Introduzione

Il termine HIV è un acronimo che sta per “Human Immunodeficiency Virus”, ovvero virus dell’immunodeficienza umana. Indica il virus responsabile di una malattia nota come AIDS e caratterizzata da:

  • grave deficit del sistema immunitario,
  • comparsa di infezioni opportunistiche,
  • manifestazioni neurologiche,
  • neoplasie rare e specifiche.

Se consideriamo i decessi che avvengono a livello mondiale a causa di malattie infettive, l’AIDS si colloca al secondo posto, preceduta soltanto dalle infezioni delle vie respiratorie, anche se va detto che i progressi terapeutici degli ultimi anni sono stati tali da indurre la comunità medica a considerare l’infezione da HIV una malattia cronica e non più mortale.

La prima epidemia di AIDS è stata registrata in una comunità omosessuale di San Francisco nel 1981, dopo che un incremento inusuale di infezioni da Pneumocists jirovecii e di casi di sarcoma di Kaposi in individui giovani e precedentemente sani aveva spinto gli esperti ad indagare sulla causa sottostante.

Una delle caratteristiche della sindrome da immunodeficienza acquisita è quella di compromettere gravemente il sistema immunitario del soggetto, al punto da permettere l’insorgenza di infezioni causate da microorganismi dotati normalmente di scarsa patogenicità e lo sviluppo di tumori.

Il virus dell’HIV è diffuso soprattutto in alcune aree geografiche, prima fra tutte l’Africa Subsahariana, ma anche Europa Orientale e Centro America.

Il virus è comunque presente in tutto il mondo e in Italia le regioni in cui si registra una maggiore incidenza di infezione da HIV sono Piemonte, Lombardia, Liguria, Emilia-Romagna e Lazio. L’età media alla diagnosi è attualmente di 39 anni mentre negli anni ottanta, agli esordi dell’epidemia, si attestava intorno ai 27; si è assistito quindi negli ultimi anni ad una diffusione della patologia non più soltanto tra i giovani ma anche nelle fasce più mature della popolazione.

Causa

HIV è un virus con genoma a RNA che era inizialmente confinato ai primati dell’Africa equatoriale e che, solo in un secondo tempo, ha trovato diffusione anche nella specie umana. In persone morte di cause sconosciute negli anni ‘60 e ‘70 sono stati isolati anticorpi anti-HIV e questo sta ad indicare che il contagio intra-umano è iniziato ben prima del 1980.

Esistono due forme di HIV:

  • HIV-1: associato alla diffusione dell’AIDS in tutti i Paesi.
  • HIV-2: isolato per la prima volta in Africa Occidentale in un numero limitato di pazienti e originariamente confinato in questa regione; presenta un potere infettante minore rispetto al precedente.

Il virus appartiene alla famiglia dei retrovirus, entità biologiche che hanno la capacità di convertire il proprio genoma in DNA e di sfruttare l’apparato trascrizionale della cellula per riprodursi e creare nuove particelle virali che potranno infettare altre cellule dell’organismo.

Le cellule che vengono preferibilmente infettate dal virus sono i linfociti T CD4, cellule che appartengono al sistema immunitario e che sono di fondamentale importanza per combattere le infezioni e lo sviluppo di tumori.

A partire dal momento del contagio iniziale il numero totale dei linfociti T CD4 presenti nell’organismo della persona infetta tende a calare inesorabilmente ed è proprio per questo motivo che, nel momento in cui il malato entra all’interno della fase dell’immunodeficienza acquisita conclamata (AIDS), sviluppa tumori ed infezioni opportunistiche.

Il numero totale dei suoi linfociti T CD4 è infatti giunto ad un livello così basso che non è più in grado di garantire un normale funzionamento del sistema immunitario, con conseguente sviluppo di patologie che normalmente verrebbero prontamente stroncate sul nascere.

Trasmissione e contagio

Il virus dell’HIV si trova contenuto all’interno di specifici liquidi biologici:

  • sangue,
  • sperma,
  • liquido pre-seminale (carica virale ridotta),
  • fluidi rettali,
  • fluidi vaginali,
  • latte materno.

Trasmissione sessuale

Il contagio può avvenire mediante rapporti etero ed omosessuali.

La probabilità di contagio è correlata al numero di copie di virus presente nel sangue in quel momento (carica virale): risulta essere più alta durante lo stadio iniziale dell’infezione e nella fase di AIDS conclamata, con un calo nel periodo intermedio. L’impiego della terapia antiretrovirale riduce notevolmente il tasso di virus circolante ed è associata ad una diminuzione del rischio di trasmissione.

È stato inoltre dimostrato che la presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili (come sifilide, gonorrea, herpes genitale) aumenta la trasmissione di HIV per via delle possibili ulcerazioni presenti a livello degli organi genitali e della maggiore suscettibilità all’infezione.

I rapporti anali hanno una maggiore probabilità di vedere il verificarsi della trasmissione virale rispetto ai rapporti vaginali, a causa del maggiore traumatismo dell’atto: è infatti favorito lo sviluppo di microlesioni attraverso le quali il virus viene trasmesso con più facilità. Il rischio è elevato anche in presenza di sanguinamento mestruale in atto.

Attraverso i rapporti orali il discorso e più complesso e non si registra un’assoluta uniformità di pensiero nella comunità scientifica; secondo la LILA

  • Per chi pratica la fellatio, ovvero il soggetto che stimola con la bocca il pene di altri, c’è un rischio di contagio se il cavo orale viene in contatto con lo sperma o, secondo alcuni, anche solo se entra in contatto con il liquido prespermatico (aspetto particolarmente dibattuto e incentrato sul concetto di plausibilità biologica).
  • Non c’è invece nessun rischio (limitatamente all’HIV!) per la persona che riceve la stimolazione, a meno che il partner non lasci abbondanti tracce di sangue sul pene.
  • Per chi pratica il cunnilingus, ossia il soggetto che stimola con la bocca l’organo genitale femminile, esiste il rischio teorico di contagio (non esistono ad oggi casi clinicamente accertati). È invece da evitare la pratica in presenza di sangue (mestruale o per altre cause).
  • Non c’è invece nessun rischio per quanto riguarda la trasmissione dell’HIV per la donna che riceve il cunnilingus.

Trasmissione parenterale

La trasmissione di una malattia per via parenterale avviene in caso di commistione di sangue con quello di una persona infetta. Il rischio di contrarre l’HIV in questi casi è altissimo, superiore al 90%.

Il test dell’HIV per le donazioni di sangue divenne obbligatorio nel 1985 e prima di quella data il virus poteva essere trasmesso mediante trasfusione di sangue, emoderivati o trapianto di organi. Attualmente nei Paesi industrializzati questo rischio è stato annullato, grazie all’attenta selezione dei donatori e all’esecuzione del test.

L’HIV può essere trasmesso a soggetti che fanno uso di droghe per via endovenosa nel momento in cui condividono gli strumenti per la preparazione e la somministrazione della sostanza con una persona infetta. Anche le iniezioni intramuscolari o sottocutanee sono ovviamente in grado di veicolare il virus.

Ricordiamo poi il caso della trasmissione parenterale inapparente, in cui il contagio dell’agente infettivo avviene attraverso microlesioni presenti nella cute o nelle mucose. Questa via di trasmissione permette il contagio mediante pratiche come i tatuaggi, l’agopuntura, la condivisione di siringhe o rasoi.

Trasmissione verticale

La via di trasmissione verticale prevede il passaggio del virus da una madre HIV positiva al feto durante la gravidanza o al neonato con il parto o l’allattamento. In assenza di somministrazione di terapia antiretrovirale alla madre la probabilità di trasmissione si attesta intorno al 15-25% nei Paesi industrializzati e sale di dieci punti percentuali in più nei Paesi in via di sviluppo.

Anche in questo caso un fattore importante che incide sulla probabilità di trasmissione è la viremia materna, cioè il tasso di virus nel sangue. La somministrazione della terapia antiretrovirale, l’esecuzione del taglio cesareo e l’allattamento con latte artificiale hanno reso la trasmissione materno fetale di HIV un evento raro nei paesi industrializzati.

Fattori di rischio

Le classi di popolazione maggiormente a rischio di contrarre il virus dell’HIV sono

  • tossicodipendenti (a causa del potenziale scambio di aghi e siringhe),
  • chi ha rapporti omosessuali (a causa dell’aumento del rischio per i rapporti anali),
  • persone dedite alla prostituzione e alla promiscuità sessuale in genere.

Si noti invece che la convivenza o la semplice frequentazione di persone affette non comporta l’esposizione al rischio di contrarre il virus in quanto saliva, sudore, lacrime, secrezioni nasali, urine, feci e vomito non contengono particelle virali. L’unico modo per essere contagiati è quindi lo scambio sangue, anche in maniera inapparente (condivisione di siringhe, rasoi, …), oppure la trasmissione sessuale.

Sintomi

Infezione primaria e sindrome retrovirale acuta (sintomi iniziali)

Al momento del contagio il virus dà il via ad un’intensa replicazione all’interno di cellule presenti nei linfonodi di drenaggio delle aree in cui è avvenuto il contatto con i fluidi infetti. Il paziente è, nelle settimane successive, altamente infettante e questa fase può manifestarsi o meno con quella che viene definita sindrome retrovirale acuta.

Questa sindrome si presenta in circa la metà dei casi, dalle 3 alle 6 settimane dopo il contagio, con dei sintomi molto aspecifici e di gravità variabile:

  • febbre,
  • letargia,
  • astenia,
  • faringite,
  • mialgie,
  • cefalea,
  • linfoadenopatia (linfonodi ingrossati),
  • nausea/vomito,
  • diarrea,
  • calo ponderale (diminuzione di peso),
  • eruzioni cutanee maculo-papulose.

Come è evidente i sintomi sono molto vaghi e possono ricordare quelli della mononucleosi, per questo motivo viene anche chiamata sindrome simil-mononucleosica.

In alcuni casi durante questa fase si possono avere forme di immunocompromissione più eclatanti che danno origine anche a:

  • candidosi dell’orofaringe,
  • riattivazione di Herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio),
  • sindrome di Guillain-Barrè,
  • meningite o encefalite.

Fase di latenza clinica

Questo periodo intercorre tra l’infezione iniziale e lo sviluppo dei segni clinici tipici della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) ed è caratterizzato da un’assenza di sintomi e segni legati alla malattia.

Ha durata variabile che è in media, nei pazienti non trattati, di circa 10 anni.

Durante questo lasso di tempo i linfociti T CD4 infettati dal virus vengono progressivamente distrutti da altre cellule del sistema immunitario che le riconoscono come anomale e si assiste ad una graduale riduzione della viremia. L’HIV non scompare realmente, resta invece nascosto all’interno di organi come il midollo osseo e i linfonodi, dove risulta essere meno individuabile dalle cellule del sistema immunitario e si replica in maniera lenta ma costante. Permanendo in questi distretti inoltre viene anche difficilmente raggiunto dai farmaci antiretrovirali e questo è uno dei motivi per cui risulta ad oggi impossibile eliminarlo completamente.

Fase sintomatica

Nel momento in cui il livello di linfociti T CD4 circolanti scende al di sotto di 500 per microlitro ha inizio la fase sintomatica.

Si ha un forte incremento della viremia e iniziano a comparire le prime infezioni opportunistiche, infezioni causate da agenti patogeni che in un soggetto con un sistema immunitario normale danno origine a malattia solo in casi eccezionali mentre, se le difese sono compromesse come avviene in corso di AIDS, determinano l’insorgenza di infezioni gravi e diffuse.

Parallelamente si ha anche lo sviluppo di tumori che si possono formare e accrescere sempre a causa della diminuzione delle difese immunitarie.

È questa la fase che corrisponde alla vera e propria sindrome da immunodeficienza acquisita (o AIDS): in assenza di queste manifestazioni infatti non si può parlare di AIDS, ma soltanto di sieroconversione; il soggetto cioè, nelle fasi precedenti, risulta HIV positivo perché ha sviluppato anticorpi contro il virus (segno di avvenuta infezione), ma il suo sistema immunitario è ancora in grado di funzionare in maniera adeguata.

Nel momento in cui sviluppa le patologie in seguito indicate, e i suoi linfociti T CD4 scendono al di sotto di 500 per microlitro, si parla invece di AIDS.

Le seguenti malattie vengono anche chiamate AIDS definenti perché sono tipiche (anche se non esclusive) di questa patologia:

  • infezioni batteriche multiple e ricorrenti,
  • infezioni cutanee,
  • cachessia da HIV,
  • cancro invasivo della cervice uterina,
  • candidosi orofaringea, esofagea e tracheo-bronchiale,
  • coccidioidomicosi disseminata o extrapolmonare,
  • criptococcosi extrapolmonare,
  • infezioni da Citomegalovirus,
  • encefalopatia da HIV,
  • infezioni erpetiche disseminate,
  • istoplasmosi disseminata o extrapolmonare,
  • isosporiasi intestinale cronica,
  • sarcoma di Kaposi,
  • linfomi non Hodgkin,
  • leucoencefalopatia multifocale progressiva,
  • infezioni disseminate da micobatteri non tubercolari,
  • pneumocistosi polmonare e altre polmoniti ricorrenti,
  • setticemia ricorrente da salmonella,
  • tubercolosi polmonare, extrapolmonare o disseminata,
  • toxoplasmosi del sistema nervoso centrale.

Oltre alle malattie precedenti i pazienti affetti da AIDS hanno un rischio aumentato di sviluppare altre patologie gravi non AIDS correlate, come malattie cardiovascolari, renali, epatiche e neoplasie. Altre patologie che insorgono di frequente sono:

  • Sindrome diarroica: anche di notevole intensità e resistente agli antibiotici.
  • Malattie dermatologiche: condilomi acuminati, mollusco contagioso, psoriasi, dermatite seborroica.
  • Herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio).
  • Epatiti virali: in caso di infezione da HBV o HCV viene favorita la progressione verso la cirrosi.
  • Malattie ematopoietiche: anemia, leucopenia, piastrinopenia, splenomegalia.
  • Malattie oftalmologiche e retiniti.
  • Malattie cardiovascolari: miocardite, dislipidemia.
  • Malattie reumatologiche: artriti reattive.
  • Malattie neurologiche: meningite, encefalite, demenza, toxoplasmosi cerebrale, poliradiculopatia di tipo Guillain-Barrè e polineuropatie distali.
  • Leucoplachia villosa orale.
  • Tumori di vario tipo: adenocarcinoma colon-rettale, carcinoma squamocellulare del cavo orale, carcinoma epatocellulare, carcinomi nasofaringei, carcinoma della cervice uterina, …

Diagnosi

La diagnosi di sieroconversione viene fatta grazie all’esecuzione di un test che permette di ricercare la presenza di anticorpi contro HIV. Questi anticorpi non sono in grado di neutralizzare il virus, ma testimoniano soltanto che il sistema immunitario del paziente è avvenuto in contatto con esso. Sono quindi indice di avvenuta infezione.

Il test è gratuito e viene eseguito in forma anonima; andrebbe proposto a tutta la popolazione che ha avuto comportamenti a rischio e non soltanto in chi presenta la sintomatologia della sindrome retrovirale acuta che, come abbiamo visto, è molto aspecifica e può peraltro essere assente.

La diagnosi precoce è di fondamentale importanza sia perché permette di limitare l’ulteriore diffusione del virus sia perché rende possibile l’inizio della terapia nei tempi e nei modi più adeguati.

Il test può venire eseguito a partire da 6-8 settimane dalla data del presunto contagio: le primissime settimane di infezione ricadono infatti in quello che viene definito “periodo finestra” in cui l’organismo non ha ancora fatto in tempo a creare gli anticorpi specifici contro il virus e il test potrebbe quindi risultare falsamente negativo.

Nel caso in cui il primo test risultasse positivo sarà poi necessario eseguire un secondo test di conferma per eliminare eventuali falsi positivi.

Esistono poi ulteriori forme di test che vedremo in un articolo dedicato.

Prevenzione e terapia

L’arma più potente a disposizione per la prevenzione dell’HIV risulta essere l’attuazione delle corrette norme di comportamento. È per questo motivo fondamentale insistere con campagne di educazione sanitaria e sessuale al fine di diffondere il più possibile le conoscenze sulla malattia e sulle sue modalità di trasmissione.

La prevenzione della trasmissione dell’HIV è possibile se si seguono delle semplici regole di comportamento:

  • utilizzo di metodi contracettivi di barriera durante i rapporti sessuali come il preservativo e il dental dam,
  • evitare la commistione di sangue,
  • usare sempre siringhe monouso,
  • evitare di condividere aghi, rasoi e altri strumenti taglienti,
  • utilizzare sempre materiale monouso in caso di interventi di piccola chirurgia, agopuntura, iniezioni, manicure,
  • per l’esecuzione di tatuaggi e piercing rivolgersi sempre a centri certificati e che rispettino le norme sanitarie.

La terapia si basa sull’associazione di diversi farmaci antiretrovirali secondo schemi e protocolli definiti; i medicinali disponibili intervengono nel ciclo di replicazione del virus e hanno lo scopo di diminuire la velocità con cui avviene, favorendo quindi la riparazione del sistema immunitario.

Di fondamentale importanza sono poi la profilassi e la terapia delle infezioni opportunistiche e la gestione dei tumori AIDS-correlati.

L’HIV è in grado di mutare il proprio genoma repentinamente e questo fa sì che si possa rendere necessario il cambio di terapia nel caso in cui insorgano delle resistenze ai farmaci usati fino a quel momento.

Il tempo medio di sopravvivenza è notevolmente allungato rispetto al passato, soprattutto in caso di diagnosi precoce e di una corretta terapia; in questi casi la speranza di vita delle persone sieropositive è ad oggi paragonabile a quella dei non affetti.

 

A cura della Dr.ssa Giulia Grotto

Fonti principali

  • Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison, Principi di Medicina Interna, IX edizione, Casa Editrice Ambrosiana, 2016.
  • Moroni, Esposito, De Lalla. Malattie infettive, VII edizione, Masson, 2008.

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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