Insufficienza venosa alle gambe: sintomi, rimedi e cura

• Cos’è l’insufficienza venosa
• Cause
  • Fattori di rischio
• Sintomi
• Complicazioni
• Quando rivolgersi al medico
• Diagnosi
• Cura
• Fonti e bibliografia

Cos’è l’insufficienza venosa

L’insufficienza venosa è una condizione medica che si verifica quando la parete e/o le valvole delle vene delle gambe non funzionano in modo efficace, rendendo difficoltoso ed inefficace il ritorno del sangue al cuore.

Nella circolazione dell’organismo

• le arterie trasportano il sangue carico di ossigeno e nutrienti dal cuore agli organi,
• le vene trasportano il sangue carico di anidride carbonica e sostanze di rifiuto dagli organi al cuore.

Al loro interno le vene contengono delle valvole a forma di semiluna, che si aprono non appena il sangue viene sospinto verso l’alto in direzione del cuore e si chiudono nell’istante in cui il sangue si arresta, evitando che il sangue torni indietro.

Quando la parete delle vene è sfiancata o le valvole venose alterate, il sangue può ridiscendere negli arti inferiori a causa della forza di gravità e ciò fa sì che il sangue si accumuli nelle vene innescando la condizione che prende il nome di insufficienza venosa cronica.

L’insufficienza venosa è una condizione molto comune nel mondo occidentale; generalmente, non è possibile indicare una causa precisa alla base del processo, ma è possibile individuare una serie di fattori di rischio corresponsabili della sua comparsa, come ad esempio

• sesso femminile
• età avanzata (dopo i 50 anni fino ad una donna su due soffre di insufficienza venosa),
• stile di vita errato.

In rari casi l’insufficienza venosa è secondaria ad altre patologie, in particolare alla trombosi venosa degli arti inferiori.

L’insufficienza venosa si manifesta con segni e sintomi che coinvolgono principalmente le gambe, come

• gonfiore,
• dolore,
• stanchezza,
• senso di pesantezza,
• vene varicose,
• prurito,
• formicolii
• e comparsa di macchie bruno-rossastre.

Riconoscere e curare tempestivamente la condizione permette di prevenire la comparsa di complicanze come

• ulcere,
• cellulite (infezione della pelle e non inestetismo cutaneo)
• e trombosi venosa profonda (quest’ultima sia causa che complicanza dell’insufficienza venosa).

La diagnosi di insufficienza venosa profonda si avvale della storia clinica del paziente e di un attento esame obiettivo delle gambe.

Nei casi dubbi e più complessi, può essere richiesto un ecodoppler degli arti inferiori.

La patologia presenta diverse opzioni terapeutiche, da valutare in base allo stadio della malattia:

• nelle fasi iniziali i rimedi principali prevedono un cambiamento dello stile di vita e l’attuazione di alcune strategie comportamentali come:
  • evitare lunghi periodi in piedi o seduti,
  • praticare regolarmente attività fisica,
  • sollevare le gambe quando si è seduti o sdraiati,
  • indossare calze elastiche.
• Nelle fasi più avanzate è invece necessario ricorrere a cure più invasive, come ad esempio
  • scleroterapia,
  • termoablazione endovenosa,
  • chirurgia.

Cause

Le vene riportano  al cuore il sangue ricco di anidride carbonica e sostanze di rifiuto raccolte in tutto l’organismo, ma per farlo il sangue nelle gambe si trova a dover fluire verso l’alto e, per impedire che non ristagni in caviglie e piedi (anche e soprattutto per effetto della forza di gravità), le vene sono dotate al loro interno di valvole unidirezionali a forma di semiluna, che si chiudono ritmicamente una volta passato il sangue venoso.

Nella grande maggioranza dei pazienti l’insufficienza venosa è primitiva, ovvero non è possibile riconoscere una causa precisa, quanto più una serie di fattori di rischio corresponsabili della sua comparsa. Per questa ragione l’insufficienza venosa può, ad esempio, verificarsi per la combinazione di

• invecchiamento delle vene e delle valvole,
• svolgimento di una professione che necessita per lunghi periodi una stazione eretta,
• stile di vita scorretto come l’abitudine al fumo di sigaretta.

In rari casi l’insufficienza venosa è invece secondaria ad altra patologia, generalmente la trombosi venosa profonda (TVP). L’insufficienza venosa cronica che si sviluppa come conseguenza della trombosi venosa profonda è anche nota come sindrome post-trombotica.

Circa il 30% dei pazienti con TVP sviluppa insufficienza venosa entro 10 anni dalla diagnosi. La trombosi venosa profonda è causata essenzialmente da tre meccanismi:

• stasi (rallentamento della circolazione ematica),
• lesioni vascolari (in particolare dell’endotelio),
• ipercoagulabilità ematica (eccessiva formazione di coaguli).

Quest’insieme di condizioni viene descritto con il nome di Triade di Virchow e vale la pena approfondirne le singole connessioni con la TVP:

• Le condizioni che determinano un rallentamento della circolazione ematica (stasi) e quindi la formazione di trombi, sono
  • paralisi,
  • ingessatura,
  • interventi chirurgici,
  • lunghi viaggi in aereo,
  • allettamento in ospedale prolungato,
  • scompenso cardiaco,
  • gravidanza.
• Qualsiasi condizione che determini un danno all’endotelio vascolare predispone all’insorgenza di trombi, come ad esempio:
  • traumi,
  • flebiti,
  • età avanzata,
  • diabete,
  • aterosclerosi,
  • ipertensione arteriosa,
  • fumo di sigaretta,
  • interventi chirurgici addominali,
  • interventi chirurgici pelvici.
• Con il termine ipercoagulabilità s’intende una serie di condizioni che aumentano la capacità di coagulazione del sangue e quindi la formazione di trombi. Tra queste le più importanti sono
  • uso di farmaci estrogeni (come la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa o la pillola anticoncezionale),
  • tumori, soprattutto di ovaio, pancreas e stomaco,
  • alcune malattie ereditarie, come il deficit di proteina C, di proteina S o di antitrombina III.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio che predispongono allo sviluppo dell’insufficienza venosa primitiva sono

• sesso femminile,
• età superiore a 50 anni,
• passare periodi prolungati in posizione eretta,
• precedenti di trombosi venosa profonda (TVP),
• presenza di vene varicose o una storia familiare di vene varicose,
• altezza (i soggetti più alti presentano un maggior rischio di sviluppare insufficienza venosa),
• ipertensione arteriosa,
• obesità,
• gravidanza,
• insufficiente attività fisica,
• fumo di sigaretta.

Sintomi

La gravità dei sintomi che manifesta un paziente con insufficienza venosa è estremamente varia.

• Alcuni pazienti presentano un lieve gonfiore a livello delle gambe,
• mentre per altri il disturbo può diventare anche invalidante.

L’insufficienza venosa può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi

• gonfiore nella parte inferiore delle gambe e nelle caviglie, specialmente dopo lunghi periodi passati in stazione eretta; il gonfiore tende a regredire quando il paziente si distende, in particolar modo se tiene gli arti inferiori sollevati,
• dolore o stanchezza persistente alle gambe,
• senso di pesantezza delle gambe,
• vene varicose (dilatazione delle vene che assumono un aspetto tortuoso, visibili soprattutto a livello di gamba e polpaccio),
• prurito sulle gambe o sui piedi,
• formicolii agli arti inferiori,
• ispessimento della cute sovrastante le aree coinvolte da insufficienza venosa; la cute può in alcuni casi presentarsi anche screpolata,
• iperpigmentazione cutanea (comparsa di macchie sulla cute di colore bruno-rossastro).

Complicazioni

Se l’insufficienza venosa non viene trattata la pressione e il gonfiore aumentano fino a quando i vasi sanguigni più piccoli nelle gambe (capillari) non scoppiano. Questo meccanismo è alla base dell’iperpigmentazione della pelle sovrastante, dove possono comparire macchie di colore bruno-rossastro.

I capillari scoppiati possono causare anche l’infiammazione dei tessuti circostanti, che a sua volta può portare alla formazione di ulcere (ferite aperte sulla superficie della cute): le ulcere venose da stasi sono difficili da guarire e possono a loro volta infettarsi. Quando l’infezione non è controllata, può diffondersi al tessuto sottocutaneo circostante, provocando una grave patologie nota come cellulite (condizione ben diversa dal comune inestetismo cutaneo).

Infine la trombosi venosa profonda, oltre a rappresentare una delle cause di insufficienza venosa, può diventarne anche una complicanza e innescare l’embolia polmonare, una patologia estremamente pericolosa e talvolta fatale.

Quando rivolgersi al medico

L’insufficienza venosa solitamente è una condizione che non solo non tende a migliorare da sola con il tempo ma, al contrario, può aggravarsi fino all’insorgenza di complicanze; per questo motivo è importante consultare il proprio medico quando ci si renda conto di aver sviluppato una serie di sintomi compatibile con l’insufficienza venosa, in modo da poter impostare tempestivamente un corretto trattamento ed evitare il peggiorare della condizione.

Diagnosi

Per diagnosticare l’insufficienza venosa cronica il medico valuta attentamente la storia clinica del paziente e procede ad un esame fisico delle gambe.

Nei casi dubbi e più complessi può essere richiesto un ecodoppler degli arti inferiori, un esame che fa uso di onde meccaniche per visualizzare le vene e il flusso sanguigno al loro interno: in caso di insufficienza venosa il flusso risulta più statico e talora anche retrogrado nelle vene degli arti inferiori.

Cura

L’insufficienza venosa presenta diverse opportunità di trattamento, a seconda dello stadio della malattia.

Nelle fasi iniziali la terapia consiste in un cambiamento dello stile di vita e nell’attuazione di specifiche strategie comportamentali in grado di supportare la regressione della patologia e dei relativi sintomi:

Nelle fasi iniziali dell’insufficienza venosa può essere sufficiente mettere in pratica i seguenti suggerimenti

• Evitare lunghi periodi in piedi o seduti: durante i viaggi in cui sia necessario stare seduti a lungo, si consiglia di flettere ed estendere periodicamente le gambe, i piedi e le caviglie, indicativamente 10 volte ogni 30 minuti, per aiutare il ritorno venoso del sangue. Se invece c’è la necessità, come in alcuni lavori, di stare in piedi per lunghi periodi di tempo, si consiglia di fare delle pause frequenti per sedersi e sollevare i piedi.
  Quando non vi sia la possibilità di fare pausa, si consiglia quantomeno di muovere le gambe e sollevare i polpacci di tanto in tanto.
• Praticare esercizio fisico regolarmente, anche solo camminare per 30/60 minuti al giorno può fare la differenza.
• Recuperare e mantenere il peso ideale.
• Alzare le gambe quando si sta in posizione seduta o sdraiata, può per esempio essere utile dormire con un piccolo rialzo sotto i piedi, come un cuscino.
• Indossare calze elastiche, che favoriscono il ritorno venoso
• Smettere di fumare.
• Evitare gli ambienti particolarmente caldi, che aumentano la vasodilatazione e rendono più difficile il ritorno venoso del sangue dagli arti inferiori.

Quando l’insufficienza venosa viene diagnosticata negli stadi più avanzati, oltre al cambiamento dello stile di vita e all’attuazione delle strategie comportamentali prima descritte, diventa necessario ricorrere a trattamenti più invasivi come:

• Scleroterapia: procedura che consiste nell’iniezione di una soluzione direttamente all’interno delle vene danneggiate, soprattutto se superficiali e di piccole dimensioni, in grado di far collassare e occludere il vaso. Una volta chiusa la vena alterata il flusso sanguigno non si interrompe, ma prende altre vie non ancora compromesse.
• Ablazione termica endovenosa: tecnica innovativa che utilizza un laser o onde radio ad alta frequenza per creare un intenso calore locale nella vena interessata, occludendola. Anche in questo caso il sangue prenderà vie alternative inalterate.
• Trattamento chirurgico: necessario in circa il 10% dei casi. I trattamenti chirurgici più usati sono
  • legatura e stripping: asportazione e chiusura dei segmenti delle vene danneggiate,
  • flebectomia: procedura minimamente invasiva volta a rimuovere le vene problematiche,
  • bypass della vena nella gamba alterata: creazione di vie di circolazione alternative.

Fonti e bibliografia

• Belle, E. Van et al. Outcome Impact of Coronary Revascularization Strategy Reclassification With Fractional Flow Reserve at Time of Diagnostic Angiography. (2013). doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006646
• Salmhofer, W. Ätiologie , Nomenklatur und Pathophysiologie der chronisch venösen Insuffizienz.
  264–269 (2016). doi:10.1007/s10354-016-0466-x
• Santler, B. & Goerge, T. Chronic venous insufficiency – a review of pathophysiology , diagnosis , and treatment. 538–556 (2017). doi:10.1111/ddg.13242

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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