Iperparatiroidismo: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

L’iperparatiroidismo è una condizione clinica caratterizzata da un aumento dei livelli di paratormone (PTH) nel sangue e, come conseguenza:

  • un rilascio di calcio nel sangue da parte delle ossa, che quindi diventano più fragili,
  • un aumento dell’assorbimento di calcio a livello intestinale,
  • un aumento della ritenzione di calcio a livello renale (ovvero una diminuita escrezione con l’urina, con rischio di formazione di calcoli).

In passato la diagnosi veniva posta clinicamente, in seguito all’osservazione dei numerosi sintomi in grado di interessare diversi apparati dell’organismo; ad oggi invece è più raro giungere a queste situazioni, segno di malattia in stato avanzato, e spesso la scoperta di iperparatiroidismo si verifica casualmente in seguito ad analisi del sangue prescritte come controlli di routine o per altre patologie.

In caso di sintomi lievi è spesso possibile attenersi ad un regime di vigile attesa, monitorando nel tempo i valori di PTH nel sangue (insieme eventualmente agli altri esami correlati); esistono alcuni farmaci in grado di garantire un controllo dei sintomi, quando necessario, mentre alcuni soggetti richiedono un approccio chirurgico che risulta risolutivo nella quasi totalità dei casi.

Cosa sono le paratiroidi

Ricostruzione grafica dell'anatomia delle paratiroidi

iStock.com/magicmine

Le paratiroidi sono quattro piccole ghiandole site posteriormente alla tiroide e responsabili della produzione del paratormone.

Il paratormone riveste un ruolo centrale nella regolazione dei livelli di calcio nel sangue; la sua azione è ipercalcemizzante, ovvero tesa ad aumentare la concentrazione circolante, mediante 3 azioni combinate e complementari:

  • mobilizza il calcio dalle ossa,
  • stimola un maggior assorbimento intestinale,
  • riduce l’escrezione urinaria.

Il calcio è un minerale fondamentale per il controllo di numerose funzioni come l’attività muscolare, la trasmissione degli impulsi nervosi ed ovviamente la mineralizzazione ossea. Il corretto equilibrio è assicurato da due ormoni antagonisti, paratormone  e calcitonina .

Sono duo ormoni che hanno funzione opposta:

  • Paratormone, prodotto dalle paratiroidi, ad effetto ipercalcemizzante (aumento del calcio). Promuove il riassorbimento osseo agendo sugli osteoblasti direttamente e sugli osteoclasti indirettamente, attiva la vitamina D a livello renale per favorire l’assorbimento del calcio e aumenta l’eliminazione urinaria dei fosfati
  • Calcitonina, prodotta dalle cellule C della tiroide, ad effetto ipocalcemizzante (riduzione del calcio). Induce il deposito di calcio nelle ossa e aumenta il riassorbimento renale portando ad una riduzione della calcemia.

La secrezione di paratormone è finemente regolata da un sistema a feed-back negativo in base alla concentrazione di calcio ionizzato presente nei liquidi extracellulari. Non è una relazione lineare ma sigmoidale, piccole variazioni di calcemia causano grandi modificazioni di secrezione del paratormone.

La produzione e secrezione aumentano:

  • in situazioni di ridotta concentrazione di calcio nel sangue,
  • quando aumenta la concentrazione plasmatica del potassio (che porta ad una riduzione della calcemia e quindi aumento della secrezione del paratormone).

La produzione e secrezione si riducono:

  • in situazioni di ipercalcemia (l’ipercalcemia oltre a ridurre la secrezione del paratormone riduce anche il trofismo delle cellule paratiroidee e stimola la secrezione della calcitonina, ormone ipocalcemizzante, da parte delle cellule C della tiroide )
  • in caso di aumentata concentrazione della forma attiva della vitamina D, che ostacola la produzione di paratormone.

Cause

L’iperparatiroidismo può manifestarsi a qualsiasi età, ma in genere è infrequente sotto i 50 anni ed ha una maggior incidenza nel sesso femminile (rapporto Femmine:Maschi di 3:1), con un’incidenza annuale di 4 casi ogni 100.000 abitanti.

A seconda della causa si riconoscono:

  • Iperparatiroidismo primario, quando c’è una disfunzione di almeno una ghiandola che va a produrre più ormone del necessario. Tra le cause più comuni ricordiamo
    • Adenoma di una paratiroide, un tumore benigno che rende conto dell’80-85 % dei casi,
    • Iperplasia diffusa delle paratiroidi (15-20 % dei casi),
    • Carcinoma di una paratiroide: è l’evenienza più rara (0,5-1 % dei casi), nonché la più pericolosa.
  • Iperparatiroidismo secondario, come risposta compensatoria delle paratiroidi ad una carenza di calcio e vitamina D dovuta ad altre condizioni. Avvertito il deficit di calcio rispondono aumentando la produzione di paratormone per riportare i livelli a valori fisiologici. Tra le cause più comuni di carenza di calcio si annoverano
  • Iperparatiroidismo terziario: è l’evoluzione di una forma secondaria cronica, in cui si assiste ad un ingrossamento delle paratiroidi che per produrre quest’aumento di ormone a fini compensatori aumentano le proprie dimensioni e perdono la capacità di regolare la secrezione di ormone in base ai livelli di calcemia.

Nella maggior parte dei casi l’ipertiroidismo è un evento sporadico, mentre in una piccola percentuale di casi (2-3%) riconosce un’origine familiare, come avviene in:

  • MEN 1: Neoplasie endocrine multiple di tipo 1
  • MEN 2: Neoplasie endocrine multiple di tipo 2
  • Iperparatiroidismo isolato familiare
  • FHH: Ipercalcemia ipocalciurica familiare

Sintomi

La sintomatologia dell’iperparatiroidismo conclamato riguarda differenti apparati:

Nell’iperparatiroidismo secondario tali sintomi sono molto più sfumati e la sintomatologia prevalente è quella da attribuirsi alla condizione di fondo che ha provocato l’iperparatiroidismo.

Diagnosi

In caso di iperparatiroidismo conclamato il sospetto diagnostico è basato sull’osservazione dei sintomi caratteristici, accompagnati dalla conferma di laboratorio; ad oggi, almeno in Occidente, la maggior parte delle diagnosi avviene tuttavia in modo casuale, in corso di esami di routine che rilevino livelli elevati di calcio sierico nel sangue.

Tra gli esami più importanti legati alla diagnosi, caratterizzazione e gestione dell’iperparatiroidismo si annoverano:

Iperparatiroidismo primario e terziario sono caratterizzati da un aumento dei valori di:

  • PTH e calcio nel sangue
  • calcio e fosfati nelle urine.

La diagnosi differenziale tra forma primaria e terziaria si effettua invece grazie all’anamnesi, per presenza di storia di insufficienza renale cronica e iperparatiroidismo secondario, in quanto il profilo ematochimico è uguale in entrambe le condizioni.

L’iperparatiroidismo secondario è invece caratterizzato da

  • Elevati livelli di PTH nel sangue
  • Livelli di calcemia nella norma o a volte ridotti
  • Livelli di calcio e fosfato urinario diminuiti

Una volta posta la diagnosi di iperparatiroidismo occorre effettuare altri esami per approfondire la patologia:

  • Ecografia e scintigrafia del collo: serve a localizzare la paratiroide patologica nel sospetto di iperparatiroidismo primario
  • MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata): per valutare il grado di mineralizzazione delle ossa
  • RX del rachide: per ricercare eventuali fratture vertebrali
  • Ecografia addome: per ricercare possibili calcoli renali
  • TC ed RMN possono essere utilizzate in ottica di preparazione all’intervento chirurgico

Cura

Nei pazienti asintomatici, che rappresentano circa l’80% dei pazienti iperparatiroidei, è buona norma attenersi ad un controllo regolare nel tempo per valutare se e quando sia necessaria la chirurgia, valutata in genere quando sia presente almeno una delle seguenti condizioni:

  • Età inferiore ai 50 anni
  • Pazienti con impossibilità a seguire un follow up costante
  • Livelli di calcio sierico superiori di 1 mg/dL oltre il limite superiore del range di riferimento
  • Calciuria delle urine delle 24h superiore a 400 mg
  • Clearance della creatinina inferiore del 30% ai valori di riferimento standardizzati per sesso ed età
  • Risultato della MOC Z score inferiore a -2 : è un parametro che rileva la densità minerale ossea rapportata alla densità minerale ossea di soggetti di controllo con stessa età, etnia e genere. La densità minerale ossea va valutata a livello lombare, femorale e del braccio.

Il trattamento elettivo per l’iperparatiroidismo primario conclamato è la paratiroidectomia (rimozione chirurgica) della paratiroide patologica. Tale intervento rappresenta il gold standard di trattamento ed è riservato a pazienti sintomatici o con una calcemia particolarmente elevata.

Per chi non volesse/potesse sottoporsi all’intervento, o in attesa dello stesso, esiste un trattamento farmacologico teso a:

  • Ridurre la produzione di paratormone dalle paratiroidi: farmaci calciomimetici, che agiscono sui recettori del calcio presenti nelle cellule paratiroidee andando a inibire la secrezione di paratormone.
  • Contrastare il processo di demineralizzazione ossea: bifosfonati o denosumab. Sono farmaci che aiutano a prevenire la perdita di calcio: i bifosfonati andando ad inibire l’attività degli osteoclasti, quindi riducendo il riassorbimento dell’osso, il denossumab invece stimolando direttamente la mineralizzazione ossea.

In caso di iperparatiroidismo secondario occorre andare a correggere la causa alla base che ha provocato l’iperattività delle paratiroidi che, per altro, se non corretta porterà allo sviluppo di iperparatiroidismo terziario.

Prevenzione

Se per l’iperparatiroidismo primario non esiste alcuna possibilità di prevenzione, essendo dovuto allo sviluppo di adenoma della ghiandola (evento al di fuori del nostro controllo), per l’iperparatiroidismo secondario è possibile attuare una strategia volta alla prevenzione che prevede di:

  • Monitorare i livelli di calcemia e vitamina D,
  • Integrare quando necessario calcio e vitamina D
  • Monitorare i livelli di fosforemia (ad esempio nell’insufficienza renale cronica l’iperfosforemia è la causa primaria di insuccesso terapeutico dell’integrazione di calcio e vitamina D).

 

A cura del dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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