Introduzione
Il cuore è formato da 4 diverse camere, 2 atri (superiormente) e 2 ventricoli (inferiormente). A separare ciascun atrio dal rispettivo ventricolo troviamo una valvola che, essendo capace di aprire e chiudersi in concomitanza al battito cardiaco, contribuisce alla regolazione del flusso sanguigno nel cuore.
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La valvola mitrale ha un diametro di oltre 3 cm e trova posto tra l’atrio sinistro ed il ventricolo sinistro, con la funzione di consentire al sangue il passaggio in un’unica direzione (dall’atrio verso il ventricolo) ed impedendo che fluisca in senso inverso. Qualsiasi disturbo che colpisca l’apparato valvolare può quindi essere responsabile di alterazioni più o meno rilevanti del flusso sanguigno e i disturbi più comuni sono:
- prolasso della valvola mitrale (la valvola perde la capacità di chiudersi con efficacia)
- insufficienza mitralica (la valvola perde e il sangue scorre nel modo sbagliato, può essere una complicazione del prolasso)
- stenosi mitralica (la valvola non si apre più tanto quanto dovrebbe)
L’insufficienza mitralica, definita anche rigurgito mitralico ed oggetto del presente articolo, è una condizione caratterizzata quindi da un reflusso di sangue (all’indietro) attraverso la valvola mitrale ogni volta che il ventricolo sinistro si contrae, come un tappo che non chiude più perfettamente.
Una valvola mitrale che non garantisca più una tenuta adeguata consente al sangue di fluire in due direzioni durante la contrazione, parte scorre dal ventricolo in uscita verso l’aorta, come previsto, ma parte del sangue ritorna nell’atrio; se il reflusso è significativo la quantità di sangue ossigenato che il cuore è in grado di sospingere verso il resto dell’organismo ne viene penalizzata e le necessità di organi e tessuti non possono più venire adeguatamente soddisfatto, causando quindi
- mancanza di fiato,
- stanchezza e malessere generalizzato.
- palpitazioni (come tentativo di compensazione).
Le cause più comuni sono:
- prolasso della valvola mitrale (i lembi della valvola perdono la necessaria resistenza)
- allargamento dell’anello muscolare della valvola.
Questi due fenomeni possono essere conseguenza dell’età, ovvero di un fisiologico invecchiamento (usura) dei meccanismi valvolari, soprattutto in presenza di una pressione del sangue eccessivamente elevata, oppure complicazione di patologie specifiche:
- cardiomiopatia (le pareti del cuore vanno incontro ad alterazioni strutturali)
- endocardite (infezione del rivestimento interno del cuore)
- cardiopatia congenita (difetti alla nascita che colpiscono il cuore).
A prescindere dalla causa della valvulopatia, questa inevitabilmente provoca un certo affaticamento del cuore ed una dilatazione del ventricolo sinistro, con conseguenze anche particolarmente gravi che possono presentarsi in forma acuta (esordio rapido e chiaramente evidente) o in forma cronica (in modo più progressivo e graduale nel tempo).
La diagnosi viene effettuata sulla base della sintomatologia riportata e sulla ricostruzione della storia clinica del paziente, cui vengono affiancati diversi esami strumentali per comprendere la tipologia e la causa, tra cui elettrocardiografia ed ecocardiografia.
Dopo aver individuato la causa primaria dell’insufficienza mitralica vengono utilizzate, ai fini del trattamento, cure medicinali che comprendono farmaci come ACE-inibitori e vasodilatatori; è purtroppo frequente la necessità di ricorrere all’intervento chirurgico volto alla riparazione della valvola mitralica o alla sostituzione della stessa con una protesi.
Causa
L’insufficienza mitralica è una patologia piuttosto frequente causata da un’alterazione del processo di chiusura della valvola, necessario ad impedire il rigurgito del sangue proveniente dall’atrio di sinistra durante la fase di contrazione del cuore (sistole).
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La valvola mitralica è costituita da due lembi, il cui movimento garantisce apertura e chiusura della stessa. Ai margini dei due lembi sono localizzate le corde tendinee le quali, a loro volta, sono collegate ai muscoli papillari. L’insufficienza mitralica viene classificata in base al difetto riscontrato:
- Tipo I: movimento dei lembi normale
- Tipo II: eccessivo movimento dei lembi
- Tipo III: limitato movimento dei lembi
- Tipo IIIa: la limitazione riguarda la sistole (contrazione)
- Tipo IIIb: la limitazione riguarda la diastole (fase di riposo del cuore)
Invece le cause che nel concreto conducono al difetto di tenuta possono essere così distinte:
- Il Tipo I è caratterizzato da una dilatazione anulare e ad una mancata o incompleta chiusura dei lembi;
- Il Tipo II viene causato dall’allungamento o dalla rottura delle corde tendinee o dei muscoli papillari;
- Il Tipo III è causato dall’irrigidimento dei lembi, solitamente dovuto a calcificazioni.
L’insufficienza mitralica si può presentare come tale e non subordinata ad altre patologie, causata dal prolasso spontaneo della valvola mitrale, o come conseguenza di altre alterazioni cardiache, spesso di infarto miocardico o di una malattia cardiaca, tra cui si annoverano:
- Esordio acuto (improvviso)
- endocardite infettiva,
- malattie reumatiche e febbre reumatica acuta,
- collagenopatia,
- coronaropatie,
- ischemia (insufficienza di afflusso di sangue) di un muscolo papillare,
- infarto o miocardite,
- disfunzione meccanica di una protesi valvolare mitralica,
- trauma,
- effetti indesiderati di alcuni farmci,
- idiopatica (senza apparente causa).
- Esordio cronico (graduale e progressivo)
- infiammazioni,
- cardiomiopatie (alcune condizioni come l’ipertensione possono nel tempo costringere il cuore ad un eccessivo lavoro, inducendo progressivamente un aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro; questo può allungare il tessuto intorno alla valvola mitrale, che perde la capacità di sigillare correttamente il passaggio)
- endocardite infettiva,
- malattie reumatiche,
- ischemia cardiaca, connettiviti,
- fessurazione valvolare congenita,
- prolasso della valvola mitrale congenito.
Il rischio di sviluppare insufficienza mitralica aumenta con l’età.
Sintomi
Sulla base della gravità della sintomatologia, l’insufficienza mitralica si distingue in grave, moderata o lieve (che può essere in questo caso anche asintomatica).
Più generalmente si presentano molteplici sintomi specifici:
- Dispnea da sforzo, ovvero mancanza di fiato in occasione di sforzi fisici anche banali come il semplice salire le scale
- Astenia e ridotta tolleranza alla fatica (il cuore non è più in grado di garantire un adeguato approvvigionamento di sangue all’organismo)
- Angina pectoris (dolore al petto, causato dalla carenza di ossigeno al cuore)
- Palpitazioni (una delle risposte compensatorie di fronte alle necessità insoddisfatte)
- Infezioni respiratorie
- Edema polmonare (accumulo di liquido nei polmoni) e tosse
- Gonfiore a piedi e caviglie (le difficoltà di circolazione rendono meno efficace il ritorno dei liquidi verso l’alto)
Nell’insufficienza mitralica acuta la sintomatologia tende a peggiorare in maniera molto rapida, si vede infatti accentuata la dispnea proprio a causa della velocità di presentazione della condizione che non permette al cuore di adattarsi alla stessa.
Nell’insufficienza cronica, invece, la manifestazione sintomatologica si presenta in modo più lento e graduale.
Complicazioni
L’insufficienza mitralica, se non diagnosticata e trattata tempestivamente, può evolvere in condizioni cardiache gravi:
- Scompenso cardiaco successivamente ad edema polmonare
- Fibrillazione atriale con possibile conseguente formazione di trombi
- Endocardite, per maggiore suscettibilità a infezioni microbiche
- Ipertensione polmonare
Diagnosi
La diagnosi dell’insufficienza mitralica viene effettuata sulla base dell’indagine anamnestica e dell’attento ascolto della sintomatologia che viene riportata dal soggetto; è importante definire se la patologia sia primaria o secondaria e da quanto tempo persistano i sintomi.
I segni clinici caratteristici che emergono durante la diagnosi, in particolare durante l’auscultazione del cuore, riguardano:
- Soffio sistolico
- Primo tono (battito cardiaco) ridotto
- Presenza del terzo tono
Lo specialista di riferimento è il cardiologo che, successivamente ad una diagnosi prima di tutto clinica, affiancherà ad essa alcuni tra diversi possibili esami strumentali, tra cui i fondamentali sono:
- Elettrocardiogramma (ECG): registra l’attività elettrica del cuore, fornisce informazioni rispetto l’attività cardiaca.
- Ecocardiogramma transtoracico: evidenza le parti mobili del cuore tramite ultrasuoni;
- Ecocardiogramma transesofageo: permette l’osservazione delle valvole e delle strutture paravalvolari.
In aggiunta, per individuare eventuali patologie cardiache concomitanti che potrebbero presentarsi in comorbilità o essere causa stessa dell’insufficienza mitralica, possono essere richiesti:
- Radiografia del torace, che può dare informazioni su eventuali dilatazioni dell’atrio e del ventricolo;
- Test da sforzo, che consiste in un elettrocardiogramma registrato durante l’esercizio fisico;
- Cateterismo cardiaco, un esame relativamente invasivo utile a misurare la pressione atriale sinistra e stabilire la severità dell’insufficienza;
- Risonanza magnetica del cuore con mezzo di contrasto, che consente di osservare la morfologia delle strutture del cuore, la funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento tramite mezzo di contrasto;
- Angiografia coronarica, per l’osservazione dei vasi sanguigni con mezzo di contrasto.
Cura
Il trattamento dell’insufficienza mitralica varia in base alla gravità della presentazione: nelle forme lievi, ad esempio, non è previsto un intervento se non la necessità di effettuare controlli periodici per osservare la condizione e per evitare possibili infezioni batteriche (endocarditi).
Per quanto riguarda l’insufficienza mitralica cronica l’approccio terapeutico si valuta sulla base del momento della comparsa dei sintomi, mentre quando l’insufficienza è acuta è necessario ricorrere tempestivamente all’intervento chirurgico.
La terapia medica per le forme sintomatologiche prevede l’utilizzo di:
- ACE-inibitori per ridurre la pressione delle cavità atrioventricolari di sinistra
- Diuretici per il medesimo effetto ipotensivo
- Vasodilatatori
- Digossina, ossia un cardiocinetico che migliora la contrattilità del cuore
L’intervento chirurgico prevede invece due possibili opzioni:
- Sostituzione della valvola con una protesi meccanica o biologica, effettuato specialmente nei soggetti più anziani;
- Riparazione della valvola mitralica, intervento effettuato quando sono presenti modificazioni delle strutture valvolari.
A cura del Dr. Enrico Varriale