Introduzione

La gotta è una malattia caratterizzata dalla formazione di cristalli di acido urico che, depositandosi a livello delle articolazioni, ne causano la principale manifestazione clinica: l’artrite ricorrente.

È una patologia che interessa soprattutto il genere maschile e il cui decorso generalmente prevede l’alternanza di

  • fasi acute (o crisi gottose),
  • e periodi totalmente asintomatici.

Se non trattata adeguatamente può tuttavia cronicizzare e portare a complicanze anche gravi.

Data la sua associazione con l’eccessivo consumo di carne e poiché questo alimento era un tempo prerogativa delle fasce di popolazione più abbienti, storicamente la gotta era anche nota come “malattia dei ricchi” o “malattia dei re”. Oggi, tuttavia, sappiamo che solo una minoranza dei casi è causata da una dieta errata, mentre più spesso è dovuta ad un difetto nel metabolismo dell’acido urico.

Un corretto trattamento della gotta è in grado di prevenire la comparsa di danni permanenti alle articolazioni e ai reni e si basa essenzialmente su:

  • indicazioni dietetiche,
  • stile di vita (perdita di peso, esercizio fisico, idratazione),
  • eventuale ricorso a farmaci.

A seguito di un primo attacco di gotta, l’articolazione interessata recupera generalmente in modo spontaneo entro una o due settimane, ma la maggior parte dei pazienti andrà incontro a un secondo episodio entro un periodo compreso tra sei mesi e due anni; dopo una media di circa dodici anni la gotta può diventare cronica e, soprattutto se trascurata, danneggiare in modo permanente le articolazioni.

Pur essendo conosciuta fin dall’antichità, la gotta è una malattia ancora attuale che nei Paesi occidentali colpisce un numero sempre più elevato di persone. In questa sede cercheremo di spiegare in modo chiaro e sintetico tutte le informazioni essenziali sulla gotta, concentrandoci in particolare su come riconoscerla e sulle possibilità di trattamento. Il presente articolo non è da intendersi in nessun caso come un’alternativa al parere del proprio medico curante.

Fotografia che mostra la tipica localizzazione del dolore da gotta sull'alluce del piede

iStock.com/toeytoey2530

Cause

I cristalli della gotta si formano a causa dell’iperuricemia, cioè l’eccesso di acido urico nel sangue. L’acido urico è un prodotto di scarto del metabolismo delle purine, composti che vengono

  • sia prodotti dal nostro organismo,
  • sia introdotti tramite la dieta.

L’acido urico, in condizioni di normalità, viene poi escreto dal rene ed eliminato attraverso le urine; l’iperuricemia può quindi essere dovuta essenzialmente a due meccanismi:

  • Diminuita eliminazione: È il meccanismo prevalente, responsabile della malattia circa nel 90% dei pazienti. Il difetto è a carico del rene che non riesce a smaltire una sufficiente quantità di acido urico e può essere dovuto a svariati fattori.
  • Aumentata produzione: Nella restante percentuale dei casi vi è un aumento della produzione di acido urico, che è dovuto perlopiù a difetti del metabolismo con causa genetica (ad esempio l’assenza o il ridotto funzionamento di alcuni enzimi). L’elevato apporto di purine nella dieta, come già accennato nella sezione introduttiva, raramente porta da solo allo sviluppo di malattia.

Fattori di rischio

Annoveriamo fra i fattori di rischio per lo sviluppo della gotta i seguenti:

  • Sesso maschile: La gotta è una malattia che colpisce quasi esclusivamente il genere maschile (circa il 90% degli affetti). Nelle donne, oltre ad essere molto più rara, compare quasi esclusivamente nel periodo post-menopausale.
  • Dieta: Anche se l’eccesso di purine nell’alimentazione non è sufficiente a causare la gotta, rappresenta comunque un fattore di rischio per la malattia. Solitamente i cibi ricchi di purine sono quelli di origine animale, come
    • la carne,
    • gli insaccati,
    • le frattaglie,
    • il pesce azzurro,
    • i molluschi
    • e i frutti mare.
  • Alcol: Le bevande alcoliche agiscono sui livelli di acido urico attraverso un doppio meccanismo, cioè aumentandone la produzione e riducendone l’escrezione tramite le urine.
  • Disidratazione: La disidratazione non aumenta in assoluto la quantità di acido urico del nostro organismo, ma ne aumenta la concentrazione, rendendo così più facile la formazione di cristalli.
  • Familiarità: Quando la gotta è dovuta ad un difetto genetico questo può essere trasmesso di generazione in generazione, di conseguenza avere un familiare affetto da gotta è un fattore di rischio per lo sviluppo di malattia.
  • Obesità: Un elevato peso corporeo si associa normalmente a elevata uricemia. Inoltre, altre condizioni solitamente associate all’obesità (come la dislipidemia e l’ipertensione arteriosa) sono considerate predisponenti allo sviluppo di gotta.
  • Traumi ripetuti: Le articolazioni sottoposte a traumi ripetuti presentano normalmente condizioni più ideali per la formazione e la precipitazione dei cristalli.
  • Farmaci: Alcuni farmaci, soprattutto della classe dei diuretici, diminuiscono la quantità di acido urico che viene espulso dal rene e rendono quindi più vulnerabili alla gotta.

Sintomi

L’esordio tipico della gotta è un attacco acuto detto anche “crisi gottosa”. Questa crisi si manifesta tipicamente durante la notte, quando sono presenti determinate condizioni favorenti la precipitazione dei cristalli (ad esempio la diminuzione della temperatura corporea e la stasi venosa).

A dominare il quadro clinico è un dolore molto intenso localizzato ad una singola articolazione, che si presenta

  • gonfia,
  • calda
  • e arrossata dall’infiammazione.

Anche se la malattia può interessare diverse sedi (fra cui caviglia, ginocchio e polso), quella più comune è sicuramente la base dell’alluce (volgarmente “ditone del piede”) e l’interessamento di questa articolazione (chiamato anche podagra) facilmente guida il medico verso la diagnosi di gotta.

La fase acuta della malattia può durare anche per parecchi giorni (meno se sottoposta tempestivamente al trattamento), per poi lasciare spazio a un periodo di completo benessere.

Dopo il primo episodio, comunque, è probabile che la malattia si ripresenti: in assenza di provvedimenti volti ad abbassare i livelli di acido urico gli accessi gottosi continueranno a susseguirsi con maggior frequenza, mentre gli intervalli liberi dai sintomi si faranno sempre più brevi.

Il protrarsi di questa situazione porterà alla cronicizzazione della malattia: in questo caso il dolore diventerà costante e sordo e le articolazioni interessate, ormai danneggiate dai cristalli di urato, presenteranno una irreversibile riduzione della motilità.

Diagnosi

Per la diagnosi di gotta ci avvale di:

  • Anamnesi e esame obiettivo: Durante la visita il medico potrà facilmente riconoscere i segni dell’infiammazione (dolore, gonfiore, rossore e calore) sull’articolazione interessata; più difficile è invece capire la causa dell’infiammazione. Per questo è utile l’anamnesi, cioè l’insieme delle informazioni sulla storia clinica del paziente: la modalità di insorgenza della crisi, la sede del dolore, le abitudini alimentari e l’eventuale presenza di familiari affetti da gotta sono tutti elementi che possono indirizzare verso la diagnosi di gotta.
  • Uricemia: L’uricemia è la concentrazione di acido urico: può essere misurata nel sangue del paziente e i suoi valori sono normalmente inferiori a 7 mg/dl nell’uomo e a 6,5 mg/dl nella donna. Il riscontro di uricemia elevata è indice di un rischio aumentato di sviluppare la gotta, ma non dà la sicurezza della diagnosi; infatti molti individui presentano valori superiori alla norma senza avere segni di malattia, mentre pazienti affetti da gotta (soprattutto nelle fasi acute della malattia) possono avere l’uricemia nella norma.
  • Tecniche di radiologia: Sono utilizzate principalmente l’ecografia e la radiografia. L’ecografia può vedere l’infiammazione in atto, ma non fornisce alcuna ulteriore informazione sulla sua causa; la radiografia, invece, può rilevare la presenza di erosioni ossee o di tofi, entrambe complicanze tardive della malattia (vide infra).
  • Artrocentesi: È l’esame più importante e consiste nel prelevare dall’articolazione infiammata il liquido sinoviale (cioè il fluido lubrificante che permette il libero scorrere dei capi articolari). Una volta ottenuto il campione di liquido questo viene analizzato al microscopio: il riscontro di cristalli aghiformi di acido urico confermerà la diagnosi di gotta.

Complicazioni e prognosi

Grazie alle attuali possibilità di trattamento la prognosi della gotta è generalmente buona. Ciononostante, se la malattia viene trascurata e i livelli di acido urico rimangono incontrollatamente alti, nel tempo possono verificarsi le seguenti complicanze:

  • Tofi: I tofi sono depositi di acido urico che si presentano sotto forma di noduli duri e dolorosi. Solitamente compaiono dopo anni dall’esordio della malattia e si possono localizzare all’interno delle articolazioni colpite (dove provocheranno erosione ossea e artrosi secondaria) o sotto la cute. Una sede tipica di formazione dei tofi è il padiglione auricolare.
  • Calcolosi renale: Poiché l’acido urico in eccesso viene eliminato attraverso il rene, può essere che i suoi cristalli precipitino nelle vie escretrici dando luogo alla formazione di calcoli. La manifestazione tipica della calcolosi è la colica renale, cioè fitte di dolore localizzate al fianco dalla parte del rene interessato. Se il calcolo non viene espulso autonomamente può anche richiedere un intervento chirurgico.
  • Nefropatia gottosa: Si tratta di una condizione più grave che si instaura quando i tofi si formano all’interno del rene, compromettendone la funzionalità. Con il tempo può determinare insufficienza renale acuta o cronica.

Cura

Il primo passo per il trattamento della gotta è quello di agire sui fattori di rischio modificabili della malattia:

  • controllare la dieta,
  • praticare esercizio fisico
  • ed evitare gli alcolici

sono tutti provvedimenti utili.

La terapia farmacologica, invece, si basa su due categorie di farmaci che vengono utilizzate a seconda della fase della patologia:

  • Antinfiammatori: Sono il trattamento di scelta durante la crisi gottosa e l’antinfiammatorio più utilizzato in questa fase è la colchicina. Pur essendo un farmaco molto efficace, uno degli effetti collaterali della colchicina è la diarrea grave che, quando si presenta, rende spesso necessaria l’interruzione del trattamento. Altri farmaci utili in questa fase sono i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) o i cortisonici, sebbene anch’essi possano essere mal tollerati (soprattutto nei pazienti più anziani).
  • Ipouricemizzanti: Al di fuori della fase acuta vengono invece somministrati farmaci ipouricemizzanti, cioè che abbassano i livelli di acido urico nel sangue; si cerca in questo modo di prevenire il ripresentarsi delle crisi e le complicanze della malattia. Il farmaco di scelta in questi casi è l’allopurinolo, un farmaco che blocca la xantina-ossidasi (l’enzima responsabile della produzione di acido urico). Altre sostanze ipouricemizzanti sono quelle che aumentano l’escrezione urinaria di urato, come il probenecid (che però è difficilmente reperibile in Italia).

Prevenzione

La prevenzione della gotta è importante soprattutto per coloro che presentano molti fattori di rischio per la malattia.

Essenzialmente si basa sull’adeguamento delle abitudini alimentari con la riduzione degli alimenti ricchi di purine e delle bevande alcoliche, ma è utile anche il mantenimento di un peso corporeo ideale e il regolare esercizio fisico. In caso di sospetto è anche possibile includere fra gli esami del sangue l’uricemia, in modo da tenere sotto controllo i livelli di acido urico.

Bibliografia

  • T. L. Harrison et al. Harrison – Principi di medicina interna. Milano, Casa editrice Ambrosiana; 2016.
  • Chen L. X., Schumacher H. R. Gout: an evidence-based review. J Clin Rheumatol, 2008; 14(5): 55–62.
  • Gout: Overview

A cura del dottor Daniele Busatta

 

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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