Introduzione
L’ictus è una patologia caratterizzata dalla morte delle cellule del cervello a causa di un ridotto o assente apporto di sangue; si tratta quindi di una condizione simile a quella che si verifica in corso di infarto del miocardio, ma in questo caso l’organo colpito non è il cuore, bensì il cervello.
In base alla causa distinguiamo due tipi diversi di ictus:
- ischemico, in cui il quadro è causato dall’ostruzione di un’arteria cerebrale,
- emorragico, che invece origina dalla rottura di un vaso sanguigno, quindi da un sanguinamento.
In entrambi i casi i sintomi sono gli stessi e ad esordio improvviso:
- mal di testa,
- confusione,
- paralisi di metà del corpo,
- disturbi della sensibilità nella stessa metà.
Nei Paesi di lingua inglese si utilizza l’acronimo F.A.S.T. (veloce in italiano) per descrivere i sintomi dell’ictus:
- Face (viso), che può apparire cadente da un lato (il paziente potrebbe non essere più in grado di sorridere, per esempio),
- Arms (braccia), il paziente non è in grado di alzare e tenere sollevate entrambe le braccia,
- Speech (discorso), incapacità di articolare frasi di senso compiuto, talvolta incapacità di parlare,
- Time (tempo), in quanto la priorità è la ricerca di assistenza medica immediata.
L’ictus è ovviamente una situazione grave, che può purtroppo condurre a disabilità irreversibile o addirittura alla morte del paziente; la prognosi dipende da molti fattori, tra cui l’età e l’estensione dell’area colpita, ma può essere migliorata con un trattamento precoce della malattia.
La terapia, che dipende dal tipo di ictus in corso, può essere praticata solo nelle prime ore dopo l’evento ed è in grado di limitare la zona interessata dalla malattia, riducendo di conseguenza le sequele a lungo termine per il paziente. Risulta quindi estremamente importante la tempestività della diagnosi per poter raggiungere il prima possibile un servizio di Pronto Soccorso.
Col presente articolo cercheremo di fornire tutte le informazioni necessarie per comprendere questa patologia, a partire dalle sue cause e dai fattori di rischio fino alle possibilità di trattamento e di prevenzione. Questo scritto non rappresenta in nessun modo un’alternativa all’assistenza medica.
Inoltre, dato il carattere d’urgenza di questa patologia, sottolineiamo che in caso di sospetto è imperativo rivolgersi tempestivamente al 112, numero unico delle emergenze.
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Cause
L’ictus può essere causato da due meccanismi diversi:
- ostruzione di un’arteria, ovvero uno dei vasi che portano sangue ricco di ossigeno ai tessuti,
- rottura di un’arteria, con conseguente sanguinamento (o emorragia).
Nel primo caso parleremo di ictus ischemico, nel secondo invece di ictus emorragico. Queste due entità hanno origini differenti, dunque in questo capitolo saranno trattate separatamente; la sintomatologia, invece, è del tutto sovrapponibile.
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Ictus ischemico
L’ictus ischemico è il più frequente, rappresentando circa l’80% di questi eventi. L’ostruzione di un’arteria può derivare da:
- Cause trombotiche: Un trombo è una piccola massa solida, costituita soprattutto da piastrine, che si forma sulla parete vascolare nei punti dove è danneggiata. Si tratta di un meccanismo fisiologico, la cui funzione è normalmente quella di arrestare le emorragie agendo come un “tappo” in corrispondenza dello stravaso di sangue, tuttavia può anche formarsi in corrispondenza di una placca aterosclerotica, cioè una zona degenerata della parete del vaso caratterizzata da infiammazione locale e accumulo di materiale lipidico. In questi casi il trombo può occludere (parzialmente o totalmente) l’arteria in questione, diminuendo o arrestando il flusso ematico: se questo accade in un vaso cerebrale può portare ad ictus ischemico.
- Cause emboliche: Un embolo, invece, è una massa di varia natura che va ad incunearsi all’interno di un vaso ostruendone il flusso. Può essere costituito da gas, grasso o, più frequentemente, sangue coagulato.Al contrario del trombo è libero e non adeso alla parete vascolare: spesso infatti non si forma laddove si verificano i sintomi, ma in un’altra zona del circolo ematico dal quale poi viene trasportato. L’embolo può anche essere una conseguenza di un trombo se la massa piastrinica formatasi in tale sede si stacca dalla parete vascolare.
Ictus emorragico
Più raramente l’ictus è la conseguenza di un’emorragia, quindi del sanguinamento di un vaso all’interno del cervello.
Un’importante causa di ictus emorragico è la presenza di malformazioni delle arterie cerebrali, come ad esempio gli aneurismi: si tratta di zone caratterizzate da una minore resistenza della parete che possono rompersi e dare luogo al sanguinamento. Una trattazione più approfondita degli aneurismi cerebrali è disponibile nella pagina a loro dedicata.
Fattori di rischio
Chiamiamo fattore di rischio qualsiasi agente che, pur non essendo in grado di causare direttamente una malattia, ci rende più vulnerabili ad essa, aumentando quindi le probabilità di svilupparla.
Nel caso dell’ictus i fattori di rischio sono molti e comprendono:
- Età avanzata: È ormai risaputo che l’età avanzata rappresenta un fattore di rischio per le malattie cerebrovascolari come l’ictus. Questo è vero soprattutto per il sesso femminile dal momento che, con l’inizio della menopausa, viene meno la protezione che gli ormoni garantiscono in età fertile (vide infra).
- Sesso maschile: L’ictus è una malattia che colpisce più frequentemente il sesso maschile. Questa disparità non sembra essere causata da una predisposizione degli uomini allo sviluppo di ictus, bensì ad un fattore protettivo esclusivo delle donne: gli estrogeni, ovvero gli ormoni femminili. A dimostrazione di questo fatto vi è l’evidenza che, dopo la menopausa (quando la concentrazione di estrogeni diviene fisiologicamente molto più bassa) il rischio di ictus fra i due sessi diviene quasi sovrapponibile.
- Fumo: Un altro notissimo fattore di rischio per malattie come l’infarto e l’ictus, è il fumo. L’aumentata vulnerabilità a questo tipo di patologie nei soggetti fumatori è facilmente spiegabile ricordando che il fumo rende più facile la coagulazione del sangue e danneggia la parete dei vasi sanguigni.
- Ipertensione: La pressione alta, attualmente definita come un valore superiore ai 140/90 millimetri di mercurio, è uno dei principali fattori in grado di danneggiare la parete vascolare, aumentando quindi il rischio di aterosclerosi (fattore chiave nella patogenesi dell’ictus ischemico) e di rottura (per quel che riguarda invece l’ictus emorragico).
- Diabete: Il diabete è una malattia purtroppo sempre più comune caratterizzata da un’eccessiva presenza di glucosio nel sangue. Le sue complicanze colpiscono soprattutto i vasi, sia di grande che di piccola dimensione, portando tra l’altro ad un aumento del rischio di ictus. Nel caso di diabete di tipo 2 è inoltre spesso associato ad altri fattori di rischio, come la dislipidemia e l’obesità.
- Dislipidemia: L’elevata concentrazione di colesterolo nel sangue, in particolar modo di colesterolo LDL (ovvero il colesterolo “cattivo”), favorisce la formazione di placche aterosclerotiche che possono fungere da base per la formazione di trombi ed emboli. Si tratta quindi di una condizione che aumenta il rischio di ictus ischemico.
- Obesità: Le persone obese sono da considerarsi maggiormente a rischio di malattie cerebrovascolari perché il loro sangue tende a coagulare più facilmente del normale. Inoltre l’obesità è spesso associata ad altre condizioni predisponenti come la dislipidemia e il diabete.
- Fibrillazione atriale: La fibrillazione atriale è una patologia aritmica del cuore, in cui gli atri (due delle quattro cavità di cui è formato quest’organo) non si contraggono più efficacemente. Questo determina una stasi di sangue, in particolar modo in una regione dell’atrio sinistro detta “auricola”, che favorisce la formazione di emboli.
- Malformazioni vascolari cerebrali: La presenza di malformazioni vascolari a livello cerebrale è un fattore di rischio per ictus emorragici in quanto tali zone sono particolarmente fragili e rischiano di rompersi provocando un sanguinamento all’interno del cranio.
- Familiarità: Infine, dal momento che molti dei fattori di cui abbiamo parlato hanno un certo grado di ereditarietà, vanno considerati soggetti a rischio coloro che contano casi di incidenti cerebrovascolari in famiglia.
Sintomi
La sintomatologia dell’ictus è dovuta alla morte delle cellule nervose ed è uguale qualunque sia la causa scatenante. I sintomi compaiono in maniera improvvisa e permangono nel tempo, pur essendo possibile sul lungo periodo un certo grado di ripresa funzionale; questo è importante per distinguere l’ictus dall’Attacco Ischemico Transitorio (meglio noto come TIA, dall’inglese TransitoryIschemic Attack), che ha la stessa presentazione, ma che si risolve spontaneamente in meno di ventiquattro ore.
I sintomi possono essere numerosi e dipendono da
- zona dell’encefalo interessata dall’ictus,
- estensione del danno.
Nonostante l’estrema variabilità fra paziente e paziente, comunque, esistono alcune manifestazioni particolarmente tipiche, come ad esempio:
- Dolore: Il dolore alla testa è sicuramente il sintomo più comune, anche se non è molto specifico (essendo comune a molte altre patologie). L’intensità è variabile, ma spesso si tratta di una sensazione lancinante, talvolta descritta come il peggior dolore provato nella propria vita. Può accompagnarsi anche a sintomi come nausea o vomito.
- Emiparesi: La paralisi di una metà del corpo è forse il sintomo più riconoscibile dell’ictus e dipende dalla lesione delle aree cerebrali deputate al movimento. Può interessare in particolar modo il volto, modificando la mimica facciale in modo caratteristico: mentre una metà rimane normale, l’altra è immobile e presenta l’abbassamento della palpebra e della rima buccale (cioè della bocca). È importante notare che la zona di cervello interessata dall’ictus è sul lato opposto a quella in cui si verificano i sintomi, vale a dire che se la paralisi è destra l’ictus sarà a sinistra e viceversa.
- Parestesie: Le alterazioni della sensibilità, che possono andare dal formicolio fino alla totale assenza di percezione (anestesia), si verificano quando sono interessate le aree sensitive. La loro localizzazione si estenderà ad una sola metà del corpo, seguendo lo stesso principio di quanto detto per la paresi.
- Difficoltà di linguaggio: Quando l’ictus è a sinistra è anche possibile che vengano interessate le aree deputate al linguaggio e che, di conseguenza, il paziente non sia in grado di parlare o di comprendere quanto gli viene detto (afasia); più in generale è comune riscontrare un certo grado di confusione.
- Cecità: Anche la cecità improvvisa può essere causata da un ictus. Al contrario dei sintomi già descritti può interessare un solo occhio o anche entrambi.
Ad accomunare tutti questi sintomi è il fatto che siano ad esordio tipicamente improvviso, ma tale lista è comunque da considerarsi non esaustiva: i possibili sintomi sono moltissimi (difficoltà a camminare, vertigini, perdita di equilibrio o coordinazione, …), così come può variare la gravità di quelli già descritti. Ogni ictus deve essere considerato una patologia unica e particolare, le cui manifestazioni sono solo in parte prevedibili.
Conseguenze
L’ictus è purtroppo una patologia con prognosi grave che può portare alla morte del paziente o, più spesso, a disabilità a lungo termine. La morte delle cellule nervose è purtroppo irreversibile e i deficit neurologici comparsi con l’evento sono quindi solitamente permanenti.
L’entità e la gravità delle sequele dipendono
- dall’estensione dell’ictus,
- dall’età del paziente,
- ma soprattutto dalla tempestività dei soccorsi;
se il paziente viene trattato precocemente, infatti, è possibile che il danno neuronale venga limitato ad una zona circoscritta. È possibile, comunque, un parziale recupero delle funzionalità perse con l’evento, in particolar modo con un adeguato protocollo di riabilitazione.
Diagnosi
La diagnosi di ictus è basata esclusivamente sulla clinica, vale a dire sui sintomi lamentati dal paziente e dai segni che presenta.
La presentazione di questa malattia contiene alcuni elementi molto caratteristici, come ad esempio la paralisi o l’alterazione della sensibilità di una metà del corpo, che difficilmente possono essere attribuiti ad una causa diversa dall’ictus. Anche con presentazione meno tipica, comunque, il paziente con un sospetto ictus dovrebbe essere portato immediatamente al Pronto Soccorso più vicino in quanto la tempestività del trattamento può migliorare la prognosi.
Una volta giunto all’attenzione medica, invece, diviene importante la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico poiché diverso è il trattamento delle due forme. Per discriminarle, si può sottoporre il paziente ad un esame di imaging, la Tomografia Computerizzata (TC o TAC) del cranio. Attraverso l’uso di radiazioni ionizzanti questa metodica permette di ottenere immagini dell’encefalo del paziente: sarà quindi riconoscibile l’eventuale versamento di sangue che ha causato la sintomatologia.
Trattamento
Le modalità di trattamento differiscono a seconda della causa dell’ictus, ma in entrambi i casi si tratta di manovre delicate che devono essere effettuate in regime di emergenza da personale specializzato.
Ictus ischemico
Nel corso di ictus ischemico il trattamento consiste nella ricanalizzazione, ovvero un trattamento con lo scopo di ripristinare un flusso sanguigno valido diretto alla zona cerebrale colpita. Questo può essere ottenuto tramite la somministrazione di farmaci trombolitici, la cui funzione è quella di sciogliere il trombo o coagulo che ha causato la sintomatologia (come ad esempio l’Attivatore Tissutale del Plasminogeno o TPA).
Questa terapia è però efficace solo nelle primissime ore dopo l’evento e, trascorso questo termine, risulta inutile o addirittura dannosa.
Un’altra possibilità è la terapia chirurgica, che consiste nella rimozione diretta del trombo e l’eventuale posizionamento di uno stent (ovvero una piccola rete metallica che mantiene la pervietà del vaso in questione).
Ictus emorragico
Le opzioni di trattamento per l’ictus emorragico, purtroppo, sono più limitate e normalmente consistono nella mera terapia di supporto per sostenere le funzioni vitali del paziente.
Nel caso questo assuma farmaci anticoagulanti o antiaggreganti è indicato sospenderli immediatamente o, se disponibile, somministrare un antidoto dal momento che questi agenti ostacolano l’arresto dell’emorragia. La terapia chirurgica di evacuazione è possibile qualora lo spandimento ematico sia importante, al punto da comprimere le strutture circostanti.
Riabilitazione
I tempi di recupero sono ampiamente variabili da un caso all’altro (da alcune settimane a diversi anni) e dipendono essenzialmente dalla gravità dell’evento e dallo stato di salute generale del soggetto (oltre ovviamente ad aspetti chiave quali la sua età); se alcuni pazienti possono aspirare ad una ripresa sostanzialmente completa, per altri purtroppo si sviluppano disabilità a lungo termine o addirittura permanenti:
- Paralisi (incapacità di muovere alcune parti del corpo), debolezza su uno od entrambi i lati del corpo.
- Difficoltà cognitive, che comprendono anche sfere quali consapevolezza, attenzione, apprendimento, giudizio e memoria.
- Problemi di comprensione o formulazione del discorso.
- Difficoltà a controllare od esprimere le emozioni.
- Intorpidimento od altre alterazioni della sensibilità.
- Dolore alle mani e ai piedi, che peggiora con il movimento e gli sbalzi di temperatura.
- Problemi con la masticazione e la deglutizione.
- Incontinenza urinaria e/o fecale.
- Depressione.
La riabilitazione può includere, oltre agli aspetti prettamente medici, un percorso svolto con logopedisti, fisioterapisti e terapisti occupazionali.
- La logopedia si occupa dei disturbi del linguaggio.
- La fisioterapia si serve di esercizi per recuperare le capacità di movimento e coordinazione.
- La terapia occupazionale si concentra sul miglioramento e l’efficacia dei gesti relativi alle attività quotidiane, come mangiare, bere, vestirsi, fare il bagno, leggere e scrivere.
- La medicina (ivi compresa l’eventuale psicoterapia) può aiutare con la depressione o altre condizioni di salute mentale insorte a seguito di un ictus. Partecipare a un gruppo di supporto per i pazienti può aiutare ad adattarsi alla vita dopo un ictus.
Il sostegno di familiari e amici è infine considerato indispensabile ad alleviare la paura e l’ansia del paziente.
Prevenzione
Anche se conosciamo bene i fattori di rischio dell’ictus solo alcuni di essi risultano modificabili, quindi utili nel campo della prevenzione. Le strategie preventive efficaci consistono sostanzialmente nel miglioramento delle abitudini alimentari e comportamentali, per intervenire efficacemente su fattori di rischio come
- peso corporeo
- pressione arteriosa
- profilo lipidico (cioè il colesterolo nel sangue).
Per farlo si consiglia ad esempio di
- Smettere di fumare.
- Seguire una dieta adeguata.
- Praticare regolare attività fisica.
Altrettanto importanti sono le misure di prevenzione secondaria volte a scongiurare l’ictus quando sia già presente una malattia predisponente (diabete, fibrillazione atriale, aterosclerosi, sindrome metabolica, …), come ad esempio:
- Adeguato controllo glicemico (per i pazienti diabetici).
- Terapia anticoagulante orale (per i pazienti con fibrillazione atriale).
- Ecografia dei tronchi sovra-aortici (per monitorare un’eventuale placca aterosclerotica in tale sede).
Fonti e bibliografia
- Longo et al. Harrison – Principi di medicina interna. Milano, Casa editrice Ambrosiana; 2016.
A cura del dottor Daniele Busatta, medico chirurgo
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