Introduzione

L’HPV (Human papillomavirus) è un virus a DNA, con notevole diffusione a livello mondiale, che può causare infezione solo nel genere umano.

L’HPV è sicuramente più conosciuto nella pratica clinica ginecologica, per la sua elevatissima correlazione con il carcinoma della cervice uterina (quasi il 99% dei tumori in questa sede sono correlati all’HPV), ma risulta estremamente importante anche per l’uomo.

Da un punto di vista clinico l’HPV può essere responsabile di:

  • infezioni completamente asintomatiche (è l’eventualità più frequente): il virus circola, trasmettendosi da persona a persona, senza dare segni clinici di rilievo;
  • insorgenza di lesioni cutanee e mucose:
  • insorgenza di lesioni preneoplastiche (che hanno potenzialità di trasformarsi in neoplastiche a lungo termine) e neoplastiche, a livello
    • genitale, sia nella donna (soprattutto a livello della cervice uterina), che nell’uomo;
    • anale;
    • orale e laringeo.

Sebbene la pericolosità dell’HPV sia sensibilmente maggiore per la donna (considerata la sua correlazione con il carcinoma della cervice), anche nell’uomo questo virus può risultare rischioso:

  • le verruche comuni (diffuse sia negli uomini che nelle donne) rappresentano un problema prettamente estetico;
  • l’infezione da parte del virus è più frequentemente asintomatica nell’uomo, tuttavia questo può ugualmente infettare la partner, esponendola pertanto ad un rischio elevato;
  • i condilomi anogenitali (più frequenti nell’uomo) sono altamente contagiosi e solitamente regrediscono spontaneamente, ma hanno tendenzialmente un decorso recidivante; inoltre possono essere non solo un problema di natura estetica, ma possono anche dare prurito e bruciore e portare con sé risvolti psicologici non indifferenti;
  • le lesioni preneoplastiche e neoplastiche si presentano soprattutto a livello anale e a livello del pene (più raramente nel cavo orale), ma non sono così frequenti come nella donna.
Rappresentazione grafica dell'HPV virus

iStock.com/luismmolina

Cause

Il contagio da HPV è la causa dell’infezione sessualmente trasmissibile più diffusa al mondo, con una maggiore prevalenza nei Paesi in via di sviluppo.

Si stima che più del 50% della popolazione sessualmente attiva contragga l’infezione almeno una volta nella vita; la circolazione del virus è più comune tra gli adolescenti e nei giovani adulti, nella gran parte dei casi decorre in maniera asintomatica e regredisce spontaneamente, senza che il paziente se ne accorga. In una minoranza di casi si presenta clinicamente con i condilomi o, più raramente, con il carcinoma genitale (più frequentemente anale).

L’HPV è un virus con genoma a DNA. Esistono centinaia di tipi di papilloma virus, ciascuno definito da piccole modifiche del genoma (genotipi) che ne modifica i risultati dell’infezione (per esempio i genotipi 1 e 2 sono prevalentemente responsabili delle verruche comuni cutanee).

Complessivamente, possono essere classificati in:

  • genotipi a basso rischio (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61, 70, 72, 81): determinano più frequentemente infezioni asintomatiche, oppure lesioni preneoplastiche di basso grado che regrediscono spontaneamente. I genotipi 6 e 11 sono responsabili dei condilomi anogenitali.
  • genotipi ad alto rischio (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82): possono essere responsabili di lesioni preneoplastiche di alto grado o di neoplasie (soprattutto 16, 18).

Trasmissione

Il virus viene trasmesso attraverso il contatto diretto, quindi la modalità di trasmissione più importante è la via sessuale (vaginale, anale e orale).

A differenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili, affinché avvenga contagio è sufficiente anche il semplice contatto esterno, senza alcuna penetrazione. L’infezione può essere favorita dalla presenza di lesioni cutanee, anche da microtraumi, frequenti durante i rapporti sessuali. I soggetti che possono trasmettere l’infezione sono:

  • uomini e donne con i condilomi, altamente contagiosi;
  • uomini e donne affetti dall’infezione asintomatica, senza manifestazioni cliniche evidenti (più frequentemente).

I fattori che aumentano il rischio di contagio nell’uomo sono:

  • promiscuità sessuale (più partner si hanno, maggiore è la probabilità di contagio),
  • mancato utilizzo del preservativo (il preservativo può ridurre, ma non abbattere il rischio, poiché il virus si annida anche in regioni che non sono coperte dal preservativo come l’asta del pene o lo scroto),
  • rapporti anali, legati a un più elevato rischio di formazione di microtraumi e lesioni,
  • presenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili (herpes genitale, HIV, sifilide, …),
  • immunodeficit (per esempio nei soggetti con AIDS),
  • mancata circoncisione (la circoncisione è un fattore protettivo, perché evita l’annidamento dei virus),
  • scarsa igiene personale (l’infezione è più diffusa nei Paesi in via di sviluppo).

Sintomi

Infezione asintomatica

L’assenza di sintomi è la condizione più comune; il virus, contratto attraverso i rapporti sessuali, si annida nella mucosa dei genitali e qui può rimanervi, per mesi o anni, fino a che il sistema immunitario non riesca ad eliminarlo completamente, senza lasciare danni alle mucose.

L’infezione può comunque ripresentarsi più volte nel corso della vita, non si acquisisce cioè immunità.

Condilomi

I condilomi sono lesioni dall’aspetto verrucoso, altamente contagiose, che nell’uomo possono presentarsi a livello di:

  • pene,
  • scroto,
  • ano,
  • laringe,

a seconda della zona di penetrazione nell’organismo.

Queste lesioni sono determinate prevalentemente dai genotipi 6 e 11 e si presentano come delle escrescenze:

  • singole o multiple (più frequentemente), solitamente raggruppate, oppure sparse in tutta la regione ano genitale,
  • rilevate (condilomi acuminati) o piane,
  • piccole o grandi alcuni centimetri,
  • dello stesso colore della cute o della mucosa,
  • dalla superficie rugosa, con aspetto a cavolfiore,
  • solitamente non dolenti, talvolta urenti e pruriginose.

I condilomi rappresentano fondamentalmente un problema estetico per il loro aspetto molto sgradevole, ma non sono pericolosi e tendono a risolversi spontaneamente, anche se possono recidivare.

Lesioni preneoplastiche

Il virus HPV è in grado di innescare modifiche cellulari, non visibili macroscopicamente ma osservabili solo al microscopio. Le lesioni sono definite di

  • basso grado: quando le alterazioni sono di modesta entità e interessano poche cellule, queste possono evolvere in neoplasie invasive, sebbene il più delle volte tendano a regredire spontaneamente;
  • di moderato/alto grado: quando le alterazioni sono più marcate e interessano un numero di cellule maggiore, con maggiore tendenza ad evolvere in neoplasie e minore tendenza a regredire spontaneamente.

Carcinoma anale

Il carcinoma anale è fortunatamente è un tumore raro (si contano un migliaio di casi all’anno), ma il 90% di tutti i tumori anali è correlato all’HPV. Insorge prevalentemente negli uomini, soprattutto omosessuali. Solitamente il carcinoma anale cresce indisturbato senza dare sintomi, fino a che non raggiunge dimensioni considerevoli, manifestandosi con:

  • sanguinamento rettale,
  • tenesmo (sensazione di dover defecare, senza riuscirvi),
  • dolore anale,
  • prurito anale,
  • tumefazione anale,
  • stipsi o modifica dell’alvo (alternanza di disturbi intestinali, come stitichezza e diarrea).

Carcinoma del pene

Il tumore del pene è piuttosto raro (si contano circa 500 casi all’anno), correlati nel 60% dei casi all’HPV; può presentarsi in una qualsiasi regione del pene (asta, base, glande). Clinicamente il tumore penieno si presenta con:

  • nodulo di consistenza dura, fisso ai tessuti circostanti,
  • area di colore differente rispetto ai tessuti circostanti,
  • area arrossata o ulcerata,
  • area ispessita,
  • dolente o non dolente,
  • è possibile il sanguinamento dell’area neoplastica.

Carcinoma laringeo

Il carcinoma della laringe (gola) è il più frequente della regione del collo, ma è più comunemente associato al fumo e all’alcool, più raramente è HPV-correlato. Clinicamente il carcinoma può presentarsi con:

  • dispnea (difficoltà a respirare),
  • disfonia (difficoltà a parlare, cambiamento del tono della voce, abbassamento della voce),
  • disfagia (difficoltà ad ingoiare),
  • prurito laringeo,
  • tosse,
  • perdita di peso.

Diagnosi

Ad oggi non esiste un test ufficialmente approvato dalla comunità scientifica per diagnosticare il virus HPV negli uomini, ma lo specialista può avvalersi di:

  • Esame obiettivo. La diagnosi dei condilomi è prettamente clinica, poiché il loro aspetto è inconfondibile. Solo quando si hanno dubbi diagnostici può essere utile prelevare un po’ di materiale dalla lesione, per analizzarlo al microscopio.
  • A differenza del carcinoma della cervice uterina HPV-correlato, non esiste un programma di screening offerto gratuitamente, poiché l’impatto del carcinoma anale, penieno o laringeo sulla popolazione è nettamente inferiore a quello del carcinoma della cervice. In casi specifici è tuttavia è possibile effettuare analisi di campioni biologici (per esempio tamponi balano-prepuziali, uretrali, …) alla ricerca del DNA virale.
  • Biopsia e indagini strumentali. Solitamente purtroppo la diagnosi viene posta tardi, quando le lesioni neoplastiche hanno dimensioni considerevoli. In questo caso al diagnosi viene formulata per mezzo della biopsia (viene prelevato un frammento tissutale e analizzato al microscopio), associata alla TC e RM.

Cura

I condilomi possono avere evoluzione differente a seconda dei casi:

  • regredendo spontaneamente,
  • rimanendo invariati,
  • moltiplicandosi.

Il trattamento deve essere effettuato soprattutto quando

  • le infezioni sono recidivanti,
  • causano sintomi sgradevoli (prurito, bruciore),
  • sono esteticamente deturpanti.

Esistono diverse possibilità di trattamento, tutte locali:

  • preparazioni topiche di podofillo tossina o imiquimod,
  • crioterapia,
  • elettrocoagulazione,
  • asportazione chirurgica,
  • laserterapia.

Il trattamento delle lesioni pre-neoplastiche è invece prettamente chirurgico ed è una possibile alternativa ad un rigido follow-up (vigile attesa).

Il trattamento delle lesioni neoplastiche è chirurgico, chemioterapico o radioterapico, a seconda dell’estensione.

Prevenzione

Sebbene il virus sia notevolmente diffuso, è possibile prendere provvedimenti per ridurre il rischio di infezione:

  1. usare il preservativo,
  2. avere una sola partner,
  3. scegliere una partner con comportamento sessuale non a rischio,
  4. mantenere una buona igiene personale (il glande dovrebbe essere scoperto completamente e pulito in maniera accurata),
  5. non fumare,
  6. non avere rapporti con partner con condilomi genitali in fase attiva,
  7. evitare di avere rapporti se si hanno condilomi in fase attiva (per proteggere la partner dall’infezione),
  8. procedere alla vaccinazione.

Vaccino

Sebbene la vaccinazione sia molto più importante nella donna, negli ultimi anni è stata approvata la vaccinazione generalizzata anche della popolazione maschile. Per una protezione ottimale dovrebbe essere effettuato prima dell’inizio dell’attività sessuale, solitamente intorno ai 12 anni, tuttavia può anche essere eseguito successivamente, con tassi di successo inferiori, soprattutto nei soggetti a rischio.

Il vaccino disponibile è ottenuto con la tecnica del DNA ricombinante (si utilizzano frammenti del genoma virale), pertanto non è legato a specifiche complicazioni. Esistono in commercio due formulazioni

  • Gardasil-9®
  • Cervarix®

entrambe adatte alla prevenzione delle infezioni da HPV di tipo 16 e 18, i due ceppi responsabili della maggior parte dei tumori al collo dell’utero nelle donne.

Il Gardasil® è anche utile per prevenire le infezioni da HPV di tipo 6 e 11, che causano praticamente tutti i casi di verruche genitali (il 90 per cento) e recentemente lo spettro d’azione è stato ulteriormente ampliato a 9 ceppi virali totali.

Il vaccino riduce il rischio di manifestare neoplasie, ma purtroppo non lo esclude totalmente perché anche altri ceppi, seppure più raramente, possono essere causa di insorgenza di neoplasie.

 

A cura della dott.ssa Caporusso Mariangela, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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