Fibrosi epatica: cause, sintomi e cura

Introduzione

Un processo di guarigione definito “fibrosi epatica” si verifica nel fegato in seguito a stimoli dettati da fenomeni infiammatori, come quelli dovuti a patologie croniche o ad altri tipi di danneggiamento dell’organo (come l’abuso di alcol) perpetuati nel corso del tempo.

In presenza di queste condizioni cliniche di base, il fegato attua un processo di sostituzione delle cellule lesionate nel tentativo di riparare al danno subìto; questo meccanismo ha tuttavia come conseguenza la sostituzione di gran parte del tessuto funzionale dell’organo con tessuto cicatriziale, il quale non solo non è in grado di assolvere ai numerosi compiti svolti delle cellule del fegato, ma anzi può aggravare ulteriormente lo stato di salute dell’organo ostacolando il flusso di sangue e nutrienti diretto a livello epatico e determinando l’insorgenza di una complicanza nota come “ipertensione portale”.

Negli stadi iniziali la fibrosi epatica può decorrere in maniera asintomatica e può regredire se causata da una condizione reversibile (assunzione di farmaci, eccessivo consumo di alcolici, …); nel caso in cui, invece, lo stimolo dannoso che interessa l’organo si verifichi in maniera reiterata nel corso del tempo (per epatiti croniche, malattie da accumulo di ferro o disturbi di natura autoimmune), la fibrosi progredisce fino a determinare una vera e propria disgregazione della normale architettura del fegato, dovuta alla deposizione diffusa di tessuto cicatriziale alternato da poche cellule epatiche in rigenerazione (le restanti cellule del fegato si moltiplicano cercando di creare nuovi tralci di tessuto sano); in questo caso, la condizione clinica è considerata irreversibile e parliamo di un’altra temibile complicanza, nota come “cirrosi”.

La fibrosi epatica è diagnosticata usualmente attraverso esami del sangue ed esami di diagnostica per immagini (come ecografia, TC, RM), anche se l’esame di conferma è rappresentato dall’esecuzione di una biopsia epatica, esame invasivo che consente di stabilire con certezza la gravità della malattia e di identificarne la causa.

Il trattamento, quando possibile, è mirato al controllo della patologia di base.

Stadi di progressione del danno epatico

Opera derivata (iStock.com/Bezvershenko e iStock.com/Sakurra)

Cause

Le condizioni cliniche in grado di determinare un processo infiammatorio cronico a carico del fegato, con successiva comparsa di tessuto cicatriziale, sono numerose, ma nella maggioranza dei casi si tratta di:

  • Abuso di alcol.
  • Epatite cronica: infiammazioni di durata superiore ai 6 mesi (tipicamente da virus dell’epatite C e dal virus dell’epatite B).
  • Disturbi che alterano il flusso sanguigno: queste patologie possono determinare un’alterazione del flusso di sangue
    • in uscita dal fegato, che non riesce più a defluire correttamente dall’organo, causandone un aumento delle dimensioni,
    • in entrata nel fegato; il sangue in questo caso non riesce a raggiungere l’organo, per cui le cellule epatiche che non ricevono sangue e nutrienti a sufficienza, muoiono e sono sostituite da tessuto cicatriziale.

    Ne sono un esempio:

    • Sindrome di Budd-Chiari: condizione causata da coaguli sanguigni che ostacolano completamente o parzialmente il flusso di sangue proveniente dal fegato.
    • Trombosi portale: si verifica per un’ostruzione o un restringimento della vena porta (vena deputata al trasporto di sangue dall’intestino al fegato) dovuta alla presenza di un coagulo sanguigno.
    • Malattia veno-occlusiva epatica: patologia causata dall’ostruzione delle venule epatiche, piccoli capillari venosi del fegato.
  • Infezioni di natura
    • batterica (come la brucellosi),
    • parassitaria (come l’echinococcosi).
  • Patologie da accumulo: sono causate da un eccessivo deposito di sostanze di diversa natura, frequentemente a causa di anomalie che ne compromettono i processi di assorbimento, metabolizzazione ed eliminazione. Ne sono un esempio:
    • Emocromatosi: patologia ereditaria caratterizzata da un sovraccarico di ferro che può compromettere la funzionalità dell’organo.
    • Malattia di Wilson: patologia ereditaria caratterizzata da un accumulo di rame nel fegato (il rame in eccesso non viene eliminato attraverso la bile) che può compromettere la funzionalità dell’organo.
    • Steatosi epatica non alcolica: anche nota come “fegato grasso”, è una condizione clinica caratterizzata da un accumulo di grassi (prevalentemente trigliceridi) nelle cellule epatiche, non riconducibile al consumo di alcol.
  • Patologie autoimmuni: sono caratterizzate dallo sviluppo di una reazione di natura autoimmune, in cui il corpo attacca i propri tessuti. Ne sono un esempio:
    • Epatite autoimmune: più frequente nelle donne rispetto agli uomini, è caratterizzata da una reazione autoimmune dell’organismo in grado di determinare un’infiammazione epatica cronica.
    • Colangite biliare primitiva: condizione clinica in cui si verifica un’infiammazione con progressiva cicatrizzazione dei dotti biliari intraepatici. L’ostruzione di questi dotti, nel corso del tempo, può favorire il processo di fibrosi epatica, con sviluppo di complicanze come la cirrosi e l’insufficienza dell’organo.
    • Colangite sclerosante primitiva: condizione clinica caratterizzata dall’infiammazione e successiva cicatrizzazione e stenosi dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici, fino alla vera e propria obliterazione. Analogamente alla colangite biliare primitiva, può favorire lo sviluppo di cirrosi e insufficienza epatica.
  • Uso di farmaci: molti farmaci devono essere metabolizzati dal fegato e alcuni di essi possono determinare un suo danneggiamento; tra i principali:
    • Amiodarone
    • Clorpromazina
    • Corticosteroidi
    • Metildopa
    • Metotrexato
  • Forma congenita: esiste, inoltre, una forma di fibrosi epatica congenita; questa malattia rara, presente fin dalla nascita, danneggia principalmente i reni, la cistifellea e il fegato, dove in particolare determina la comparsa di
    • fibrosi,
    • ipertensione portale
    • ed un aumentato rischio di colangiocarcinoma, un tumore maligno dei dotti biliari.

Sintomi

La fibrosi epatica non causa sintomi, può quindi decorrere in maniera asintomatica o causando manifestazioni riconducibili alla patologia di base, come:

Complicazioni

Quando la malattia raggiunge uno stadio avanzato l’organismo può andare incontro allo sviluppo di gravi complicanze, quali ad esempio:

  • insufficienza epatica: la deposizione di tessuto cicatriziale interessa l’organo in maniera massiva, tanto che il fegato non è più in grado di svolgere le proprie funzioni (potenzialmente con esito fatale);
  • cirrosi (le cicatrici fibrose causano l’alterazione dell’architettura epatica e la riduzione del funzionamento dell’organo);
  • ipertensione portale (il tessuto cicatriziale ostacola il flusso di sangue diretto al fegato);
  • sanguinamento delle varici: l’aumento della pressione a livello della vena porta (deputata al trasporto di sangue dall’intestino al fegato), può essere responsabile del reflusso di sangue a livello delle sue diramazioni; questo fenomeno determina la comparsa di vene varicose o varici (dilatate e attorcigliate), specialmente a livello di esofago, stomaco e retto che, essendo dotate di una fragile parete, possono andare facilmente incontro a sanguinamenti;
  • ascite: l’accumulo di liquidi nell’addome può causarne rigonfiamenti e tensioni, nonché determinare gravi processi infiammatori (come la peritonite batterica spontanea);
  • encefalopatia porto-sistemica: il fegato non riesce più a svolgere la propria funzione di detossificazione, per cui diverse sostanze tossiche (tra cui principalmente l’ammonio) possono raggiungere l’encefalo causando gravi deterioramenti della funzione cerebrale;
  • tumore epatico: l’epatocarcinoma, infine, rappresenta una delle complicanze più temibili della cirrosi.

Diagnosi

La diagnosi di fibrosi epatica si basa su:

  • Visita medica con valutazione clinica;
  • Esecuzione di esami ematochimici: a seconda del sospetto clinico, possono essere utilizzati diversi pannelli di valutazione che comprendono:
  • Esami di diagnostica per immagini non invasivi: comprendono ecografia convenzionale, TAC e RM, utili in particolar modo per individuare segni di eventuali complicanze, come quelle causate dalla cirrosi o dall’ipertensione portale.

Questi esami, tuttavia, consentono solo di sospettare l’eventuale presenza di fibrosi, la conferma diagnostica si ottiene dall’esecuzione di una biopsia epatica che si svolge mediante l’inserimento, previa anestesia locale, di un ago che attraverso la cute raggiunge il fegato, ottenendo un frammento di tessuto analizzabile al microscopio.

In questo modo è possibile valutare al meglio la malattia, evidenziando cinque diversi stadi:

  • Stadio f-0: fegato sano, nessun processo di fibrosi in atto.
  • Stadio f-1: lieve fibrosi limitata alla zona della vena porta.
  • Stadio f-2: moderata fibrosi che si estende alla zona portale, con presenza di isolati noduli cicatriziali.
  • Stadio f-3: fibrosi di grado medio che si estende dalla vena porta verso il centro dell’organo.
  • Stadio f-4: fibrosi severa-cirrosi.

Per quantificare lo stato di avanzamento della fibrosi epatica è possibile ricorrere anche al FibroScan, uno strumento che si avvale di una metodica indolore simile all’ecografia e che consente, mediante l’utilizzo di una sonda che invia onde innocue al fegato, di valutare il livello di “rigidità” correlato al processo di fibrosi che interessa l’organo. Questo esame, pur non essendo considerato dirimente per la diagnosi, è oggi molto utilizzato e risulta utile nel monitoraggio del soggetto epatopatico, perché consente di evitare l’esecuzione reiterata di biopsie epatiche, sicuramente più invasive.

Cura

Il trattamento è specifico e basato sulla condizione clinica di base; rimuovendo la causa del danno epatico, è infatti possibile contenere o far regredire (in alcuni casi) il processo di fibrosi.

  • Nella malattia epatica alcolica, per esempio, è indicata l’astensione dal consumo di alcolici.
  • Nelle epatiti virali il trattamento prevede l’eradicazione del virus.
  • Il trattamento delle malattie da accumulo, invece, è volto a facilitare la rimozione dei metalli pesanti presenti in eccesso (il ferro nell’emocromatosi, il rame nel morbo di Wilson).
  • Interventi di decompressione duttale, possono essere indicati in caso di ostruzione dei dotti biliari.

Trattamenti specifici per la condizione di fibrosi sono ancora oggetto di studio; molti di essi, infatti, si sono dimostrati eccessivamente tossici per l’attuazione di un regime di terapia a lungo termine (è il caso dei corticosteroidi o della penicillamina).

A cura della Dott.ssa Chiara Russo, medico chirurgo

Fonti e bibliografia

Articoli ed approfondimenti

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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