Fibrosi cistica polmonare: sintomi, cause e diagnosi

Introduzione

“La fibrosi cistica è una malattia genetica progressiva che provoca infezioni polmonari persistenti e limita nel tempo la capacità di respirazione.” (fonte: cff.org)

È dovuta ad una mutazione di un gene localizzato sul cromosoma 7, che codifica per la proteina implicata nel trasporto di cloro all’esterno delle cellule epiteliali (proteina CFTR).

La malattia è particolarmente frequente in Europa e nel Nord America e colpisce in Italia circa un neonato ogni 2500-3000 nati sani; la trasmissione è autosomica recessiva, ciò significa che per manifestare la patologia è necessario ereditare almeno un gene difettoso da ogni genitore, il quale può tuttavia non presentare alcuna sintomatologia ed essere definito pertanto “portatore sano”.

Gli effetti della malattia sono in genere visibili già nei primi anni di vita; la mutazione genica, infatti, determina un’alterazione della secrezione di alcune ghiandole esocrine (ghiandole che secernono liquidi all’interno di un dotto), con produzione di un muco particolarmente denso e poco fluido che si accumula in diversi distretti, causando danni in tutto l’organismo, ma principalmente in corrispondenza dei polmoni e dell’apparato digerente.

I sintomi più caratteristici includono:

La diagnosi è attualmente basata sull’esecuzione di test di screening neonatale, test genetici e\o test del sudore.

Ad oggi purtroppo non esiste una cura per la malattia, ma sono oggetto di studio terapie personalizzate per il trattamento del difetto genico che è alla base di alcune forme della malattia; è però possibile migliorare la qualità di vita dei pazienti agendo sui sintomi, mediante l’uso di antibiotici, broncodilatatori, integratori di enzimi pancreatici e di vitamine.

Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento del tasso di sopravvivenza dei pazienti affetti da fibrosi cistica. Se il trattamento viene iniziato prima che subentri un grave interessamento polmonare e non compaiono gravi problemi pancreatici, infatti, una buona percentuale di bambini nati affetti, potrà raggiungere i 60 anni di età.

La morte insorge generalmente per lo sviluppo di complicanze respiratorie.

Indicazione semplificata di dove il muco causa ostruzioni in polmoni e tratto digerente

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Cause

La fibrosi cistica è una malattia ereditaria autosomica recessiva; ciò significa che per sviluppare la patologia è necessario ereditare due copie mutate del gene CFTR, una da ciascun genitore (il quale può non presentare alcuna sintomatologia ed essere definito “portatore sano”); due genitori portatori hanno una possibilità su quattro di concepire un figlio affetto da fibrosi cistica, indipendentemente dal suo sesso.

Il gene mutato è localizzato in corrispondenza del cromosoma 7 e codifica per una proteina detta CFTR (proteina regolatrice transmembrana della fibrosi cistica); questa proteina funge da canale ionico per il cloro e, in gran parte degli epiteli secernenti dell’organismo, è responsabile nella regolazione del flusso di acqua e ioni attraverso la membrana cellulare.

Nelle ghiandole a secrezione mucosa l’alterazione di CFTR determina la formazione di un secreto costituito da un muco denso e viscoso, povero di acqua e sodio, che tende a ristagnare negli organi in cui è prodotto, causando un’ostruzione del flusso

  • aereo (nelle vie respiratorie),
  • pancreatico duttale (nel pancreas)
  • o intestinale.

Nelle ghiandole sudoripare, invece, si riscontra il fenomeno inverso: il sudore prodotto è particolarmente ricco di sale e aumenta il rischio di disidratazione.

Sintomi

La malattia si manifesta con sintomi direttamente riconducibili al ristagno delle secrezioni che coinvolgono variamente tutti i distretti dell’organismo.

Manifestazioni cliniche a carico dell’apparato respiratorio

  • Bronchiolite e bronchite acuta: il ristagno di muco all’interno dell’apparato respiratorio può essere responsabile di infiammazioni che coinvolgono i bronchioli e i bronchi, strutture deputate al passaggio di aria nei polmoni. Il sintomo più caratteristico è rappresentato dalla tosse produttiva (con un espettorato muco-purulento) che tende a peggiorare con l’età e risulta più intensa al mattino o quando si compiono sforzi fisici.
    Con il progredire della malattia, il paziente può sviluppare quadri di bronco-polmonite che possono complicarsi fino a causare insufficienza respiratoria grave, con conseguenze anche letali.
  • Sovrainfezioni batteriche: il quadro clinico di malattia può complicarsi con lo sviluppo di infezioni batteriche sostenute principalmente da Pseudomonas aeruginosa e S. aureus.

Altre manifestazioni cliniche a carico dell’apparato respiratorio includono lo sviluppo di complicanze gravi, come:

  • Atelettasie: collasso totale o parziale del polmone, dovuto alla sua mancata distensione per assenza di aria negli alveoli interessati.
  • Pneumotorace: patologia ad esordio improvviso dovuta alla penetrazione di aria all’interno della cavità pleurica.
  • Insufficienza respiratoria cronica: il sistema respiratorio non è più in grado di garantire l’ossigenazione del sangue e l’eliminazione dell’anidride carbonica. Si manifesta principalmente con: respiro affannoso, aumento degli atti respiratori, aumento dei battiti cardiaci e maggior utilizzo dei muscoli respiratori accessori.
  • Cuore polmonare: dilatazione del ventricolo destro e compromissione della funzionalità cardiaca, secondaria ad una patologia polmonare che causa aumento della pressione arteriosa polmonare. Si manifesta principalmente con:
    • edemi periferici (ad esempio gonfiore di gambe e caviglie),
    • aumento delle dimensioni del fegato (epatomegalia),
    • distensione delle vene del collo,
    • difficoltà respiratoria
    • e astenia.
  • Aspergillosi broncopolmonare allergica: condizione patologica riconducibile ad una risposta immunitaria nei confronti di Aspergillus fumigatus. Si manifesta con:
    • febbre,
    • difficoltà respiratorie,
    • aumentata sudorazione
    • e formazione di pomfi ed eritema dopo somministrazione di un test cutaneo.
  • Poliposi nasale, ostruzione nasale e rinorrea (“naso che cola”) sono le manifestazioni che interessano tipicamente le vie aeree superiori.

Manifestazioni cliniche a carico del tubo digerente

  • Ileo da meconio: subito dopo la nascita, nel neonato può verificarsi un’occlusione intestinale causata dalla presenza di un meconio (materiale contenuto nell’intestino del feto) particolarmente compattato; questa evenienza, rappresenta solitamente la prima manifestazione della fibrosi cistica.
  • Occlusione intestinale: mancata progressione del contenuto dell’intestino (solidi, liquidi e gas) in senso cranio-caudale, che richiede un intervento medico immediato. Si manifesta con:
  • Malassorbimento: può essere responsabile di carenze proteiche e di vitamine liposolubili (A, D, E, K).
  • Manifestazioni cliniche a carico di fegato e cistifellea: queste strutture possono essere interessate da fenomeni di cicatrizzazione (fibrosi), nonché dalla formazione di calcoli biliari e conseguente comparsa di coliche biliari.
  • Manifestazioni cliniche a carico del pancreas: l’ostruzione dei dotti pancreatici dovuta al ristagno del secreto, impedisce agli enzimi digestivi il raggiungimento dell’intestino. La carenza enzimatica è responsabile di una cattiva digestione e un ridotto assorbimento di grassi, vitamine e proteine che può ripercuotersi negativamente sul coretto processo di crescita del soggetto.
    Il pancreas può inoltre essere interessato da processi cicatriziali che distruggono le isole pancreatiche, riducendo la produzione di insulina e determinando la comparsa di diabete.

Manifestazioni cliniche a carico dell’apparato genito-urinario

Nei maschi può essere osservato un ritardo nello sviluppo sessuale di circa 1 o 2 anni, nonché una riduzione della funzionalità riproduttiva, riconducibile allo sviluppo anomalo di uno dei dotti testicolari, che blocca il passaggio dello sperma.

Nelle donne, seppur con meno frequenza, la fertilità può essere ridotta per l’eccessiva densità e disidratazione del muco cervicale (la gravidanza può comunque essere tollerata in presenza di una buona funzionalità polmonare.

Diagnosi

La diagnosi è attuata principalmente attraverso:

  • Test di screening neonatale: prevede la misurazione dei livelli di tripsina (un enzima del pancreas deputato allo svolgimento di alcuni processi digestivi) attraverso il prelievo di una goccia di sangue dal tallone. Questo test, eseguito su tutti i neonati italiani entro il terzo giorno di vita (dal 1992), è considerato positivo se si riscontrano valori di tripsina elevati. In caso di positività il neonato viene richiamato dopo un mese per svolgere nuovamente il test e se esso si conferma positivo, verrà sottoposto a test del sudore e\o genetici per la conferma della diagnosi.
  • Test del sudore: determina il quantitativo di sale presente nel sudore, dopo stimolazione cutanea a base di pilocarpina e raccolta del sudore mediante carta bibula o attraverso un tubicino premuto sulla cute.
    E’ considerato diagnostico se la concentrazione di cloro supera i 60 milliequivalenti per litro dopo i 6 mesi di vita e i 40\50 milliequivalenti per litro nei primi mesi di vita.
  • Test genetici: ricercano specificatamente le principali anomalie genetiche del gene CFTR; la presenza di due geni alterati è compatibile con la diagnosi di fibrosi cistica. Prima della nascita la malattia può essere diagnosticata eseguendo sul feto un test genetico mediante il prelievo dei villi coriali o attraverso l’amniocentesi.
  • Altri esami come: esami del sangue, test di funzionalità polmonare, RX toracica, TC toracica, valutazione degli enzimi pancreatici, possono essere utili per valutare specificatamente il danno e la funzionalità del distretto corporeo più interessato dalla malattia.

Cura

Ad oggi purtroppo non esiste una cura per la malattia, ma sono oggetto di studio terapie personalizzate per il trattamento del difetto genico che è alla base di alcune forme di fibrosi cistica, le quali prevedono l’impiego di farmaci modulatori di CFTR.

È possibile migliorare la qualità di vita dei pazienti agendo sui sintomi, mediante l’uso di:

  • Antibiotici: richiedono spesso dosi elevate e possono essere somministrati oralmente, tramite aerosol o per via endovenosa. Sono utilizzati nel controllo delle infezioni.
  • Broncodilatatori: aiutano a prevenire il restringimento delle vie aeree e vengono di solito somministrati per via inalatoria.
  • Corticosteroidi: sono utilizzati soprattutto nei neonati con segni di grave infiammazione bronchiale o nei pazienti in cui le vie aeree appaiono ostruite o negli affetti da aspergillosi broncopolmonare allergica (in questo caso si utilizzano anche farmaci antimicotici);
  • Mucolitici: l’enzima dornase alfa inalato, per esempio, risulta particolarmente utile nei pazienti affetti da una forma grave di malattia, per facilitare la fluidificazione del muco denso presente nelle vie aeree e migliorare la funzione polmonare, riducendo la frequenza delle infezioni.
  • Integratori di enzimi pancreatici e di vitamine.

In tutti i pazienti affetti da fibrosi cistica è consigliata, inoltre, l’adozione di una dieta specifica e l’esecuzione di sedute di fisioterapia respiratoria per la mobilizzazione delle secrezioni delle vie aeree.

Nei casi più gravi di malattia, può essere necessario un trapianto di fegato (in presenza di danno epatico grave) o di un trapianto polmonare (in presenza di malattie polmonari gravi).

 

A cura della Dott.ssa Chiara Russo, medico chirurgo

Fonti e bibliografia

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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