Introduzione

Dolore al petto, sudorazione profusa, senso di nausea e angoscia: sono questi i sintomi principali dell’infarto del miocardio, la patologia che detiene il triste primato di prima causa di morte nel mondo occidentale.

Temuto per la sua elevata letalità e per l’insorgenza improvvisa, l’infarto è definito come la necrosi (ovvero la morte) di una parte del cuore e può avvenire quando la quantità di sangue diretta al muscolo cardiaco non è sufficiente a soddisfarne le esigenze metaboliche (condizione nota con il nome di ischemia).

Ad irrorare il cuore sono due piccole arterie che decorrono sulla sua superficie, le coronarie, e la maggior parte dei casi di ischemia è causata proprio da una patologia di questi vasi.

L’infarto è una delle patologie su cui la ricerca medica si è maggiormente concentrata negli ultimi decenni: oggi abbiamo una conoscenza approfondita di questa malattia che ha portato ad un sensibile miglioramento sia sul piano della diagnosi e del trattamento, sia nell’ambito della prevenzione.

In questo articolo cercheremo di offrire in modo chiaro e sintetico tutte le informazioni utili sull’infarto. Non è assolutamente da intendersi come un’alternativa all’assistenza dello specialista e, in caso di sospetto, vi consigliamo di rivolgervi immediatamente al vostro medico curante o al Pronto Soccorso.

Squadra di soccorso che porta via un paziente in seguito ad infarto

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Infarto e angina pectoris

Prima di cominciare a parlare di infarto del miocardio è opportuno chiarire la distinzione fra questo e l’angina pectoris, un altro tipo di cardiopatia dovuta al ridotto apporto di sangue.

Queste due patologie si presentano con una sintomatologia quasi completamente sovrapponibile, ma hanno un’importante differenza: la reversibilità.

L’attacco di angina pectoris, infatti, si risolve se il paziente si mette a riposo o assume farmaci antianginosi (come ad esempio l’isosorbide dinitrato, Carvasin®); in questo caso le cellule del muscolo cardiaco, pur sofferenti, non muoiono e torneranno col tempo alla loro normale funzione.

Pur avendo carattere di reversibilità, l’angina pectoris non dev’essere sottovalutata: è comunque indice di un problema di perfusione cardiaco che può evolvere in infarto o in altre complicazioni, quindi merita un adeguato trattamento e follow-up. Rimandiamo ulteriori informazioni sull’angina pectoris ad un altro momento, limitandoci nello scritto che segue a evidenziare gli elementi che la differenziano dall’infarto.

Cause e fattori di rischio

L’infarto è una patologia multifattoriale, vale a dire che nella sua genesi intervengono molti meccanismi differenti. È quindi più corretto, invece di indicare una singola causa di malattia, parlare di una serie di fattori di rischio.

Di seguito elenchiamo i principali, suddivisi in modificabili e non modificabili a seconda che sia possibile o meno intervenire su di essi:

Fattori non modificabili

  • Sesso maschile: Gli uomini sono più a rischio delle donne di avere un infarto e questa differenza sembra essere collegata all’azione protettiva degli estrogeni (gli ormoni femminili) nelle donne. La disparità della prevalenza fra i due sessi, infatti, si appiana dopo la menopausa, cioè quando la produzione di estrogeni va incontro ad un fisiologico calo.
  • Età avanzata: Il rischio di infarto aumenta progressivamente con l’avanzare dell’età, rimanendo comunque basso fino ai 45 anni circa (per gli uomini) o fino alla menopausa (per le donne).
  • Familiarità: Sono considerate a rischio le persone che annoverano fra i propri parenti almeno un caso di infarto del miocardio o di altre malattie cardiovascolari.

Fattori modificabili

  • Fumo: Il fumo di sigaretta è, dopo l’età, il principale fattore di rischio. Agisce tramite diversi meccanismi: provoca tachicardia (aumentando quindi il carico di lavoro del cuore), diminuisce l’ossigenazione del sangue e favorisce la formazione di trombi (aggregati di piastrine adesi alla parete vascolare) che possono occludere le coronarie.
  • Aterosclerosi: L’aterosclerosi è una malattia delle arterie caratterizzata da infiammazione e accumulo di grasso nelle pareti vascolari. Il materiale lipidico che si deposita nei vasi forma delle placche che ne riducono il calibro, diminuendo così la quantità di sangue che può scorrere al loro interno. Se le coronarie sono interessate dall’aterosclerosi il rischio di infarto aumenta non solo perché viene ridotto l’apporto di sangue al cuore, ma anche perché sulle placche si possono formare dei trombi che occludono completamente il vaso in questione.
  • Ipercolesterolemia: L’eccesso di colesterolo nel sangue favorisce l’accumulo di grassi nelle arterie, quindi l’aterosclerosi. A questo proposito ricordiamo che non tutto il colesterolo è dannoso, ma solo quello contenuto nelle LDL (lipoproteine a bassa densità); il colesterolo delle HDL (lipoproteine ad alta densità) svolge invece una funzione protettiva per i vasi.
  • Ipertensione: È un aumento patologico della pressione del sangue nelle arterie. È un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari perché aumenta il carico di lavoro del cuore (che deve pompare sangue a una pressione più alta del normale) e facilita lo sviluppo delle placche aterosclerotiche.
  • Diabete: Il diabete, soprattutto se mal controllato, danneggia la parete dei vasi rendendo più facile la formazione di placche aterosclerotiche. Inoltre il diabete può portare facilmente a ipertensione e ipercolesterolemia, causando quindi un accumulo di fattori di rischio.
  • Obesità: Anche l’obesità si associa a diversi fattori di rischio, fra cui aterosclerosi, ipercolesterolemia, ipertensione e diabete.
  • Sedentarietà: Il cuore è un organo muscolare e, come tale, può essere allenato: l’attività fisica produce una serie di cambiamenti nella forma e nella funzionalità cardiaca che proteggono dalle malattie cardiovascolari. Uno stile di vita sedentario, al contrario, si associa a un maggior rischio di queste patologie, anche perché è spesso associato ad altri fattori sopracitati (obesità, ipercolesterolemia e ipertensione).

Perchè si verifica un infarto?

Se sono presenti più fattori di rischio questi agiscono sinergicamente, aumentando in modo esponenziale il rischio di malattia.

Mentre i fattori di rischio sono rappresentati da situazioni che perdurano nel tempo, l’infarto è un evento acuto e normalmente si presenta in un momento in cui il nostro cuore si trova ad affrontare un carico di lavoro maggiore del normale. Questo avviene, ad esempio, durante uno sforzo intenso o in momento particolarmente emozionante.

Quelli che potremmo definire i “fattori scatenanti” dell’infarto sono efficacemente sintetizzati in una figura molto comune nei libri di testo di medicina e dipinta dal celebre medico ed illustratore Frank Netter, in cui si vede un uomo uscire da un ristorante con una valigia in mano, nel freddo di una nevicata.

Essi sono:

  • Lo sforzo intenso (l’uomo solleva una valigia e ha appena finito di salire una rampa di scale);
  • Un pasto abbondante (è appena uscito dal ristorante);
  • Il fumo (a terra vediamo una sigaretta ancora fumante);
  • Il freddo (il freddo aumenta la pressione arteriosa e nell’immagine è raffigurata una giornata invernale).

Sintomi

Anche se la presentazione dell’infarto può essere molto soggettiva, il quadro clinico è normalmente dominato da un unico sintomo: il dolore al petto.

Questo dolore ha delle caratteristiche ben precise, che sono:

  • Qualità: Viene descritto come un senso di peso, di oppressione o di bruciore al petto. È molto forte, tanto da provocare nel paziente una forte angoscia o addirittura la sensazione di morte imminente.
  • Localizzazione: È profondo e si localizza al centro del torace, subito dietro lo sterno. Si può anche irradiare in altre sedi, fra cui il braccio sinistro, il collo, la mandibola, la schiena o la parte superiore dell’addome.
  • Durata: La durata tipica è circa 30-40 minuti, a differenza del dolore dell’angina pectoris che dura al massimo 20 minuti.
  • Incoercibilità: Un’altra caratteristica che distingue il dolore infartuale dall’angina è che, al contrario di quest’ultima, non si risolve se il paziente si mette a riposo o assume farmaci antianginosi.

Un dolore così caratterizzato dovrebbe far sospettare l’evento in atto e merita di essere preso in carico dal più vicino servizio di Pronto Soccorso.

Esistono invece pazienti in cui l’infarto si presenta in maniera più subdola, a volte senza dare alcun dolore: si parla in questo caso di “infarto silente”. Le persone a rischio di sviluppare un infarto silente sono quelle con una ridotta sensibilità dolorifica, come ad esempio i diabetici di lunga data.

Oltre al dolore, i sintomi di un infarto possono comprendere:

Diagnosi

Il sospetto di infarto del miocardio viene posto a partire dal quadro clinico del paziente, cioè sulla base dei suoi sintomi e dell’esame obiettivo. Il successivo iter diagnostico prevede:

  • Troponina: La troponina I è un enzima contenuto nelle cellule del cuore che viene riversato nel sangue solo quando esse muoiono. La presenza di questo marcatore in quantità rilevabili è quindi un indice molto specifico e significa che c’è stata una sofferenza cardiaca nelle ore precedenti. È sicuramente l’esame più utile per la diagnosi ed è usato anche nel monitoraggio dei pazienti infartuati.
  • ECG: L’Elettro-Cardio-Grafia è un esame che permette di registrare l’attività elettrica del cuore dandone una rappresentazione grafica, detta tracciato elettrocardiografico. Interpretandolo, lo specialista può confermare la presenza di un infarto e ipotizzarne la localizzazione. Anche se come strumento diagnostico è stato ormai superato, rimane molto utile per monitorare la ripresa funzionale del cuore e l’eventuale insorgenza di complicanze di tipo aritmico.
  • Ecocardiografia: L’ecografia del cuore permette di vedere direttamente il muscolo cardiaco, studiandone le dimensioni, la forma e i movimenti. Permette di valutare la funzionalità del cuore misurando la quantità di sangue che viene espulsa ad ogni battito; inoltre permette di localizzare con precisione l’area infartuata (che non si contrae, al contrario del miocardio sano) e di stimare la sua estensione.
  • Coronarografia: È una metodica più invasiva che prevede l’esecuzione di una radiografia dopo aver iniettato un mezzo di contrasto nelle coronarie. Fornisce un’immagine della circolazione cardiaca dalla quale si ricavano informazioni sullo stato delle coronarie e sulla presenza di stenosi (ovvero restringimenti) o occlusioni. Le informazioni sul circolo coronarico possono essere utili per programmare poi un eventuale intervento chirurgico di rivascolarizzazione.

Prognosi e complicazioni

L’infarto del miocardio è una patologia grave, che risulta letale in circa il 30% dei casi (la metà dei quali decede prima ancora di giungere in ospedale).

Chi sopravvive all’evento acuto, inoltre, corre il rischio di incorrere in complicanze quali:

  • Pericardite: È l’infiammazione del pericardio, cioè la membrana protettiva che riveste il cuore. Si manifesta con dolore e febbre e si risolve nella maggior parte dei casi dopo con trattamento farmacologico di breve durata.
  • Aritmie: Si parla di aritmia quando il cuore smette di contrarsi a ritmo e comincia a battere disordinatamente. Le aritmie sono una complicanza comune nel post-infarto, la cui gravità varia da situazione a situazione: possono essere del tutto innocue o più pericolose, fino a richiede l’impianto di un pace-maker.
  • Insufficienza mitralica: La mitrale è una delle quattro valvole cardiache ed è mantenuta nella sua sede da delle piccole appendici muscolari dette muscoli papillari. Se questi muscoli vengono interessati dall’infarto può essere che la valvola diventi incontinente, rendendo così meno efficaci le contrazioni del cuore.
  • Scompenso cardiaco: Se la funzionalità del cuore viene gravemente compromessa questo non riuscirà più a soddisfare le esigenze circolatorie dell’organismo. È una situazione che richiede terapia farmacologia per tutta la vita.
  • Rottura di cuore: Complicanza più temibile dell’infarto, la rottura di una delle pareti del cuore porta inevitabilmente alla morte del paziente.

Trattamento e cura

“Il tempo è muscolo” è una tipica frase che viene usata per sottolineare il carattere d’urgenza dell’infarto: vuole significare che ogni minuto sprecato prima dell’inizio della terapia equivale alla morte di una parte del muscolo cardiaco.

Il primo provvedimento da attuare nel caso di infarto è quindi quello di inviare immediatamente il paziente al Pronto Soccorso, dove potrà ricevere il trattamento più adeguato.

Purtroppo, questo trattamento non è curativo (le cellule morte non possono in alcun modo essere rimpiazzate), ma ha esclusivamente lo scopo di limitare i danni evitando che l’area infartuata si estenda. Si tenta quindi di rivascolarizzare il cuore, cioè di ripristinare un flusso di sangue valido verso la zona interessata. Questo può essere ottenuto in due modi:

  • Trombolisi: È un trattamento farmacologico volto a disciogliere gli eventuali trombi che hanno occluso le coronarie. Ovviamente, risulta efficace solo quando l’infarto è secondario alla trombosi e, anche in questo caso, dev’essere somministrato tempestivamente per avere effetto.
  • Intervento chirurgico: L’intervento chirurgico può essere effettuato in toracotomia (cioè aprendo il torace del paziente) o tramite cateterismo (risalendo con uno strumento attraverso un vaso sanguigno per arrivare così fino al cuore). In ogni caso la procedura prevede il posizionamento di uno stent, una retina metallica che dilata la coronaria laddove questa dovesse essere ristretta o francamente occlusa.

Se il paziente sopravvive alla fase acuta verrà poi programmato un protocollo terapeutico con lo scopo di prevenire l’insorgenza di nuovi infarti. Questo consiste solitamente in un trattamento farmacologico di lunga durata unito a un percorso di riabilitazione, ma qualora il circolo coronarico fosse gravemente compromesso potrebbe includere un intervento chirurgico di angioplastica.

Prevenzione

L’infarto può essere prevenuto agendo sui fattori di rischio modificabili della malattia, già descritti nella sezione a loro dedicata. Strategie di prevenzione efficace comprendono l’adozione di una dieta sana, l’attività fisica regolare (almeno due volte a settimana e della durata di trenta minuti) e la cessazione del vizio del fumo.

Bibliografia

  • T. L. Harrison et al. Harrison – Principi di medicina interna. Milano, Casa editrice Ambrosiana; 2016.
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  • Istituto Superiore di Sanità (ISS). [In rete] Il Progetto Cuore. Prevenzione e stili di vita. http://www.cuore.iss.it/prevenzione/prevenzione.asp (07/08/2017)
  • U.S. National Library of Medicine. Heart Attack. [In rete] https://medlineplus.gov/heartattack.html (07/08/2017)

A cura del dottor Daniele Busatta

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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