Ipertensione portale: cause, sintomi e cura

Introduzione

L’ipertensione portale è una condizione caratterizzata da un’elevata pressione sanguigna in corrispondenza della vena porta, il vaso di grosso calibro deputato al trasporto di sangue dall’intestino al fegato e a livello delle sue diramazioni.

Schema semplificato della circolazione corporea

By OpenStax College – Anatomy &amp; Physiology, Connexions Web site. <a rel=”nofollow” class=”external free” href=”http://cnx.org/content/col11496/1.6/”>http://cnx.org/content/col11496/1.6/</a>, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, Link

Questa patologia rappresenta la più frequente complicanza della cirrosi epatica, malattia in cui si assiste ad un progressivo processo di cicatrizzazione del fegato, tale da compromettere la normale struttura e funzionalità dell’organo; è a sua volta conseguenza di patologie croniche quali epatiti virali, epatiti alcoliche o condizioni di steatosi epatica non alcolica.

Il paziente affetto da ipertensione portale non presenta di per sé sintomi specifici, che tuttavia possono essere presenti in relazione alle cause o alle sue complicazioni in forma di:

È possibile diagnosticare questa condizione clinica sulla base del quadro sintomatologico (quando presente) e\o attraverso l’ausilio di metodiche di diagnostica per immagini come l’ecografia, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica per immagini (RMI) o mediante l’esecuzione di una biopsia epatica.

Il trattamento farmacologico consente di ottenere, in molti pazienti, una riduzione della pressione sanguigna in corrispondenza della vena porta; nei casi più complicati può essere tuttavia necessario un trapianto epatico o la creazione di uno shunt portosistemico (attraverso cui il sangue proveniente dall’intestino viene dirottato direttamente nella circolazione sistemica, saltando il fegato.

Cause

L’incremento pressorio in corrispondenza della vena porta può essere indotto principalmente da:

  • aumento del volume di sangue che raggiunge gli organi attraverso i vasi
  • aumento della resistenza che si oppone al flusso di sangue che raggiunge il fegato;.

Valori pressori compresi tra i 3 e i 5 mmHg in corrispondenza della vena porta sono considerati nella norma, mentre se il gradiente pressorio si attesta tra i 6 e i 9 mmHg si parla di ipertensione portale lieve, che diventa significativa se si superano i 9 mmHg.

In generale, è possibile suddividere le cause di ipertensione portale in tre grandi categorie, distinte tra loro in base alla localizzazione del fattore scatenante:

  • Cause pre-epatiche
    • Trombosi ostruttiva della vena porta: restringimento della vena porta riconducibile, nella maggior parte dei casi, alla presenza di un coagulo di sangue;
    • Splenomegalia: aumento volumetrico patologico della milza;
    • Stenosi portale: condizione patologica di restringimento del dotto della vena porta, dovuto per lo più a processi produttivi o cicatriziali o attribuibile ad alterazioni congenite malformative.
  • Cause intraepatiche
    • Cirrosi epatica: rappresenta la causa più frequente di ipertensione portale e si caratterizza per un completo ed irreversibile sovvertimento della struttura del fegato, come conseguenza di uno stimolo infiammatorio cronico (abuso di alcol, epatiti croniche virali, …);
    • Insufficienza epatica: compromissione grave della funzionalità del fegato conseguente a diversi fattori (cirrosi, abuso di alcolici, tossicità da farmaci);
    • Schistosomiasi: parassitosi causata da Platelminti del genere Schistosoma; l’infezione si contrae nuotando o bagnandosi in acqua dolce contaminata da questi microrganismi;
    • Epatocarcinoma: principale tumore maligno del fegato, associato frequentemente alla cirrosi epatica;
    • Fibrosi epatica: alterazione patologica che induce l’accumulo di tessuto connettivo a livello epatico, in risposta a stimoli di natura infiammatoria o altri insulti ripetuti a carico dell’organo;
    • Emocromatosi: patologia ereditaria dovuta a difetti nel meccanismo di regolazione del ferro che ne causano un accumulo eccessivo in diversi distretti dell’organismo.
  • Cause post-epatiche
    • Insufficienza cardiaca destra: deficit della capacità contrattile di una porzione del cuore, tale da rendere l’organo incapace di rifornire adeguatamente di ossigeno i tessuti;
    • Pericardite: infiammazione del pericardio, il rivestimento membranoso che avvolge il cuore;
    • Sindrome di Budd-Chiari: quadro clinico comprendente ittero (colorazione giallastra di cute, sclere e mucose), ingrossamento di fegato e milza, ascite (raccolta di liquidi nella cavità peritoneale) e ipertensione portale, dovuto all’occlusione delle vene epatiche;
    • Tumori extra-epatici: principalmente di vie biliari, pancreas, stomaco e retroperitoneo.

In rari casi la causa dell’ipertensione portale può risultare sconosciuta (idiopatica).

Sintomi

L’ipertensione portale decorre generalmente in maniera asintomatica (senza dar luogo ad alcuna manifestazione clinica), mentre il manifestarsi dei sintomi è riconducibile al sopraggiungere di complicanze quali, per esempio, la rottura di varici esofagee che può dar luogo ad importanti sanguinamenti.

Tra i possibili sintomi che accompagnano la condizione ricordiamo:

  • Dolenzia o malessere addominale;
  • Gonfiore addominale;
  • Ascite (raccolta di liquidi nella cavità peritoneale);
  • Fistole (lesioni tubolari che possono creare un tramite e dar luogo a diversi sbocchi);
  • Ingrossamento della milza;
  • Stato confusionale o sonnolenza.
  • Alterazioni ematiche:

Complicazioni

Nonostante la complicanza più grave dell’ipertensione portale, ossia l’emorragia del tratto digerente, possa arrestarsi spontaneamente o tramite le diverse strategie terapeutiche oggi disponibili, i tassi di mortalità correlati a questa patologia sono piuttosto elevati e variano in ragione della gravità della malattia epatica di base.

I pazienti ben controllati, comunque, possono avere buone possibilità di sopravvivenza.

Diagnosi

La diagnosi di ipertensione portale si basa su:

  • Esecuzione di visita medica e riscontro di sintomatologia clinica di rilievo (stato confusionale, ingrossamento della milza alla palpazione addominale, presenza di liquidi in addome);
  • Esecuzione di esami del sangue per analizzare lo stato di salute generale del paziente e applicazione di test per valutare il grado di funzionalità mentale;
  • Esecuzione di esami di diagnostica per immagini per valutare fegato e cistifellea (ecografia, tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica per immagini (RMI));

Più raramente possono essere necessari ulteriori accertamenti, come biopsie epatiche o misurazioni invasive della pressione nei vasi sanguigni portali (attraverso cateteri inseriti nei vasi epatici tramite un’incisione praticata a livello giugulare).

Cura

Il trattamento dell’ipertensione portale può essere:

  • Farmacologico: prevede l’utilizzo di farmaci beta-bloccanti non selettivi (propanololo e nadololo), impiegati soprattutto per prevenire il sanguinamento delle varici nei pazienti che non abbiano altre controindicazioni o intolleranze farmacologiche; farmaci con azione vasocostrittrice, come octreotide o terlipressina, invece, sono impiegati per via endovenosa e agiscono riducendo la pressione portale in caso di emorragie esofagee in atto;
  • Percutaneo: è utilizzato specialmente per prevenire un nuovo sanguinamento di varici esofagee o nel caso in cui il paziente presenti un’ascite refrattaria ad altri trattamenti e prevede, tramite l’attuazione di un intervento poco invasivo per via trans-giugulare, la creazione di uno shunt portosistemico (attraverso cui il sangue proveniente dall’intestino è dirottato direttamente nella circolazione sistemica, evitando il fegato);
  • Chirurgia invasiva: è riservata ai casi più gravi e prevede interventi di chirurgia maggiore, come quelli necessari in caso di trapianto di fegato o creazione di shunt spleno-renale distale.

 

A cura della Dott.ssa Chiara Russo, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Albanesi
  • MSD
  • Harrison, Principi di Medicina interna, Casa Editrice Ambrosiana
  • Rugarli, Medicina interna sistematica, Masson

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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