettere uno sviluppo fisiologico dell’embrione prima e del feto successivamente (in letteratura vi sono solo aneddotici casi di gravidanza ectopica portata a termine) la terapia principale prevede l’interruzione della gravidanza.
A questo scopo è possibile procedere in due modi, valutati dal ginecologo caso per caso:
- Metotrexato: Si tratta di un farmaco in grado di bloccare la crescita dell’embrione, che viene riassorbito dal corpo nell’arco delle 4-6 settimane successive.
- Chirurgia: Solitamente praticata per via laparoscopica, quando non possibile per via laparotomica, si procede all’asportazione dell’embrione e alla riparazione dell’organo colpito quando possibile. Poiché nella maggior parte dei casi si parla di gravidanze tubariche, spesso il risultato è purtroppo la rimozione della tuba.
Il metotrexato può essere usato se la gravidanza non ha rotto una tuba di Falloppio, ma diversi altri fattori vengono presi in considerazione nella decisione sull’approccio da utilizzare.
Successivamente la paziente controllerà con dosaggi seriati la beta-HCG fino a completa negativizzazione.
Cercare una nuova gravidanza
Una volta superato emotivamente il profondo impatto psicologico che può avere una gravidanza extrauterina, probabilmente il desiderio di riprendere la ricerca si farà concreto.
La pianificazione di una nuova gravidanza va ovviamente concordata con il proprio ginecologo, ma generalmente si consiglia di attendere almeno due cicli mestruali (tre in caso di trattamento con metrotrexato, alla luce del fatto che il farmaco può essere pericoloso per lo sviluppo del bambino).
La maggior parte delle donne che ha avuto una gravidanza extrauterina sarà di nuovo in grado di rimanere incinta, anche in presenza di una sola tuba; complessivamente circa il 65% delle donne rimane nuovamente incinta entro 18 mesi e solo occasionalmente, potrebbe essere necessario ricorrere ad un trattamento per l’infertilità come la fecondazione in vitro.
Le probabilità di concepire un’altra gravidanza extrauterina sono in questo caso più alte, ma complessivamente ancora abbastanza basse (circa il 10%); per questa ragione in caso di nuova gravidanza i controlli sono in genere pianificati con maggior frequenza.
A cura della Dott.ssa Raffaella Ergasti, medico chirurgo
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