Introduzione
La fibrillazione atriale è un’alterazione molto comune del ritmo cardiaco, in cui la frequenza cardiaca appare aumentata ed irregolare; è responsabile di sintomi variabili, che dipendono dall’entità della compromissione della circolazione sanguigna e dall’eventuale presenza di altre patologie cardiache concomitanti.
È causata da un’attivazione rapida e scoordinata degli atri, le due camere superiori del cuore, che causa la perdita della loro normale attività contrattile; è più frequente nel sesso maschile e la diffusione aumenta con l’età, in particolare si registra un’impennata dei casi dopo i 70 anni.
Può presentarsi in forma sporadica e scomparire nel giro di qualche giorno, si parla in questo caso di fibrillazione atriale parossistica, oppure persistere nel tempo in maniera cronica.
La sua presenza si associa ad un rischio maggiore di sviluppare insufficienza cardiaca, ed aumenta di 5 volte il rischio di ictus (si stima che sia la causa responsabile del 25% degli ictus ischemici). La fibrillazione atriale è inoltre associata ad un aumento del rischio di morte per
- qualsiasi causa,
- eventi cardiovascolari,
- ictus.
È quindi una condizione che non deve essere sottovalutata, ma che al contrario richiede di essere opportunamente e tempestivamente diagnosticata e trattata.
Cause
La fibrillazione atriale è favorita da fenomeni di fibrosi che si verificano a livello cardiaco con l’avanzare dell’età e questo ne spiega il maggiore picco di incidenza dopo i 70 anni.
Questo tipo di manifestazione è talvolta spia di altre patologie cardiache sottostanti che provocano l’insorgenza di un’attivazione elettrica rapida e scoordinata degli atri che si ripercuote nel funzionamento dell’intero organo cardiaco.
In condizioni normali l’attività elettrica del cuore si genera a livello degli atri, con un ritmo regolare e ad una frequenza compresa tra 60 e 100 battiti al minuto. L’impulso viene condotto fino ai ventricoli attraverso un insieme di cellule specializzate che costituiscono il sistema di conduzione del cuore e permette lo sviluppo di una contrazione cardiaca regolare e coordinata.
Nel caso in cui l’attività elettrica atriale assuma una frequenza estremamente elevata, come avviene in corso di fibrillazione atriale, viene persa la capacità contrattile dell’atrio e la contrazione del ventricolo avviene in maniera irregolare e con una frequenza aumentata.
Gli atri si attivano con una frequenza che può raggiungere i 400-600 battiti al minuto, a cui non può più corrispondere la necessaria efficacia di distribuzione del sangue nell’organismo, perché viene perso il contributo al riempimento ventricolare dato dalla sistole atriale e si ha un ristagno di sangue nell’atrio.
Grazie alla funzione di filtro svolto dal nodo atrio-ventricolare, un’area specializzata del sistema di conduzione del cuore, soltanto alcuni di questi impulsi elettrici giungono ai ventricoli che acquisiscono in genere una frequenza di contrazione che va dai 100 ai 160 battiti al minuto; l’attività cardiaca si verifica quindi con una frequenza maggiore rispetto al normale (tachicardia) e i battiti presentano un ritmo irregolare.
Durante un episodio di fibrillazione atriale i. battito diventa irregolare e più rapido (iStock.com/go-un lee)
Fattori di rischio
Rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di fibrillazione atriale:
- età,
- ipertensione,
- diabete,
- sindrome metabolica,
- stenosi mitralica,
- altre patologie cardiache,
- sindrome da apnee notturne.
Tra i fattori precipitanti ricordiamo invece:
- insufficienza cardiaca,
- cardiopatia ischemica transitoria,
- pericardite,
- cardiomiopatia ipertrofica,
- ipertiroidismo,
- intossicazione acuta da alcool,
- embolia polmonare,
- polmonite,
- BPCO riacutizzata,
- infezioni.
Cause psicologiche
Ansia e stress non possono probabilmente indurre spontaneamente lo sviluppo di fibrillazione atriale, ma molti autori ritengono che possa contribuire a peggiorarne i sintomi.
Secondo gli esperti delle cliniche Mayo esiste una relazione complessa tra fibrillazione atriale e disturbi dell’umore, come ansia/depressione:
- Alcune ricerche mostrano che pazienti affetti da fibrillazione atriale potrebbero essere più soggetti allo sviluppo di depressione e ansia.
- Allo stesso tempo soffrire di depressione/ansia può influire negativamente sulla qualità della vita e sulla gravità dei sintomi della fibrillazione atriale,
- ma al momento, non abbiamo un’evidenza concreta che le due condizioni possano reciprocamente causare l’altra o se si tratti esclusivamente di fattori di rischio.
Classificazione
La fibrillazione atriale può essere classificata in:
- Fibrillazione atriale parossistica: il termine parossistico indica un evento che inizia improvvisamente e termina spontaneamente entro un limite massimo di 7 giorni dall’inizio; può tuttavia recidivare.
- Fibrillazione atriale persistente: ha per definizione una durata superiore ai 7 giorni e spesso si interrompe soltanto in seguito ad un intervento di cardioversione elettrica o farmacologica.
- Fibrillazione atriale permanente: caso in cui nessun tipo di intervento sia in grado di bloccare la fibrillazione atriale.
In alcuni casi persone affette da fibrillazione atriale parossistica possono, negli anni, sviluppare la forma permanente.
Sintomi
La presentazione clinica della fibrillazione atriale varia a seconda della frequenza di contrazione ventricolare che ne deriva e dalla eventuale presenza di altre patologie cardiache; può essere asintomatica (priva di sintomi) o presentarsi con uno o più dei seguenti disturbi:
- tachicardia,
- palpitazioni (sensazione si sfarfallio al torace),
- stanchezza ed intolleranza all’esercizio fisico,
- dolore toracico,
- difficoltà respiratoria,
- ansietà,
- vertigini,
- sincope (svenimento).
Alcuni pazienti non avvertono alcun sintomo, mentre quando presenti questi potrebbero andare e venire nel tempo od essere persistenti, ma a prescindere dalla presentazione la fibrillazione atriale può evolvere verso pericolose complicazioni.
Quando preoccuparsi
In presenza dei sintomi di fibrillazione atriale è necessario segnalarli immediatamente al medico; in caso di dolore toracico rivolgersi immediatamente al più vicino Pronto Soccorso (contattando il numero unico delle emergenze).
Complicazioni e rischio di morte
Il rischio di andare incontro a conseguenze cliniche rilevanti dipende essenzialmente da tre fattori:
- elevata frequenza cardiaca di contrazione ventricolare,
- perdita del contributo della contrazione atriale al riempimento ventricolare,
- predisposizione alla formazione di trombi nell’auricola dell’atrio sinistro.
Se la frequenza cardiaca risulta essere troppo elevata il ventricolo può non avere il tempo sufficiente per riempirsi di un’adeguata quantità di sangue e, di conseguenza, alla successiva contrazione può espellere un volume ematico insufficiente a far fronte alle richieste dell’organismo. Questo meccanismo può dare origine allo scompenso cardiaco.
La perdita dell’attività contrattile dell’atrio inoltre fa sì che ci sia un ristagno di sangue al suo interno, in particolare in una porzione detta auricola sinistra, che predispone alla formazione di trombi e al conseguente rischio embolico.
I trombi, una volta formatisi, potrebbero infatti staccarsi dando origine ad emboli, dei coaguli di sangue che entrano all’interno del circolo sanguigno e vengono da esso trasportati finché non giungono in un vaso di calibro insufficiente a contenerli. A questo punto occludono il vaso privando dell’apporto sanguigno i tessuti a valle, che andranno incontro ad ischemia.
A seconda del vaso che viene occluso dall’embolo potremmo andare incontro a:
- Ictus cerebrale: è il caso più frequente perché la carotide interna, che è responsabile di vascolarizzare l’encefalo, è il vaso che viene più facilmente imboccato da un embolo in uscita dal ventricolo sinistro.
Eventuali coaguli che si formano nel cuore durante un episodio di fibrillazione atriale possono raggiungere il cervello e lì causare un ictus (iStock.com/VectorMine)
- Embolia sistemica: si verifica quando l’embolo espulso dal ventricolo sinistro non entra nella carotide interna ma in una delle altre diramazioni dell’aorta. A seconda del vaso che verrà imboccato dall’embolo si potrà ad esempio parlare di infarto intestinale, ischemia acuta dell’arto inferiore, …
Per prevenire queste conseguenze viene normalmente prescritta una terapia anticoagulante in tutti i pazienti a rischio di sviluppare embolia.
Il rischio di sviluppare eventi ischemici cerebrali aumenta in presenza di specifici fattori di rischio:
- insufficienza cardiaca,
- pressione alta,
- età pari o superiore ai 65 anni,
- diabete,
- precedenti ictus o TIA,
- precedenti infarti,
- disturbi vascolari (ad esempio una trombosi venosa profonda).
Diagnosi
La diagnosi di fibrillazione atriale è suggerita dai sintomi e dalla storia clinica del paziente e viene confermata mediante l’esecuzione di un ECG (elettrocardiogramma).
In caso di fibrillazione atriale in atto l’ECG mostrerà:
- mancanza di attività atriale o presenza di piccole onde irregolari con frequenza di 350/600 battiti al minuto,
- complessi QRS (indici dell’attività ventricolare) che compaiono ad intervalli irregolari con frequenza in genere di 100/160 battiti al minuto.
Altri esami utili per identificare la causa della fibrillazione atriale e la presenza di altre patologie o disfunzioni cardiache sono:
- Ecocardiogramma: metodica non invasiva che permette di valutare, mediante ultrasuoni, le caratteristiche strutturali del cuore e il flusso sanguigno presente all’interno delle camere cardiache.
- Radiografia del torace: viene utilizzata per vedere se ci sono alterazioni macroscopiche del cuore o patologie polmonari concomitanti che possono aver causato la fibrillazione atriale.
- ECG holter: monitoraggio ECG della durata di 24 ore che permette di identificare episodi di fibrillazione sporadici e non presenti alla registrazione standard.
La presenza di specifiche alterazioni o patologie potrà poi suggerire l’esecuzione di ulteriori esami.
Terapia
Il trattamento va impostato in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente: devono essere presi in considerazione
- sintomi,
- durata della fibrillazione,
- fattori di rischio
- e altre patologie concomitanti.
Se la fibrillazione atriale avviene in presenza di altre cardiopatie, come ad esempio la stenosi mitralica, il trattamento deve necessariamente comprendere la terapia della malattia di base.
La cura della fibrillazione ventricolare si diversifica a seconda della durata della fibrillazione e dei sintomi che genera.
Trattamento in fase acuta
- Controllo della frequenza ventricolare:
- In presenza di segni e sintomi di angina, ipotensione o scompenso cardiaco: il paziente va ospedalizzato d’urgenza e sottoposto a cardioversione elettrica, previo trattamento anticoagulante con eparina sodica. La cardioversione elettrica è una tecnica che permette, mediante l’infusione di una scarica elettrica, di ripristinare il ritmo cardiaco normale.
- In assenza di scompenso e angina l’obiettivo primario è quello di ridurre la frequenza di contrazione ventricolare e la cardioversione viene rimandata a quando il paziente sarà adeguatamente scoagulato con anticoagulanti orali per almeno 3 settimane. La frequenza ventricolare viene controllata con famaci come: propranololo, diltiazem o verapamil.
- Ripristino del ritmo sinusale mediante cardioversione farmacologica: dopo che i farmaci precedenti abbiano provocato una riduzione della frequenza ventricolare può essere tentata una cardioversione farmacologica. I pazienti devono essere emodinamicamente stabili e con fibrillazione atriale presente da meno di 7 giorni. A tale fine vengono utilizzati farmaci per il controllo del ritmo come: amiodarone, propafenone o flecainide.
- Ablazione con catetere a radiofrequenza: metodica mediante la quale vengono inattivate delle aree dell’atrio destro responsabili di generare un’attività elettrica ripetitiva che scatena e mantiene la fibrillazione atriale. Queste aree si trovano in genere comprese tra gli sbocchi delle vene polmonari nell’atrio. Le linee guida considerano questa metodica il trattamento di scelta per la fibrillazione atriale parossistica o persistente. Nelle persone giovani può essere eseguita anche dopo il primo episodio mentre nell’anziano viene effettuata quando il trattamento medico non è stato soddisfacente o nelle forme recidivanti. Non viene in genere impiegata oltre gli 80 anni e nella fibrillazione di vecchia data.
Trattamento della fase cronica e della fibrillazione atriale permanente:
- Controllo della frequenza ventricolare mediante un betabloccante o un calcioantagonista non diidropiridinico (verapamil o diltiazem).
- Mantenimento del ritmo sinusale: il trattamento cronico con farmaci antiaritmici è indicato solo per i pazienti con fibrillazione atriale parossistica ripetuta e/o sintomatica. Anche in questo caso vengono utilizzati per lo più propafenone o flecainide mentre se ci sono delle alterazioni strutturali cardiache si preferisce l’amiodarone (in caso di insufficienza cardiaca) oppure sotalolo o disopiramide (nelle coronaropatie).
- Profilassi degli eventi embolici: la terapia con farmaci anticoagluanti viene sempre indicata nei casi di fibrillazione atriale associati a stenosi mitralica e nei pazienti che presentano altri fattori di rischio tromboembolico. La scelta del tipo di farmaco da utilizzare può ricadere su:
- anticoagulanti tradizionali, antagonisti della vitamina K: warfarin, acenocumarolo,
- nuovi anticoagulanti orali: dabigatran, apixaban, rivaroxaban.
Fonti e bibliografia
- Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L., Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19°ed., New York, USA, McGraw-Hill, 2015.
- Potestà P. Manuale-Prontuario di diagnostica e terapia medica. 9° edizione, Verducci ed., 2018.
A cura della Dr.ssa Giulia Grotto, medico chirurgo