Malattia di Hirschsprung: cause, sintomi, conseguenze e cura

Introduzione

La malattia di Hirschsprung (HSCR), nota anche come aganglionosi colorettale congenita o megacolon aganglionico, è una patologia congenita che si manifesta con alterazioni della motilità intestinale; è causata da una malformazione dell’innervazione dei segmenti intestinali inferiori, in genere del colon, che porta ad un’ostruzione funzionale dello stesso (totale o parziale).

La condizione in genere è circoscritta al tratto inferiore (nel 75% dei casi), ma può interessare anche tutto il colon (nel 5% dei casi) o anche tutto l’intestino grasso e tenue (aganglionosi intestinale totale, la forma più grave e fortunatamente anche quella più rara)

Colpisce annualmente 1 bambino ogni 5000 nati vivi e nei maschi è più frequente (rapporto 4:1 M:F), seppure di solito il segmento anomalo sia più breve che nel sesso femminile. In molti casi è associata ad altre sindromi congenite, come ad esempio la sindrome di Down (che interessa circa il 10% dei pazienti con Hirschsprung).

Si manifesta alla nascita con una mancata evacuazione del meconio (le prime feci del neonato) durante le prime 24 ore di vita. È importante riconoscere e trattare tempestivamente la malattia perché l’enterocolite di Hirschsprung, una delle possibili complicazioni, può causare danni potenzialmente fatali.

La diagnosi si effettua mediante visita clinica ed esami strumentali come il clisma opaco e la biopsia rettale ed il trattamento è sempre necessariamente chirurgico, con l’obiettivo di rimuovere il tratto anomalo e creare un passaggio continuo e funzionante con l’ano.

Cause

La malattia di Hirschsprung è un disturbo congenito, il neonato nasce quindi affetto dalla condizione, che si ritiene essere provocata da un blocco della migrazione delle cellule nervose primordiali all’interno dell’intestino primitivo durante l’embriogenesi. La migrazione si sviluppa in senso cranio caudale, più precocemente si arresta, maggiore sarà la lunghezza del segmento agangliosico.

Il risultato è l’assenza nella parete intestinale coinvolta delle cellule del sistema nervoso enterico (aganglionosi) che ha come conseguenza la perdita della possibilità di effettuare i movimenti peristaltici propri di un intestino sano: un intestino incapace di sospingere in avanti il contenuto non può che andare incontro ad un’occlusione di tipo funzionale (che si distinguono da quelle meccaniche, causate dalla presenza di un ostacolo fisico).

A causa di ciò viene ad essere impedito il normale transito delle feci che così si accumulano, causando un blocco intestinale ed una dilatazione dell’intestino a monte di quello agangliosico (megacolon).

La patogenesi è da attribuirsi ad una combinazione di fattori di tipo genetico ed ambientale, tuttavia si ritiene che non sia causato da nulla che possa aver fatto o non fatto la madre durante la gravidanza.

Tra i fattori genetici se ne elencano alcuni associati alla patologia:

  • Proto-oncogene RET
  • Gene della neurturina NRTN
  • Gene dell’endotelina 3 EDN3
  • Gene del recettore dell’endotelina di tipo B EDNRB
  • Gene dell’enzima di conversione dell’endotelina 1 ECE1
  • Gene del fattore neutrofico derivato dalle cellule gliali GDNF
  • Gene della molecola di adesione cellulare L1 L1CAM

Il rischio di malattia tra i familiari di un paziente affetto aumenta all’aumentare della lunghezza del segmento intestinale affetto:

  • 3-8% di rischio in caso di interessamento di un segmento circoscritto del colon distale
  • 20% di rischio in caso di interessamento di tutto il colon

Può essere associata, in oltre il 20% dei casi, ad altre sindromi come:

  • Sindrome di Down
  • Sindrome neurologica di Waardenburg Shah (caratterizzata da sordità neurosensoriali)
  • Sindrome di Mowat-Wilson (caratterizzata da deficit congitivi)
  • Sindrome di Bardet Biedl (caratterizzata da anomalie degli arti)
  • Sindrome di Haddad (caratterizzata da ipoventilazione alveolare centrale)
  • Sindrome MEN tipo 2B (caratterizzata da carcinoma midollare della tiroide)

La gravità clinica è correlata all’estensione del segmento intestinale interessato e proprio in base a questo parametro si distinguono diverse forme di malattia:

  • Ultracorto: l’aganglionosi è limitata a pochi cm dal retto distale
  • Classico: aganglionosi segmentaria del retto
  • Colica: è interessato retto e parte del colon
  • Pancolica: è interessato retto e tutto il colon
  • Enterocolica: l’aganglionosi è estesa al piccolo intestino

Sintomi

I sintomi generalmente appaiono in età precoce, ma occasionalmente possono venire scoperti anche più avanti con l’età. I sintomi sono dovuti all’ostruzione del basso intestino, ovvero:

  • Stipsi: nei casi di Hirschsprung interessante segmenti molto brevi si possono avere fenomeni di stipsi intervallati da episodi di diarrea lieve
  • Distensione addominale
  • Vomito: inizialmente è di tipo alimentare, cioè latte, in seguito diventa biliare quindi verdastro
  • Dolore addominale

L’unico sintomo iniziale può essere un ritardo nell’emissione del meconio; se il 98% dei neonati sani lo emette nelle prime 24 ore di vita, i soggetti affetti da Hirschsprung possono superare le 48 ore (per questa ragione in caso di ritardo di emissione si procede ad effettuare gli esami necessari a escludere la patologia).

I sintomi nei lattanti sono:

  • Anoressia (assenza di appetito)
  • Costipazione
  • Perdita dello stimolo alla defecazione
  • Ritardo di sviluppo corporeo
  • Frequenti infezioni intestinali

Decorso e conseguenze

La prognosi è buona, ma funzione della lunghezza del tratto patologico di intestino da resecare: più è corto questo tratto, migliore apparirà la prognosi a lungo termine.

In caso di aganglionosi totale dell’intestino, quando si renda necessario il trapianto di intestino, la prognosi è come facilmente intuibile peggiore.

Complicanze

In molti bambini anche in seguito all’intervento può residuare una dismotilità cronica con stipsi e possibili problemi ostruttivi, tuttavia la più temibile complicanza della malattia di Hirschsprung, in quanto potenzialmente fatale se non trattata, è l’enterocolite di Hirschsprung, anche detta megacolon tossico. È una condizione causata dall’ostruzione del colon che porta ad una significativa dilatazione dell’organo nella porzione immediatamente precedente, con assottigliamento delle pareti del colon stesso, eccessivo sviluppo dei batteri ed una loro diffusione al di fuori dell’intestino.

Questo può portare rapidamente a shock settico o sepsi e in breve tempo si può arrivare a condizioni critiche. La mortalità è del 1-4%.

In genere questa complicanza si verifica nei primi mesi di vita, prima della correzione chirurgica, ma occasionalmente può avvenire anche nel periodo postoperatorio.

I sintomi sono:

Il trattamento va iniziato il prima possibile e consiste in:

  • Supporto alle funzioni vitali e reintegro dei liquidi persi con la diarrea
  • Decompressione con sondino nasogastrico e sonda rettale
  • Trattamento antibiotico ad ampio spettro
  • Clisteri con soluzione fisiologica per pulire il colon: vanno tuttavia eseguiti con precauzione in quanto possono aumentare la pressione del colon e causarne la perforazione
  • Trattamento chirurgico per correggere la patologia alla base: la malattia di Hirschsprung

Diagnosi

La diagnosi si basa su un’accurata visita medica ed un approfondito esame obiettivo, volto a mettere che metta in evidenza la distensione dell’addome ed il blocco intestinale. Una diagnosi precoce è essenziale per ridurre il rischio di sviluppare l’enterocolite di Hirschsprung.

Dirimente risulta l’esame digito-rettale, ovvero l’esplorazione manuale del retto, che evidenzia:

  • Ampolla rettale vuota
  • Segno dell’esplosione: rilascio improvviso delle feci in seguito al ritiro del dito esaminante

La certezza diagnostica è data dalla biopsia rettale mediante aspirazione di mucosa e sottomucosa rettale, che consente di rilevare

  • Aganglionosi: assenza delle cellule dei gangli neuronali
  • Ispessimento delle fibre nervose estrinseche con iperespressione dell’acetilcolinesterasi

Tra gli altri esami strumentali usati per la diagnosi si annoverano

  • Clisma opaco: il sospetto di Hirschsprung è una delle poche condizioni nella quale l’esecuzione del test non necessita di preparazione preventiva, che al contrario potrebbe falsare l’esame. È un’indagine radiologica invasiva che permette di evidenziare una parte di colon normalmente innervato dilatato e una zona distale ristretta dalla mancanza di innervazione provocata dalla malattia
  • Manometria anale: evidenzia la mancanza di rilassamento dello sfintere anale interno, caratteristica dell’innervazione anomala

Non è possibile effettuare una diagnosi prenatale (anche l’ecografia prenatale nei bambini con Hirschsprung non è purtroppo predittiva).

La diagnosi differenziale va posta con altre manifestazioni gastrointestinali come:

  • Ileo da meconio
  • Atresia anorettale
  • Stenosi anorettale
  • Pseudo-ostruzione intestinale cronica
  • Tumori pelvici

Ai fini della diagnostica differenziale sono utili esami di diagnostica per immagini come:

Cura

Il trattamento della malattia di Hirschsprung è chirurgico e mirato alla rimozione del segmento intestinale affetto (resezione) e nel successivo ripristino del collegamento dell’intestino innervato all’ano (anastomosi), consentendo quindi di salvaguardare una volta a regime la normale funzione di evacuazione.

In passato tale intervento chirurgico veniva effettuato in due tempi, con la necessità di effettuare una colostomia (creazione di un foro sulla parete addominale per permettere al contenuto fecale di fuoriuscire attraverso una via alternativa a quella naturale) tra un intervento e l’altro. Ad oggi, grazie al progresso tecnologico, è spesso sufficiente effettuare un unico intervento per via trans-anale in modo da evitare di incidere e aprire l’addome e il residuarsi di sfiguranti cicatrici chirurgiche.

L’intervento è accompagnato da una terapia antibiotica per via endovenosa per prevenire infezioni e da una analgesica per il controllo del dolore postoperatorio. Dopo un periodo di 24-48 ore si procede a rialimentare progressivamente il neonato al seno.

In genere, in assenza di complicanze, le dimissioni si effettuano dopo 7 giorni dall’intervento.

 

 

A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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