- Cosa significa insufficienza epatica?
- Classificazione
- Insufficienza epatica acuta
- Insufficienza epatica cronica
- Insufficienza epatica acuta su cronica
- Fonti e bibliografia
Cosa significa insufficienza epatica?
Insufficienza epatica è il termine medico usato per indicare che il fegato del paziente non è più in grado di svolgere adeguatamente le funzione di cui normalmente si occupa, tra cui:
- Produzione di diverse proteine circolanti nel sangue, coinvolte tra l’altro nei processi di
- coagulazione
- trasporto di ossigeno
- sistema immunitario;
- Produzione della bile, una sostanza utilizzata per la digestione dei grassi a livello intestinale
- Immagazzinare scorte di glucosio (zucchero) in forma di glicogeno
- Gestire e smaltire sostanze di rifiuto, tra cui alcool e farmaci
- Produrre colesterolo, sostanza che a sua volta rappresenta la base per numerose altre molecole necessarie alla vita (come gli ormoni).
Classificazione
A seconda delle modalità e soprattutto dei tempi d’insorgenza l’insufficienza epatica può essere classificata in
- Insufficienza epatica acuta, caratterizzata da una perdita di funzionalità molto rapida (giorni o settimane), tipicamente in un paziente senza precedenti malattie del fegato. È relativamente poco comune.
- Insufficienza epatica cronica, caratterizzata da una progressiva e lenta compromissione delle funzioni dell’organo.
- Insufficienza epatica acuta su cronica, una sindrome in cui si osserva uno scompenso epatico improvviso in pazienti affetti da una malattia epatica cronica preesistente.
Insufficienza epatica acuta
Cause
Seppure rara, si tratta di una condizione grave associata ad un elevato tasso di mortalità, la cui sopravvivenza è aumentata negli ultimi anni grazie ai progressi medici di cui hanno potuto beneficiare i reparti di terapia intensiva e di trapianto.
L’epatite virale e l’epatite indotta da farmaci sono le due cause più comuni di insufficienza epatica acuta, mentre meno comunemente il danno è da riferirsi a
- ipossia (carenza di ossigeno circolante),
- sindrome di Budd-Chiari acuta od altre cause di occlusione di vasi sanguigni diretti all’organo,
- malattia di Wilson,
- ingestione di funghi velenosi,
- sepsi (infezione diffusa),
- epatite autoimmune,
- fegato grasso acuto della gravidanza (una complicazione rara, ma temibile, che si presenta nel terzo trimestre di gravidanza o nel primo periodo post-parto),
- sindrome HELLP (complicanza grave della gestosi, a sua volta una possibile complicazione tipica della gravidanza),
- colpo di calore,
- metastasi tumorali provenienti da altri distretti e infiltrazione maligna (seno, polmone, linfoma).
L’epatite A ed E sono le principali cause di insufficienza epatica acuta, la maggior parte delle quali segnalate in Paesi in via di sviluppo, ma anche i virus responsabili di epatite B e C possono esserne causa in specifici contesti. Più raramente si tratta di complicazioni innescate da herpes simplex, il citomegalovirus (CMV), il virus di Epstein-Barr (EBV, responsabile di mononucleosi), i parvovirus, l’adenovirus e il virus varicella-zoster.
L’epatite indotta da farmaci rappresenta quasi la metà dei casi nei Paesi di tradizione anglosassone, dove purtroppo si assiste spesso ad una volontaria intossicazione con paracetamolo (Tachipirina) a scopo suicidario. La tossicità del paracetamolo è dose-dipendente, questo significa che tanto più è alta la dose, tanto maggiore sarà il danno epatico risultante. Si registrano anche casi di intossicazione involontaria, favorita da fattori di rischio quali alcolismo e malnutrizione. Esistono anche altri farmaci epatotossici in grado di causare insufficienza d’organo, nonché integratori erboristici (kava-kava, efedra, …).
Sintomi
Il quadro clinico del paziente mostra un rapido declino, caratterizzato da:
- Ittero (ingiallimento della pelle e delle sclere, la parte bianca degli occhi)
- Dolore addominale, tipicamente in alto a destra
- Ascite (spiccato gonfiore addominale)
- Nausea e vomito
- Malessere generale
- Disorientamento o confusione
- Sonnolenza
- Alito con odore dolciastro
- Tremori
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Complicazioni
Tra le complicazioni più immediate e rilevanti conseguenti ad un’alterata attività del fegato figurano:
- Encefalopatia epatica (accumulo nel sangue di sostanze tossiche che
- raggiungono il cervello) ed edema cerebrale, una raccolta di liquidi nel cervello che a causa della pressione esercitata può esitare in lesioni permanenti; il paziente mostra disorientamento, uno stato di grave confusione mentale e convulsioni.
- Disturbi emorragici, dovuti alla carenza dei fattori di coagulazione normalmente prodotti dal fegato. Si verificano tipicamente a livello del tratto gastrointestinale.
- Infezioni.
- Insufficienza renale (spesso peraltro diretta conseguenza dell’avvelenamento da paracetamolo).
Diagnosi
Il sospetto clinico di un disturbo al fegato, ad esempio conseguente all’osservazione dei sintomi caratteristici come l’ittero, trova conferma da:
- Esami del sangue:
- INR (tempo di coagulazione del sangue) aumentato (superiore a 5)
- Indicatori epatici alterati, come ad esempio bilirubina e transaminasi elevate,
- Alterazioni dell’emocromo (carenza di piastrine e di globuli rossi, con relativa anemia),
- Ipoglicemia (ridotta concentrazione di zucchero nel sangue),
- Alterazione della funzione renale (ad esempio creatinina sierica elevata)
- Alterazioni degli elettroliti (carenza di potassio e fosfato)
- Esami di imaging:
- Biopsia del fegato (prelievo e successiva analisi di un piccolo campione dell’organo).
Risulta poi necessario individuare la causa scatenante, ad esempio attraverso la ricerca dei marker virali (per le epatiti virali), dosaggio del paracetamolo nel sangue, …
Cura
Poiché l’insufficienza epatica acuta spesso comporta il rapido deterioramento dello stato mentale e il concreto rischio di insufficienza multiorgano (perdita della funzionalità di altri organi), i pazienti vengono in genere ricoverati nell’unità di terapia intensiva.
Il trattamento specifico dipende strettamente dalla causa scatenante, ma in molti pazienti in uno stato avanzato l’unica strada realmente percorribile è quella di un trapianto d’urgenza.
Insufficienza epatica cronica
Cause
L’insorgenza dell’insufficienza epatica cronica è per definizione più lenta, progressiva e graduale rispetto alla forma acuta; si tratta tipicamente dello stato finale di malattie epatite croniche, come ad esempio epatite B e C, la steatosi epatica non alcolica (spesso conseguenza della sindrome metabolica, condizione caratterizzata da obesità, colesterolo alto e trigliceridi e pressione alta), abuso di alcol ed emocromatosi.
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In molti pazienti l’insufficienza epatica rappresenta il passaggio finale conseguente alla cirrosi, una condizione caratterizzata dalla progressiva cicatrizzazione del tessuto epatico che perde quindi la capacità funzionale originale. Vale la pena notare che mentre la cirrosi è tipicamente irreversibile, la progressione del danno all’organo può invece essere invertita nelle fasi precedenti, a patto di una diagnosti tempestiva e dell’instaurazione di una terapia adeguata (e spesso determinata anche dallo stile di vita del paziente).
La cirrosi può anche essere causata da
- Malattie autoimmuni
- Colestasi, ovvero un’ostruzione dei dotti biliari (che trasportano la bile dal fegato alla cistifellea), ad esempio in seguito a colangite
- Effetti collaterali di farmaci od esposizione a tossine ed inquinanti
- Episodi ripetuti di insufficienza cardiaca con accumulo di sangue nel fegato
- Malattie genetiche (fibrosi cistica, porfiria, …)
- Infezioni da parassiti (non comuni).
Sintomi
Segni e sintomi dell’insufficienza epatica cronica, a differenza della forma acuta, sono spesso aspecifici e ad insorgenza graduale; comprendono tra l’altro
- affaticamento,
- riduzione dell’appetito,
- perdita di peso.
Possono poi comparire
- diarrea
- sangue nel vomito (spesso segno dello sviluppo di varici esofagee) o nelle feci (indicative di disturbi della coagulazione).
In fasi avanzate il paziente mostra
- ittero (colorazione gialla di pelle e sclere, la parte bianca degli occhi)
- stanchezza severa (sonnolenza)
- disturbi neurologici (confusione, disorientamento, …)
- accumulo di liquidi a livello addominale (ascite) e degli arti.
Complicazioni
Le più importanti complicazioni sono
- Ipertensione portale e sue conseguenze (varici esofagee, ascite),
- Incapacità dell’organo di operare i normali processi di detossificazione, che possono causare tra l’altro ittero ed encefalopatia epatica (alterazioni della funzionalità del cervello per accumulo di sostanze tossiche),
- Alterazioni della coagulazione del sangue con il rischio di sviluppare emorragie,
- Tumore al fegato.
Diagnosi
Il processo di diagnosi di insufficienza epatica cronica è sostanzialmente sovrapponibile alla forma acuta.
Cura
L’obiettivo del trattamento è fermare la progressione della malattia e delle complicanze e questo richiede in genere un approccio multidisciplinare, con lo scopo di
- correggere o quantomeno gestire la causa scatenante,
- prevenire le complicazioni più gravi e temibili, come l’ipertensione portale.
In stati avanzati l’unica opzione terapeutica potrebbe essere rappresentata dal trapianto di fegato.
Dal punto di vista del paziente è richiesto un importante impegno relativamente allo stile di vita, che è realmente determinante nella prognosi della condizione:
- Abolire completamente il consumo di ogni genere di alcolici.
- Sottoporsi a regolari screening per le epatiti virali (e vaccinarsi per quelle dove questo è possibile, tipicamente A e B)
- Evitare l’assunzione di integratori contenenti ferro, a meno di accertata carenza
- Valutare con il medico se, quando e quali antidolorifici assumere
- Adottare una dieta sana (ad esempio basata sul modello mediterraneo) e praticare regolare attività fisica per recuperare (se necessario) e mantenere un profilo lipidico (colesterolo) ottimale.
- Perdere peso se necessario.
Insufficienza epatica acuta su cronica
L’insufficienza epatica acuta su cronica è una sindrome clinica in cui si osserva un improvviso peggioramento nelle condizioni di un paziente già affetto da insufficienza epatica cronica. La causa è in genere da ricercare ad uno specifico evento precipitante, come ad esempio:
- cause epatiche
- continuo consumo di alcolici,
- danno epatico indotto da farmaci,
- contagio con epatite virale (A, B, C, D ed E),
- danno ipossico (ovvero da carenza di ossigeno)
- interventi chirurgici al fegato
- cause extraepatiche
- infezioni batteriche
- interventi chirurgici importanti.
In molti casi non è possibile risalire all’evento scatenante.
Fonti e bibliografia
- MayoClinic
- Acute Liver Failure – Niraj J. Shah; Amor Royer; Savio John.
- Chronic Liver Disease – Ashish Sharma; Shivaraj Nagalli.
- Acute On Chronic Liver Failure – Niraj J. Shah; Omar Y. Mousa; Kunzah Syed; Savio John.