Fistola anale (o perianale): cause, sintomi e cura

Introduzione

Il termine fistola deriva dalla parola latina “fistula” che significa tragitto; in medicina è usata per indicare lo sviluppo di un canale di comunicazione patologico tra due strutture anatomiche che normalmente non sono connesse tra loro; la fistola anale è in particolare una comunicazione anomala che si viene a formare tra il canale anale e la cute perineale, ossia la pelle che circonda l’ano.

Talvolta indicata anche come fistola perianale, è una lesione che si sviluppa come conseguenza di infezioni della regione anorettale o di altre patologie; da questa piccola lesione fuoriescono sangue, siero e materiale purulento.

La guarigione spontanea è assai rara e potrebbe avvenire per cicatrizzazione del tramite fistoloso con obliterazione del lume; al contrario la storia naturale della fistola, nella stragrande maggioranza dei casi, consiste nella cronicizzazione con una secrezione continua o intermittente. Sono possibili casi di trasformazione neoplastica, che è una complicanza non trascurabile della fistola anale non trattata.

L’unica reale opzione terapeutica è quindi quella chirurgica.

Cause

Il processo di formazione della fistola anale è ascrivibile a diverse patologie e ad infezioni della regione anorettale; è spesso l’evoluzione di un ascesso perianale (raccolta di pus) che raggiunge la cute vicino all’ano, tanto che ascesso e fistola perianale possono considerarsi due fasi di un’unica patologia.

In corso d’infezione acuta di una delle ghiandole del canale anale, nella fase di suppurazione, si ha lo sviluppo dell’ascesso perianale, mentre nella fase cronica dell’infezione (in genere dopo 4-5 settimane dal drenaggio del pus) si svilupperà la fistola.

Altre possibili cause di fistola anale sono:

  • malattie infiammatorie croniche dell’intestino (IBD): morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa
    ( circa il 50% dei pazienti con morbo di Crohn sviluppa almeno una volta una fistola anale)
  • presenza di corpi estranei
  • adenocarcinoma colloide dell’ano
  • idroadenite suppurativa
  • sepsi pelvica
  • tubercolosi
  • linfogranuloma venereo (e altre malattie sessualmente trasmissibili)
  • complicanze post-operatorie.

Classificazione

Per ogni fistola è possibile riconoscere:

  • un orifizio cutaneo esterno
  • un orifizio mucoso interno (più difficile da riconoscere)

In base al percorso della fistola nell’apparato sfinteriale anale, queste si classificano in:

  • Fistola superficiale, è le più semplice e non attraversa il muscolo
  • Fistola intersfinterica, localizzata tra il muscolo dello sfintere interno e quello esterno
  • Fistola transfinterica, è la più importante, interessa tutto lo spessore dello sfintere (interno ed esterno)
  • Fistola soprasfinterica, attraversa lo sfintere interno
  • Fistola extrasfinterica, parte al di sopra dello sfintere anale interno

Sintomi

I sintomi della fistola anale comprendono:

Diagnosi

La diagnosi non può prescindere da un attento esame clinico, un accurato esame digitorettale (non praticabile nella fase acuta di malattia, in quanto provocherebbe grande dolore) accompagnato da anoscopia e altri esami di diagnostica per immagini:

Cura

Il trattamento della fistola è esclusivamente chirurgico, con l’obiettivo di asportare tutto il tessuto interessato dal processo infettivo per evitare possibili recidive; purtroppo il tasso di riuscita della prima operazione si stabilizza mediamente attorno al 60%, ma si raggiungono percentuali vicine al 100% mediante interventi successivi.

La scelta del tipo di intervento dipende strettamente da fattori quali:

  • caratteristiche del  paziente e della fistola,
  • esperienza del chirurgo.

I principali approcci sono:

  • Fistuolotomia: intervento che consiste nell’apertura della fistola tramite incisione chirurgica, con bisturi o laser, permettendo di bonificare un’ambiente ottimale per la proliferazione dei microbi e delle infezioni che ne deriverebbero. È un intervento attuabile per le fistole superficiali e si esegue in day hospital.
  • Metodo del setone: è praticabile per le fistole intersfinteriche e transfinteriche e consiste nel suturare la parte del muscolo in cui risiede la fistola. Il chirurgo pone internamente un filo di sutura elastico e nei mesi successivi si va a chiudere per trazione il tramite, così da evitare traumi al muscolo e salvaguardando la continenza sfinteriale. Esercitando una trazione graduale nel tempo è possibile sezionare lentamente il tessuto muscolare andando ad incidere progressivamente con la cicatrizzazione dell’incisione precedente. Un ulteriore vantaggio consiste nel continuo drenaggio del tramite fistoloso, che permette di mantenere la zona pulita. È una metodica che richiede tempo, servono oltre due mesi affinché la fistola sia completamente rimossa e il setone espulso naturalmente, ma i tassi di successo sono molto elevati.
  • Fistulectomia: Se la fistola interessa una parte limitata di muscolo sfinterico si può procedere con un unico intervento asportandola in blocco, previa certezza di riuscire a salvaguardare la continenza anale.
  • Metodo dell’anal-plug: Si fa uso di un tampone di fibrina che si applica per obliterare il tramite fistoloso, garantendo una corretta cicatrizzazione senza la necessità di intervenire sull’apparato sfinterico.
  • Tappi medicati inerti: Consiste nella chiusura con tappi medicati inerti e resistenti alle infezioni, che stimolano la generazione di nuovo tessuto per poi venire riassorbiti spontaneamente dall’organismo. Si registra un buon tasso di successo terapeutico, compreso tra il 40 e l’80%, nonostante resti un rischio importante di recidive.

Tra i principali fattori di rischio associati all’intervento chirurgico ricordiamo:

  • Diabete, che rallenta i processi riparativi e può venire a scompensarsi per via dell’esistenza del processo flogistico in corso;
  • Presenza di malattie infiammatorie croniche intestinali;
  • Età avanzata (nei pazienti anziani l’apparato sfinterico è più delicato e facilmente compromettibile)
  • Sesso femminile, associato alla presenza di una muscolatura meno sviluppata degli uomini e spesso ulteriormente indebolita da traumi da parto, soprattutto in caso di più gravidanze.

I rischi postoperatori sono rappresentati prevalentemente da:

  • Sviluppo di nuove infezioni
  • Recidive della fistola (15-20% dei casi)
  • Incontinenza fecale (la volontà è quella di privilegiare interventi con tecniche mini-invasive per cercare di salvare la funzione sfinteriale).

 

A cura del dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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