Ipertensione polmonare: sintomi, sopravvivenza, terapia

Introduzione

L’ipertensione polmonare è definita come un aumento di pressione nelle arterie dei polmoni, con valori medi a riposo superiori a 20 mmHg. L’ipertensione polmonare si ripercuote inevitabilmente sul cuore, portando ad un sovraccarico di lavoro per il ventricolo destro che dovrà pompare il sangue contro una resistenza molto aumentata ed andrà col tempo a scompensarsi.

I sintomi comprendono

Il primo approccio al paziente consiste nell’ecocardiografia, esame che permette di fornire una buona stima dei valori pressori, ma la diagnosi di certezza si può formulare esclusivamente mediante cateterismo cardiaco destro, una metodica invasiva che permette anche di testare la risposta ai farmaci vasodilatatori del circolo polmonare.

Il trattamento è farmacologico e si fonda sull’uso di diuretici e vasodilatatori polmonari; solo in casi selezionati si può rendere necessario il trapianto polmonare.

Complessivamente la prognosi è purtroppo negativa, soprattutto se la malattia viene diagnosticata negli stadi più avanzati.

Cause

Possiamo didatticamente immaginare che l’inizio del sistema circolatorio sia l’uscita dal ventricolo sinistro, che si occupa di pompare il sangue ricco di ossigeno verso l’intero organismo; in periferia gli organi ed i tessuti dell’organismo prelevano l’ossigeno dal sangue in arrivo e lo scambiano con l’anidride carbonica di rifiuto. Il sangue, ora carico di anidride carbonica, viene riportato mediante le vene verso il cuore, fino ad essere riversato nell’atrio destro dello stesso. Da qui passa nel ventricolo destro che si occupa di pomparlo mediante le arterie polmonare verso i polmoni, dove viene rilasciata l’anidride carbonica ed il sangue viene riossigenato.

Le vene polmonari lo riportano verso il cuore, dove rientra attraverso l’atrio sinistro, passa nel ventricolo sinistro ed il circolo ricomincia senza sosta alcuna.

Circolazione polmonare

Shutterstock/Di NelaR

La pressione polmonare media a riposo è fisiologicamente di circa 14 mmHg perché si tratta di un circolo, diversamente da quello sistemico, a bassa pressione.

Si definisce ipertensione polmonare un valore di pressione arteriosa polmonare media a riposo superiore a 20 mmHg e l’aumento pressorio può essere dovuto a

  • aumento delle resistenze vascolari polmonari, che sono conseguenti ad un restringimento del calibro delle arterie ed arteriole per via di un loro rimodellamento o ispessimento di parete o da occlusione delle stesse;
  • aumento della pressione venosa polmonare, che è secondario a disturbi del cuore sinistro che generano un aumento di pressione nel ventricolo sinistro con una conseguente elevata pressione nelle vene polmonari.

L’ipertensione polmonare è una condizione non comune, che tuttavia può colpire pazienti di tutte le età, sebbene sia di più frequente riscontro in soggetti affetti da patologie cardiache o polmonari.

Gli agenti causali più frequenti nella genesi dell’ipertensione polmonare sono:

  • Scompenso cardiaco sinistro
  • Patologie polmonari che provocano ipossia
  • Apnea ostruttiva del sonno
  • Embolia polmonare ricorrente
  • Disturbi del tessuto connettivo
  • Farmaci:
    • Inibitori dell’appetito: fenfluramina, dexfenfluramina, aminorex
    • Metanfetamine
    • Dasatinib
    • Benfluorex
    • SSRI (inibitori selettivi del reuptake di serotonina): se assunti in corso di gravidanza causano ipertensione polmonare persistente nel neonato.

Sulla base di fattori patologici e clinici è stata formulata dalla Società Europea di Cardiologia una classificazione dell’ipertensione polmonare che viene ad essere suddivisa in 5 categorie:

  1. Ipertensione arteriosa polmonare: il disturbo primario è a carico delle piccole arterie polmonari.
    • Idiopatica (senza apparente causa)
    • Ereditaria
    • Da cause farmacologiche o tossiche
    • Associata a patologie connettivali, infezioni da HIV, cardiopatie congenite, schistosomiasi, anemie emolitiche ereditarie, ipertensione portale
    • Ipertensione arteriosa polmonare persistente nel neonato
    • Malattia veno-occlusiva polmonare o emangiomatosi capillare polmonare
  2. Ipertensione polmonare secondaria a patologie del cuore sinistro (rappresenta la causa più frequente di aumento delle pressioni polmonari)
  3. Ipertensione polmonare associata a disturbi polmonari o ipossici
    • BPCO
    • Malattie interstiziali polmonari
    • Patologie con pattern ostruttivo e restrittivo
    • OSAS
    • Ipoventilazione alveolare
    • Esposizione cronica ad elevate altitudini
    • Alterazioni di sviluppo
  4. Ipertensione polmonare secondaria ad ostruzioni dell’arteria polmonare (trombosi venosa con embolizzazione nel circolo polmonare)
  5. Ipertensione polmonare da altre cause:
    • Patologie ematologiche, ad esempio disordini mieloproliferativi o splenectomia (rimozione chirurgica delle milza)
    • Disordini sistemici, ad esempio sarcoidosi, istiocitosi polmonare, linfangiomielomatosi
    • Patologie metaboliche, della tiroide, malattia di Gaucher e patologie da deposito di glicogeno
    • Neoplasie, insufficienza renale, mediastinite fibrosante

Sintomi

La sintomatologia dell’ipertensione polmonare è, almeno nelle fasi iniziali, molto aspecifica e comprende:

  • Dispnea (fame d’aria) da sforzo progressiva fino a divenire costantemente presente anche a riposo e, quindi, notevolmente invalidante
  • Astenia e affaticabilità
  • Fastidio toracico
  • Sindrome di Raynaud (le dita della mano diventano bianche e fredde)
  • Presincope o sincope nei casi più gravi (svenimenti)
  • palpitazione, indicative di un cuore sotto sforzo
  • accumulo di liquidi nelle gambe e, in fase avanzata, anche in addome
  • Emottisi nei casi più gravi (tosse con sangue)

Complicanze

In pressoché tutti i pazienti con ipertensione polmonare cronica si assiste ad un’ipertrofia del ventricolo destro che è costretto a pompare sangue contro una resistenza notevolmente aumentata, costringendolo ad un iper-lavoro che ne causa un aumento delle dimensioni (cuore polmonare). Con il tempo questo ventricolo non riuscirà più a compensare e andrà a dilatarsi fino alla comparsa di insufficienza ventricolare destra (scompenso ventricolare destro).

Sopravvivenza

La prognosi nell’ipertensione polmonare non è purtroppo delle migliori; nei pazienti trattati la sopravvivenza a cinque anni è di circa il 50%. I fattori prognostici negativi sono:

  • Assenza di risposta al trattamento farmacologico
  • Ipossiemia persistente (insufficienza presenza di ossigeno nel sangue)
  • Bassa distanza raggiunta con il test del cammino
  • Elevati livelli plasmatici del peptide natriuretico cerebrale o del NT-proBNP
  • Elevate pressioni in atrio destro ed alta pressione arteriosa polmonare media
  • Scompenso sistolico del cuore destro.

Diagnosi

Lo specialista di riferimento è il medico cardiologo, che effettua un approfondito esame clinico, raccogliendo l’anamnesi ed effettuando l’esame obiettivo specialistico.

La patologia viene sospettata in pazienti con un’importante dispnea da sforzo (mancanza di fiato per sforzi anche quotidiani, come salire le scale) ma con anamnesi negativa per altre condizioni che possono dare la stessa sintomatologia. Verranno richiesti ulteriori esami per approfondire la situazione:

  • Radiografia del torace: il reperto più frequente riscontrabile nell’ipertensione polmonare è rappresentato dallo slargamento dei vasi ilari e una dilatazione del ventricolo destro
  • Emocromo: per valutare l’eventuale presenza di anemia, eritrocitosi (aumento dei globuli rossi nel sangue) o trombocitopenia (carenza di piastrine)
  • Spirometria e volumi polmonari possono risultare normali o lievemente ridotti e la capacità di diffusione della CO2 è in genere ridotta
  • Elettrocardiogramma: i reperti di più frequente riscontro nell’ipertensione polmonare sono rappresentati da:
    • Segni di ipertrofia del ventricolo destro: deviazione assiale destra, R>S in V1, S1Q3T3
    • Segni di dilatazione atriale: onde P a punta in derivazione II
  • Ecografia doppler transtoracica per studiare la funzione ventricolare destra e sinistra

Una volta sospettata ipertensione polmonare occorre effettuare il cateterismo dell’arteria polmonare, unico esame seppur invasivo che permetta di formulare diagnosi di certezza e stabilire la gravità dell’ipertensione. Mediante questo test si possono infatti misurare accuratamente:

  • Pressione dell’atrio destro
  • Pressione del ventricolo destro
  • Pressione dell’arteria polmonare
  • Pressione di incuneamento capillare polmonare
  • Gittata cardiaca
  • Pressione diastolica ventricolare sinistra

Sempre attraverso il cateterismo cardiaco è possibile eseguire il test di vaso-reattività del circolo polmonare, che permette di identificare i pazienti che abbiano conservato una residua capacità di vasodilatazione polmonare e che trarranno giovamento dalla terapia farmacologica con farmaci vasodilatatori polmonari. Purtroppo la percentuale di test positivi è bassa, circa 10-15%, ed una volta iniziato il farmaco (in genere un calcio antagonista) occorrerà rivalutare la risposta nel tempo in quanto la percentuale di pazienti che risponde al farmaco si riduce nel tempo di circa un ulteriore 5%.

Il test si effettua somministrando una miscela di ossigeno ed ossido nitrico (NO) mediante una mascherina. L’ossido nitrico, che in tal modo agisce solo a livello polmonare, è un gas che ha una brevissima durata d’azione e nessun effetto collaterale degno di nota. Il test viene considerato positivo se successivamente alla somministrazione si osserva una riduzione della pressione arteriosa polmonare media di almeno 10 mmHg e un raggiungimento di valori della stessa inferiori ai 40 mmHg.

Seguiranno ulteriori esami per identificare la malattia alla base, come:

  • Scintigrafia ventilatoria e perfusionale: utile per valutare eventuale patologia tromboembolica
  • Angio TC: in alternativa all’esame precedente, sempre nel sospetto di patologia tromboembolica
  • TC del torace ad alta risoluzione: fornisce informazioni dettagliate sullo stato del parenchima cerebrale
  • Test di funzionalità polmonare: per evidenziare eventuale presenza di patologia polmonari restrittive od ostruttive
  • Polisonnografia: per valutare eventuale presenza di OSAS (sindrome delle apnee ostruttive del sonno)
  • Test per HIV
  • Test di funzionalità epatica
  • Test degli autoanticorpi: per valutare la presenza di malattie autoimmuni associate
  • Test del cammino di 6 minuti (6MWT)
  • Dosaggio plasmatico del peptide natriuretico cerebrale o del NT-proBNP

Terapia

Il trattamento della patologia è sintomatico e nelle forme secondarie, cioè causate da altre patologie, è ovviamente volto alla correzione delle stesse al fine di ristabilire i valori pressori fisiologici.

A seconda delle necessità del paziente la terapia è una combinazione di:

  • Farmaci diuretici ed anticoagulanti
  • Farmaci vasodilatatori delle arterie polmonari:
  • Calcio antagonisti
  • Analoghi delle prostacicline o agonisti dei loro recettori: es iloprost, epoprostenolo, tropostinil e selexipag
  • Antiendotelina: es bosentan, macitantan ed ambrisentan
  • Inibitori della fosfodiesterasi tipo 5, come ad esempio sildenafil, tadalafil
  • Supplemento di ossigeno
  • Evitare fumo di sigaretta, altitudini elevate, farmaci simpaticomimetici
  • Trapianto polmonare come ultima ratio in casi selezionati; è l’unico trattamento realmente curativo, seppure abbia un’elevata morbilità secondaria a causa di rigetto e di infezioni. La sopravvivenza a 5 anni è del 50%.

 

 

A cura del Dr Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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