Introduzione
La gangrena (o più spesso cancrena, almeno nel linguaggio popolare) è una condizione di morte dei tessuti che, in base a cause e meccanismo patogenetico, può essere classificata in:
- Secca: è innescata e sostenuta da un insufficiente apporto di sangue, ad esempio a causa di una cattiva circolazione. Il termine gangrena secca si usa in riferimento agli arti, mentre nel caso di organi interni si parla di infarto (del cuore, dell’intestino, …).
- Umida: generalmente è caratterizzata dalla presenza batterica, che trova facile proliferazione a causa dell’interruzione dell’apporto di sangue che può ad esempio essere causata da ustioni, traumi, …
- Gassosa: è un’infezione del tessuto muscolare potenzialmente letale, causata da batteri anaerobi (ossia che si sviluppano in mancanza di ossigeno) e che producono gas e tossine parallelamente ad una grande quantità di anidride carbonica.
I batteri maggiormente implicati nella gangrena gassosa sono i Clostridi, nello specifico, i più pericolosi appartengono alla specie Clostridium Perfringens.
L’infezione dei tessuti da clostridi si manifesta rapidamente, nel giro di qualche ora o di pochi giorni, successivamente ad una lesione ad un arto; non è raro che possa rappresentare la complicazioni di un intervento chirurgico o a causa di un colpo d’arma da fuoco, che penetra in profondità nei tessuti, perché la presenza di materiale estraneo aumenta il rischio di gangrena gassosa.
La sintomatologia classica prevede la presenza di vescicole con bolle gassose in prossimità della ferita, l’innalzamento della temperatura corporea ed un aumento della frequenza cardiaca e respiratoria.
La diagnosi di gangrena gassosa è innanzitutto clinica, ma può essere avvalorata da esami di laboratorio che comprendono la biopsia e la coltura del tessuto necrotico, l’analisi del liquido proveniente dalla ferita, nonché radiografia, TC e/o risonanza magnetica.
La terapia comprende generalmente l’utilizzo di antibiotici ma, in molti casi, per evitare che l’infezione dilaghi attraversando i tessuti necrotici, è necessaria l’amputazione dell’arto implicato.
Nelle primissime fasi della gangrena può essere molto utile il ricorso alla camera iperbarica per preservare i tessuti a rischio.
La mortalità resta comunque molto alta (25%), principalmente a causa del possibile shock settico.
Gamba affetta da gangrena gassosa, che richiede l’amputazione (By Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer. – Diagnosis and misdiagnosis of necrotizing soft tissue infections: three case reports. Cases J 2008, 1:252. doi: 10.1186/1757-1626-1-252, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6886224)
Causa
I batteri anaerobi possono riprodursi e sopravvivere in mancanza di ossigeno, adattandosi perfettamente ad alcune ferite, gravi e profonde, che consentono loro di penetrare fino al livello del muscolo, ove lo scarso afflusso di sangue comporta una ridotta quantità di ossigeno.
La proliferazione di questi batteri, frequentemente il clostridium perfringens o, meno spesso, anche alcuni batteri non clostridi, come bacteroides e alcuni streptococchi anaerobi, favorisce il distacco dei piani tissutali e ostruisce i vasi sanguigni di piccole dimensioni, comportando la morte del tessuto stesso (gangrena) nonché la diffusione sempre più rapida del batterio in vari distretti corporei.
Affinché il batterio prolifichi e si sovrapponga/sostenga la morte dei tessuti dev’essere presente una lesione molto grave che coinvolga il muscolo profondo, è quindi facile comprendere come anche le operazioni chirurgiche costituiscano una possibile ragione d’insorgenza, nonostante l’uso di materiale sterile. L’altra condizione comunemente alla base della gangrena gassosa è la ferita d’arma da fuoco, che causa un tunnel di tessuto ustionato nel quale si vanno a depositare i batteri anaerobi responsabili di gangrena.
I Clostridium Perfringens sono infine responsabili anche di altre gravi infezioni, quali
- Infezioni cutanee superficiali (cellulite), dolorose ma che solo raramente rappresentano un pericolo per il soggetto;
- Infezioni del tessuto fibroso muscolare (fascite) e del tessuto muscolare (miosite).
Fattori di rischio
Sulla base delle cause, dunque, possono essere considerati fattori di rischio:
- Ferite profonde e contaminate
- Fratture esposte / colpi di arma da fuoco
- Interventi chirurgici, soprattutto se determinano la fuoriuscita dei batteri dell’intestino (ad esempio operazioni al colon o alla cistifellea) e se vengono utilizzati materiali che possono contaminare la ferita
- Sono a rischio i soggetti affetti da alcune specifiche patologie quali:
- Pazienti affetti da qualsiasi disturbo che riduca l’apporto di sangue all’intestino e che comporti la fuoriuscita di materiale batterico attraverso la parete intestinale.
Sintomi
La sintomatologia legata alla gangrena gassosa comprende:
- Dolori acuti nell’area compromessa e infetta,
- Alterazioni dermatologiche progressive:
- In un primo momento la zona è pallida e gonfia
- In un secondo momento è presente rossore
- Il colorito della zona, in ultimo, diviene verdastro-nero
- Al tatto l’area appare indurita
- Presenza di vescicole e di bolle gassose
- Odore putrido proveniente dalla lesione
La manifestazione sistemica invece prevede:
- Malessere generalizzato
- Pallore
- Elevato innalzamento della temperatura corporea
- Tachicardia
- Tachipnea
- Ipotensione (abbassamento della pressione)
- Agitazione e delirio
- Shock settico
- Insufficienza renale
Complicazioni
L’esito infausto di una gangrena gassosa si manifesta in circa il 25% dei pazienti, presentando una mortalità molto elevata nonostante i soggetti vengano presi in carico tempestivamente. La complicazione che può condurre al decesso è rappresentata dallo shock settico: il paziente resta vigile assistendo alla progressione della gangrena, fino ad arrivare al coma e poi, rapidamente, al decesso.
Diagnosi
La diagnosi della gangrena gassosa è innanzitutto clinica sulla base delle manifestazioni sintomatologiche del soggetto e, quando si presenta come conseguenza ad un’operazione chirurgica, spesso viene effettuata direttamente in ospedale durante il ricovero post-operatorio.
Gli esami utilizzati per confermare la diagnosi comprendono il prelievo del liquido proveniente dalla ferita e l’analisi al microscopio per individuare la presenza di batteri clostridi, o la biopsia e la coltura del tessuto infetto.
Inoltre, possono essere utilizzati alcuni esami strumentali:
- Radiografia (RX), per identificare la presenza di bolle gassose nel tessuto muscolare,
- Tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM) per individuare le aree in necrosi.
Cura
Per aumentare la possibilità di sopravvivenza il trattamento della gangrena gassosa dev’essere il più precoce possibile, assicurando al paziente un pronto ricovero nel reparto di terapia intensiva, data la gravità dell’evento.
Successivamente si prevedono due momenti essenziali:
- La somministrazione di dosi massicce di antibiotici (ad esempio penicillina e clindamicina per via endovenosa),
- La rimozione chirurgica del tessuto soggetto a necrosi, operazione che può spesso richiedere l’amputazione dell’eventuale arto coinvolto.
Il ricorso alle camere iperbariche che consentono l’utilizzo di ossigeno puro al 100%, a pressione superiore a quella atmosferica può essere particolarmente utile al fine del salvataggio dei tessuti, ma solo se l’esposizione avviene fin dalle primissime fasi della gangrena gassosa.
Prevenzione
In ambiente ospedaliero, per evitare che si presentino casi di gangrena gassosa, si attuano specifiche procedure preventive che comprendono:
- La costante e attenta pulizia della zona dell’intervento chirurgico prima e dopo l’operazione stessa,
- La rimozione di qualsiasi corpo estraneo che potrebbe contaminare la ferita,
- L’utilizzo di antibiotici prima e dopo l’intervento.
A cura del Dr. Enrico Varriale, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Buboltz, J. B., & Murphy-Lavoie, H. M. (2020). Gas gangrene. StatPearls [Internet].
- Bakker, D. J. (2012). Clostridial myonecrosis (gas gangrene). Undersea & Hyperbaric Medicine, 39(3), 731.