Insufficienza renale acuta: sintomi, cause e cura

• Introduzione
  • Richiami anatomici
• Cause
  • Fattori di rischio
• Sintomi
  • Fase iniziale
  • Fase di mantenimento
  • Fase di recupero
• Diagnosi
• Cura e rimedi
  • Trattamento di supporto
  • Trattamento specifico
• Fonti e bibliografia

Introduzione

L’insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome caratterizzata dalla rapida perdita della funzionalità escretoria del rene, che può avvenire nell’arco di ore o giorni; questo porta ad un’improvvisa diminuzione della produzione di urina e al rapido accumulo di prodotti scarto azotati nel nostro organismo, che sarebbero invece normalmente espulsi dal rene. Possono inoltre verificarsi come ulteriore conseguenza importanti squilibri elettrolitici.

L’insufficienza renale acuta si manifesta principalmente in soggetti ospedalizzati, si stima che nei degenti ospedalieri si verifichi fino ad un 5-7% dei casi, più comunemente nei pazienti critici.

La condizione è più frequente negli anziani (over 65 anni), probabilmente sia per l’invecchiamento fisiologico del rene, che per la possibile presenza di altre malattie caratteristiche dell’anziano come l’ipertensione e le malattie cardiovascolari che influiscono negativamente sul funzionamento del rene.

I sintomi sono determinati dall’accumulo dei prodotti tossici e dagli squilibri elettrolitici conseguenti alla disfunzione renale e si manifestano a carico di

• apparato urinario (riduzione o mancata produzione di urina),
• apparato digerente (perdita di appetito, nausea e vomito, dolori addominali diffusi),
• sistema nervoso (sopore, confusione, disorientamento, stato di agitazione),
• apparato cardiocircolatorio (alterazioni del ritmo cardiaco ed altre anomalie elettrocardiografiche).

L’insufficienza renale acuta può essere innescata da una pluralità di cause che possono essere suddivise in 3 gruppi:

• pre-renali (riduzione critica dell’arrivo di sangue al rene),
• renali (danno diretto all’organo),
• e post-renali (blocco del deflusso dell’urina verso l’esterno).

La prognosi dipende principalmente dalla causa scatenante, oltre che dalla tempestività della diagnosi e dallo stato di salute generale del paziente.

In tutte le forme, l’aumento dell’urea plasmatica è molto pericoloso tanto che era una frequente causa di morte prima dell’avvento delle terapie dialitiche. Oggi notevoli pericoli possono derivare dall’insorgere di infezioni che si verificano nel 30-70% dei casi e che interessano soprattutto il sistema respiratorio.

Richiami anatomici

I reni sono due organi simili a due grossi fagioli posti nella cavità addominale ai lati della colonna vertebrale tra T12 e L3. Insieme alle vie urinarie costituiscono l’apparato urinario, che filtra dal sangue i prodotti di scarto del metabolismo e li espelle tramite l’urina.

L’unità funzionale del rene è il nefrone, che è costituito da

• Corpuscolo renale, la cui componente più importante è il glomerulo, un gomitolo di vasi che la cui principale funzione è quella di filtrare il sangue e portarlo nel sistema tubulare.
• Sistema tubulare, formato da tubulo contorto prossimale, ansa di Henle, tubulo contorto distale e dal dotto collettore, posti in continuità fra loro. La funzione del sistema tubulare è quello di rimaneggiare il filtrato glomerulare tramite meccanismi di riassorbimento e secrezione determinando infine la formazione dell’urina.

I dotti collettori si riuniscono poi a formare i dotti papillari che infine scaricano l’urina nella pelvi renale. Dalla pelvi renale l’urina viene portata in vescica tramite gli ureteri.

Cause

Le cause di insufficienza renale acuta sono molteplici e vengono tradizionalmente divise in tre parti gruppi: pre-renali, renali e post-renali.

• Cause pre-renali: L’insufficienza renale acuta pre-renale è la più comune (rende conto del 70% dei casi) ed è causata da una riduzione dell’apporto di sangue al rene. Questo comporta una riduzione della produzione di urina e quindi una riduzione dell’eliminazione di sostanze tossiche dal nostro organismo. La riduzione della vascolarizzazione può essere dovuta a:
  • emorragia grave,
  • importante disidratazione, che a sua volta può essere determinata da cause come
    • vomito,
    • diarrea,
    • abuso di diuretici
    • e ustioni gravi ed estese,
  • intrappolamento di liquidi al di fuori dei vasi, come succede ad esempio in caso di ascite,
  • infarto del miocardio,
  • insufficienza cardiaca e scompenso cardiaco avanzato,
  • embolia polmonare massiva,
  • shock settico,
  • shock anafilattico,
  • insufficienza epatica,
  • sindrome epato-renale,
  • assunzione eccessiva di farmaci antipertensivi,
  • farmaci che causano una vasocostrizione renale, come la ciclosporina;
• Cause renali: Le cause renali sono numerose e complesse e nell’insieme rappresentano il 15% circa dei casi. Hanno tutte la caratteristica in comune di determinare un danno diretto al rene. In generale vengono suddivise in base alle strutture del rene che vengono coinvolte: tubuli, glomeruli, l’interstizio e vasi sanguigni intra-renali.
  • Danni ai tubuli renali:
    • Ischemia renale. L’ischemia è un insufficiente afflusso di sangue a un distretto dell’organismo, con conseguente sofferenza dei tessuti. Può essere determinata da shock, complicanze di un intervento chirurgico, emorragie, traumi, batteriemie, pancreatiti. Può insorgere anche durante la gravidanza;
    • Farmaci e sostanze nefrotossiche, tra cui antibiotici, farmaci antineoplastici, mezzi di contrasto, solventi organici, farmaci anestetici, metalli pesanti;
    • Accumulo renale eccessivo di mioglobina, emoglobina, acido urico;
  • Danni ai glomeruli renali:
    • glomerulonefriti (infiammazioni dei glomeruli renali),
    • lupus eritematoso sistemico,
    • endocarditi infettive,
    • sindrome di Goodpasture,
    • granulomatosi di Wegener;
  • Danni all’interstizio renale:
    • infezioni dell’interstizio renale (batteriche, virali),
    • farmaci, come antibiotici, diuretici, FANS (aspirina, ibuprofene) assunti in quantità eccessive;
  • Danni ai vasi sanguigni intra-renali:
    • trombosi renale,
    • embolia renale,
    • vasculiti,
    • ipertensione maligna,
    • aterosclerosi,
    • sindrome uremica emolitica,
    • porpora trombotica trombocitopenica;
• Cause post-renali: Le cause post-renali si verificano in seguito a una ostruzione del flusso urinario verso l’esterno. Tra queste possiamo trovare:
  • ipertrofia della prostata,
  • calcoli renali,
  • errato posizionamento di un catetere,
  • tumori del rene,
  • tumore alla vescica,
  • tumore alla prostata,
  • tumore del collo dell’utero,
  • presenza di coaguli di sangue nelle vie urinarie.

Fattori di rischio

L’insufficienza renale acuta non si verifica quasi mai in maniera isolata, è invece in genere è associata ad altri disturbi.

Le condizioni che possono aumentare il rischio di insufficienza renale acuta includono:

• ospedalizzazione, soprattutto in condizioni critiche,
• età avanzata,
• diabete,
• ipertensione,
• insufficienza cardiaca,
• precedenti malattie renali,
• obesità,
• esposizione lavorativa a metalli pesanti,
• abuso di alcool e fumo.

Tutte queste condizione hanno in comune la capacità di ridurre la funzionalità renale, predisponendo l’evento scatenante vero e proprio che determinerà l’insorgenza di una insufficienza renale acuta.

Sintomi

L’insufficienza renale acuta, da un punto di vista clinico, può essere suddivisa in 3 fasi, ognuna delle quali presenta un quadro di sintomi diversi: fase iniziale, fase di mantenimento, fase di recupero (nei casi in cui sia possibile una guarigione).

Fase iniziale

La fase iniziale si manifesta solamente tramite oliguria o anuria.

• L’oliguria è la riduzione della produzione di urina, inferiore a 400 ml nelle 24 ore.
• L’anuria invece è la mancanza completa della produzione di urina, definita come pari od inferiore a 50 ml al giorno.

I sintomi e i segni dovuti alla ritenzione dei prodotti di scarto inizialmente non sono evidenti anche se, attraverso alcuni esami di laboratorio, è possibile dimostrare un progressivo aumento della concentrazione dell’urea e della creatinina nel sangue, i due principali prodotti di scarto.

Fase di mantenimento

La fase di mantenimento corrisponde all’espressione conclamata dei sintomi e segni. Le manifestazioni cliniche sono dovute alla ritenzione di prodotti di scarto che non vengono eliminati dal rene e agli squilibri elettrolitici che si vengono a creare.

Va inoltre sottolineato che oltre ai sintomi caratteristici dell’insufficienza renale acuta andranno di volta in volta ricercati anche i segni e sintomi della patologia che l’ha determinata.

Suddividendo i sintomi dell’insufficienza renale acuta per apparati troviamo:

• Apparato urinario: I sintomi dell’apparato urinario sono quelli già visti nella fase iniziale, che persistono anche nella fase di mantenimento:
  • riduzione della produzione di urina (oliguria),
  • mancanza della produzione di urina (anuria),
  • sangue nelle urine.
• Apparato digerente:
  • perdita di appetito,
  • nausea e vomito,
  • dolori addominali diffusi,
  • sangue nelle feci,
  • singhiozzo persistente,
  • bocca secca, mucose secche, se la causa è la disidratazione.
• Apparato cardio-respiratorio:
  • La mancanza dell’eliminazione di sodio determina
    • ipertensione,
    • difficoltà a respirare (dispnea),
    • gonfiori agli arti inferiori (edemi periferici),
  • la ritenzione di potassio determina invece
    • anomalie elettrocardiografiche (ECG),
    • alterazioni del ritmo cardiaco.
• Sistema nervoso: A carico del sistema nervoso le manifestazioni sono provocate principalmente dalla ritenzione di urea e altri prodotti di scarto azotati. I pazienti possono presentare
  • sopore,
  • confusione,
  • disorientamento,
  • agitazione psicomotoria,
  • amnesie.
• Apparato muscolo scheletrico: Le alterazioni della concentrazione del potassio nel sangue comportano anche segni e sintomi muscolari, tra cui
  • crampi,
  • paralisi o spasmi muscolari,
  • dolori muscolari.
• Sintomi sistemici:
  • malessere e stanchezza generalizzata,
  • facile affaticamento,
  • febbre.

Fase di recupero

Le fasi iniziale e di mantenimento, quando reversibili, durano in media da 10 a 14 giorni. Trascorso questo periodo, se si è riusciti a risolvere la causa scatenante, si verifica la fase di recupero, che è caratterizzata da un aumento della diuresi (poliuria) più o meno marcato.

Durante la fase di recupero si verifica anche una progressiva attenuazione e regressione dei sintomi e segni della fase iniziale e di mantenimento.

La fase di recupero dura da pochi giorni a circa un mese ed è seguita spesso da completo recupero; in alcuni pazienti può tuttavia persistere un difetto permanente della funzione renale.

Diagnosi

La diagnosi ha l’obiettivo, oltre che di diagnosticare l’insufficienza renale acuta, anche di ricercare la causa che l’ha scatenata, perché solo in questo modo si potrà poi giungere a un corretto trattamento.

Gli elementi diagnostici che più ci possono aiutare a fare diagnosi di insufficienza renale acuta sono

• Anamnesi e esame obiettivo. Possiamo ad esempio trovare segni come cute secca, mucose secche che ci guidano verso una diagnosi di insufficienza renale acuta pre-renale. Alla palpazione possiamo invece trovare ad esempio una vescica distesa in alcuni casi di insufficienza renale acuta post-renale.
• Analisi del sangue, che possono mostrare
  • aumento della creatininemia (creatinina nel sangue),
  • aumento dell’uremia (urea nel sangue),
  • aumento del sodio,
  • aumento del potassio,
  • aumento del magnesio,
  • acidosi metabolica (riduzione della concentrazione corporea di bicarbonati).
• Analisi delle urine. L’analisi del sedimento urinario nel campione a fresco di urine aiuta nella determinazione della causa scatenante.
• È di grande importanza la valutazione della diuresi, per diagnosticare l’insufficienza renale acuta la produzione di urina deve essere inferiore a 400 ml nelle 24 ore
• Ecografia renale. Ci permette di diagnosticare facilmente le insufficienze renali acute di origine post-renale

Cura e rimedi

Possiamo suddividere il trattamento dell’insufficienza renale in due grandi approcci:

• trattamento di supporto, utile a curare la sintomatologia e gli squilibri elettrolitici del paziente,
• trattamento specifico, mirato alla risoluzione della causa scatenante.

Trattamento di supporto

1. Riduzione dell’apporto di acqua.
2. Restrizioni dietetiche specifiche per evitare l’ulteriore aumento di sostanze tossiche e elettroliti.
3. Diuretici.
4. Calcio gluconato e resine a scambio ionico per abbassare il potassio.
5. Bicarbonato di sodio, per correggere l’acidosi metabolica.

Qualora questi trattamenti non dovessero avere l’effetto desiderato può essere necessario ricorrere alla dialisi, effettuata attraverso una macchina nella quale viene fatto passare il sangue del paziente che viene così depurato dalle sostanze tossiche e dagli elettroliti in eccesso.

Trattamento specifico

Il trattamento specifico è l’unico che ci permette di curare veramente l’insufficienza renale acuta. Deve essere attuato il più precocemente possibile per evitare l’insorgenza di danni al rene irreversibili. Sarà diverso e specifico per ognuna delle cause pre-renali, renali e post-renali.

Fonti e bibliografia

• Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
• Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
• Makris, K. & Spanou, L. Acute Kidney Injury: Definition, Pathophysiology and Clinical Phenotypes. Clin. Biochem. Rev. 37, 85–98 (2016).
• Bellomo, R., Kellum, J. A. & Ronco, C. Acute kidney injury. Lancet 380, 756–766 (2012).

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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