Flutter atriale: cause, sintomi, pericoli e terapia

Introduzione

Un’aritmia è un disturbo legato alla frequenza o al ritmo del battito cardiaco, che può quindi essere troppo lento/veloce o oppure irregolare.

Il flutter atriale (FLA) è una forma di aritmia caratterizzata da un ritmo regolare, ma accelerato; più nello specifico interessa gli atri, ovvero le camere superiori del cuore (aritmia atriale).

È per certi versi simile alla più nota e diffusa fibrillazione atriale, che è tuttavia responsabile di un ritmo cardiaco più caotico; la presenza di un disturbo non esclude che possa svilupparsi anche l’altro.

La sintomatologia del flutter atriale si manifesta solo indeterminate circostanze ed è caratterizzata da palpitazioni, intolleranza agli sforzi, stanchezza, dispnea e presincope (sensazione di imminente svenimento), mentre la complicanza più temibile è la possibile formazione di trombi nelle cavità atriali che possono poi embolizzare, ovvero coaguli di sangue che possono in seguito occludere vasi sanguigni a distanza dalle camere cardiache in cui si formano.

La diagnosi richiede l’esecuzione dell’esame elettrocardiografico (ECG) che evidenzierà uno specifico pattern suggestivo di flutter atriale.

Il flutter atriale tende purtroppo a rispondere in modo insoddisfacente al trattamento farmacologico a base di antiaritmici comunemente usati nella fibrillazione atriale, per cui la terapia d’elezione consiste nell’ablazione transcatetere dei circuiti di rientro tramite radiofrequenza, una procedura endoscopica moderatamente invasiva che consente di distruggere in modo estremamente mirato le porzioni di tessuto cardiaco responsabili dell’insorgenza delle alterazioni.

Cause

Tecnicamente il flutter atriale è causato da “un circuito di rientro che provoca una depolarizzazione atriale con una frequenza di 250-350 battiti/minuto”, ma che è più semplicemente possibile immaginare come una sorta di corto circuito che si verifica nel sistema elettrico del cuore, responsabile della trasmissione del battito.

Normalmente, le camere superiori (atri) si contraggono e sospingono così il sangue nelle rispettive camere inferiori (ventricoli); in caso di flutter atriale gli atri battono in modo regolare, ma troppo velocemente a causa dell’insorgenza di questo imprevisto corto circuito.

Il nodo atrioventricolare, ovvero la struttura che conduce gli impulsi elettrici dagli atri ai rispettivi ventricoli (dalle camere superiori a quelle inferiori, ritardando la propagazione dell’impulso fungendo da filtro per ottenere una funzione di pompa efficace), perde la capacità di garantire la corretta trasmissione dei segnali a causa della velocità e per questo una parte degli impulsi viene bloccata. Il risultato è che gli atri battono troppo velocemente e soprattutto più spesso dei ventricoli (si potrebbero quindi registrare, ad esempio quattro battiti atriali per ogni battito ventricolare).

Tale blocco genera un rapporto di conduzione che può essere fisso o variabile:

  • Rapporto di conduzione fisso: esempio blocco 2:1, ogni due impulsi atriali ne giunge solo uno al ventricolo, che avrà quindi una frequenza dimezzata rispetto a quella atriale. In tal caso il ritmo ventricolare apparirà regolare
  • Rapporto di conduzione variabile: si alternano rapporti di conduzione 2:1, 3:1, 4:1 o 5:1 in tal caso si avrà un ritmo ventricolare irregolare.

In corso di flutter atriale il cortocircuito che ne determina l’insorgenza causa  un percorso elettrico circolare, consente all’impulso elettrico di muoversi rapidamente intorno all’atrio destro, provocando tra 240 e 340 contrazioni al minuto; questo, unito al blocco che ne deriva, ha come conseguenza il fatto che il cuore perde di efficacia nel mantenere un’adeguata circolazione sanguigna nell’organismo.

La patologia ha un’incidenza maggiore nel sesso maschile (rapporto M:F 3:2) e che aumenta con l’età (è perciò più frequente in persone anziane).

Le cause all’origine del flutter atriale sono numerose ed eterogenee, ma tra cui spiccano per importanza le cardiopatie (malattie del cuore): una cardiopatia strutturale favorisce la formazione di circuiti di rientro (corto circuito) e tra le più frequenti si annoverano:

  • Scompenso cardiaco congestizio (il cuore non è più in grado di pompare una quantità di sangue sufficiente a coprire le richieste dell’organismo)
  • Valvulopatia mitralica (disturbi e difetti della valvola mitrale, posta tra l’atrio sinistro ed il ventricolo sinistro)
  • Valvulopatia tricuspidale (disturbi e difetti della valvola tricuspide, posta tra l’atrio destro ed il ventricolo destro)
  • Pericarditi (infiammazione del tessuto del cuore)
  • Cardiopatia ischemica (condizioni in cui si verifica un insufficiente apporto di sangue e di ossigeno al cuore, ad esempio per ostruzione delle coronarie)
  • Cardiopatia ipertensiva (patologia che deriva dalla pressione alta)
  • Precedenti di chirurgia cardiaca

Tra le patologie non cardiache in grado di originare flutter atriale troviamo:

Tra i possibili fattori scatenanti od in grado di favorirne l’insorgenza sono compresi:

  • Età avanzata
  • Pressione alta
  • Diabete
  • Familiarità
  • Abuso di alcol
  • Utilizzo di droghe
  • Fumo
  • Stress psicofisico
  • Eccessivo uso di caffeina

Il flutter atriale può insorgere in modo:

  • Parossistico: forma ad alta frequenza che insorge su una persona sana, dura al massimo qualche giorno (in genere solo ore) e tende a risolversi da sé senza l’utilizzo di farmaci o altre manovre. L’insorgenza è tuttavia molto brusca e gli impulsi tendono a superare facilmente il blocco atrioventricolare con rapporto 2:1 ma a volte anche 1:1
  • Permanente: è una forma cronica a frequenza nettamente inferiore rispetto alla forma parossistica. Per questa ragione tende a passare inosservata anche per anni nonostante sia frequentemente associata ad un’altra patologia cardiaca. Gli impulsi superano il blocco atrioventricolare con rapporto 3:1, 4:1 o anche 5:1 per cui la frequenza ventricolare si mantiene bassa ma nonostante ciò il rischio tromboemboligeno è sempre presente.

La classificazione di Scheinman distingue un flutter atriale destro ed uno sinistro, a seconda della posizione del circuito di rientro. Quello destro rappresenta la grande maggioranza dei casi e viene a sua volta diviso in:

  • Istmo dipendente o tipico: rappresenta la forma più comune di flutter atriale (oltre l’80% dei casi) e a sua volta è sottoclassificato in
    • Flutter antiorario comune o FLA di tipo 1
    • Flutter orario non comune o FLA di tipo 2
  • Istmo non dipendente o atipico

Flutter atriale e fibrillazione atriale

Il flutter atriale è un’alterazione del ritmo meno frequente rispetto alla fibrillazione atriale, nonostante le cause alla base siano molto simili, ma le condizioni possono presentarsi associate. Il flutter è una condizione meno pericolosa rispetto alla fibrillazione atriale in quanto:

  • La frequenza atriale è inferiore
  • Il blocco atrioventricolare è maggiore: questo vuol dire che al ventricolo giungono meno impulsi rispetto a quelli che arrivano in corso di fibrillazione atriale, per cui il ventricolo risulta meno sollecitato
  • La probabilità di sviluppare eventi tromboembolici nel flutter atriale è la metà rispetto ad un paziente con fibrillazione atriale.

Sintomi

Il flutter atriale genera una sintomatologia che è funzione diretta della frequenza ventricolare e della patologia alla base dello sviluppo dell’aritmia. Nello specifico:

  • Frequenza ventricolare regolare ed inferiore a 120 battiti su minuto: nessun sintomo
  • Frequenza ventricolare irregolare e superiore a 120 battiti su minuto: è di solito accompagnata da
    • Palpitazioni
    • Dispnea (affanno e fame d’aria)
    • Astenia (stanchezza)
    • Presincope e sincope (senso di svenimento e possibile perdita di conoscenza)
    • Dolore toracico

Complicanze

Se il cuore batte molto velocemente per un lungo periodo di tempo, ad esempio in caso di flutter non diagnosticato, può portare a sviluppare un progressivo indebolimento del muscolo cardiaco.

Il flutter atriale è un ritmo emboligeno, ovvero capace di causare la formazione di coaguli a causa dei flussi caotici e disordinati che si formano nelle camere cardiache, responsabili tra l’altro di un possibile ristagno di sangue, e che poi vengono immessi in circolo.

È fortunatamente un’eventualmente meno comune rispetto ad esempio alla fibrillazione atriale, cionondimeno il rischio non deve essere sottovalutato perché è comunque possibile osservare la formazione di un trombo nell’atrio sinistro che poi vada a tromboembolizzare con rischio di accidenti cerebrovascolari (ictus, infarto, …).

Altre possibili complicanze sono l’evoluzione in fibrillazione atriale o, peggio ancora, in fibrillazione ventricolare.

Diagnosi ed elettrocardiogramma

Lo specialista di riferimento per il flutter atriale è il medico cardiologo, che effettua una visita clinica raccogliendo accuratamente l’anamnesi ed effettuando l’esame obiettivo.

La diagnosi è basata sull’esame elettrocardiografico (ECG) e l’esito classico del flutter atriale è rappresentato dalla presenza sul tracciato elettrocardiografico di onde F con tipico pattern “a denti di sega”, particolarmente evidenti nelle derivazioni inferiori ( II, III e aVF).

Andamento ECG del flutter atriale

Shutterstock/asia11m

L’esame elettrocardiografico può essere eseguito con 12 derivazioni per avere una visione nel momento di esecuzione dell’esame o con ECG secondo Holter per valutare l’attività elettrica cardiaca nel corso di una giornata intera.

Altri esami che possono essere richiesti per caratterizzare meglio lo stato di salute del cuore e cercare di individuare le cause alla base dello sviluppo del flutter sono:

Terapia

In alcuni pazienti il flutter tende all’autorisoluzione spontanea senza ulteriori recidive, ma quando quando persistente il trattamento è volto al raggiungimento di due obiettivi principali:

  1. Controllo della frequenza ventricolare e del ritmo: la conversione a ritmo sinusale è ottenibile
    • Farmacologicamente: ad esempio con farmaci betabloccanti o calcio antagonisti non diidropiridinici come il verapamil e diltiazem. Possono essere utilizzati a tal fine anche farmaci digitalici. Occorre notare tuttavia che il trattamento farmacologico non si rivela sempre affidabile nel controllo della frequenza atriale, per cui in caso di insuccesso terapeutico occorre pensare ad altre opzioni, ad esempio con
    • Cardioversione sincronica con corrente diretta a bassa energia (<50 Joule): è una metodica moderatamente invasiva che rappresenta il trattamento di prima scelta per episodi di flutter atriale di recente insorgenza. Consiste nella scarica di un leggero shock elettrico controllato ed eseguito in anestesia per fornire una correzione a breve termine del ritmo cardiaco. È necessaria una terapia anticoagulante prima del trattamento per prevenire un possibile tromboembolismo
    • Ablazione a radiofrequenza transcatetere, volta alla distruzione del circuito di rientro responsabile del flutter atriale. Distruggendo il circuito di rientro si blocca alla base il flutter atriale.
  2. Prevenzione del tromboembolismo: ottenibile con terapia anticoagulante, ad esempio warfarin ad un rapporto internazionale normalizzato (INR) compreso tra 2 e 3, oppure con NAO (nuovi anticoagulanti orali). Tale trattamento si effettua ogni volta che si intende eseguire la cardioversione o in terapia cronica in pazienti con flutter atriale cronico o recidivante.

In caso di patologia sottostante è ovviamente necessaria una terapia mirata.

 

A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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