Ipoparatiroidismo: cause, sintomi e cura

Introduzione

L’ipoparatiroidismo è una patologia poco comune causata da un deficit, di tipo assoluto o parziale, di produzione di paratormone (PTH) da parte delle ghiandole paratiroidi, quattro piccole ghiandole che si trovano a livello del collo e che contribuiscono a mantenere il corretto livello di calcio all’interno del corpo.

Ricostruzione grafica dell'anatomia delle paratiroidi

iStock.com/magicmine

Le alterazioni cardine dell’’ipoparatiroidismo sono la riduzione dei livelli circolanti di calcio e fosfati, associati molto frequentemente a sintomi di aumentata eccitabilità neuromuscolare, ad esempio in forma di contrazioni involontarie o spasmi dei muscoli, in particolare intorno alla bocca, ma anche delle mani, delle braccia e della gola.

Esiste anche una condizione nota come pseudoipoparatiroidismo in cui le ghiandole paratiroidi funzionano normalmente e producono paratormone, ma a fronte di una resistenza degli organi bersaglio all’azione dell’ormone; in questa situazione i livelli ematici di paratormone sono normali o addirittura aumentati, a causa di una maggior produzione compensatoria dell’ormone.

È fondamentale giungere ad una diagnosi precoce per limitare gli effetti collaterali di un ipoparatiroidismo cronico non gestito.

La terapia è integrativa e richiede di essere assunta per tutta la vita, curando con attenzione le dosi per evitare un’ipercalcemia iatrogena (da farmaci) che provocherebbe danni renali.

Cause

L’ipoparatiroidismo si verifica quando le ghiandole paratiroidi non secernono una quantità sufficiente di ormone paratiroideo.

Esistono diverse forme di malattia, ciascuna con diversa origine:

  • Forma iatrogena, che rappresenta la prima causa di ipoparatiroidismo. In corso di intervento chirurgico di tiroidectomia (rimozione della tiroide) si possono accidentalmente rimuovere le paratiroidi o mandarle in ischemia. Nelle forme iatrogene da intervento chirurgico l’ipoparatiroidismo è transitorio in circa il 10% dei casi, di cui circa il 60% va a risolversi spontaneamente in 4-6 settimane. L’incidenza varia in funzione di vari fattori, tra cui l’esperienza del chirurgo e la complessità dell’intervento, in particolar modo gli interventi più rischiosi sono rappresentati da:
    • Tiroidectomia totale, cui si ricorre ad esempio per la risoluzione del morbo di Basedow ma soprattutto per carcinomi per cui si richiedono interventi demolitivi con svuotamento linfonodale.
    • Exeresi paratiroidea per iperparatiroidismo.
  • Forma autoimmune: le cellule del sistema immunitario, invece di attaccare cellule estranee o infette, attaccano le cellule dell’organismo stesso, in questo caso andando a distruggere le paratiroidi. Si rileva tipicamente un’associazione con iposurrenalismo e altre patologie autoimmuni della tiroide, oltre al Morbo di Addison, gastritre atrofica e anemia perniciosa.
  • Irradiazione del collo: l’ipoparatiroidismo rappresenta un effetto collaterale del trattamento radioterapico di carcinomi siti nella regione del collo in quanto, per via della vicinanza anatomica delle paratiroidi, queste vengono ugualmente colpite dalle radiazioni
  • Infiltrazioni metastatiche o da malattie sistemiche, come amiloidosi o sarcoidosi.
    Forme congenite:

    • Sindrome di George
    • Sindrome di Kenny Caffey
    • Neuropatia mitocondriale
    • Ipoparatiroidismo X linked isolato
  • Importante ipomagnesemia: questa rappresenta l’unica causa reversibile di ipoparatiroidismo. Per la produzione di paratormone è necessario il magnesio, in caso di deficit anche i livelli di calcio nel sangue si riducono. La carenza di magnesio può attribuirsi a varie cause, tra cui dieta alimentare carente, gravi ustioni, abuso di alcol, malassorbimento.

L’ipoparatiroidismo idiopatico, infine, ha cause sconosciute.

Sintomi

La maggior parte dei sintomi dell’ipoparatiroidismo è da ascriversi allo stato di ipereccitabilità neuromuscolare indotta dalla carenza di calcio (ipocalcemia), perché si riduce la differenza tra potenziale a riposo e potenziale soglia delle membrane cellulari, l’inotropismo cardiaco e le resistenze vascolari periferiche.

La gravità della condizione può variare da sintomi lievi come formicolio o intorpidimento alle dita delle mani, dei piedi o intorno alle labbra (parestesie) fino allo sviluppo di gravi crampi e spasmi muscolari che coinvolgono la parte bassa della schiena (lombalgia), le gambe e i piedi; questi possono essere accompagnati da:

  • contrazione dei muscoli facciali
  • stanchezza
  • cambiamenti di umore, come sensazione di irritabilità, ansia o depressione
  • pelle secca e fragile
  • capelli fragili che si rompono facilmente e che tendono a cadere
  • unghie che si rompono facilmente.

Complicazioni

Le manifestazioni cliniche iniziano a manifestarsi attorno di valori di calcemia inferiore ai 7 mg/dL e di calcio ionizzato inferiore a 1,15 mmol/L , considerando sempre la variabilità individuale; un’ipocalcemia cronica non dà in genere sintomi eclatanti perché insorge lentamente, dando modo all’organismo di attuare meccanismi compensatori, che invece non c’è tempo di attivare quando la riduzione della calcemia è rapida e drammatica; le manifestazioni dell’ipocalcemia acuta vengono raggruppate sotto il nome di “crisi ipocalcemica” il cui segno più eclatante è la crisi tetanica, caratterizzata da:

  • Spasmi muscolari di arti e volto
  • Adduzione delle braccia sul tronco
  • Flessione dell’avambraccio sul braccio
  • Trisma o risus sardonicus (una contrattura spastica dei muscoli della faccia che sembra produrre un sorriso)
  • Opistotono (testa, collo e colonna vertebrale entrano in una posizione completamente “incurvata” o “a ponte”)
  • Faringospasmo
  • Laringospasmo
  • Broncospasmo

Se non trattato l’ipoparatiroidismo può causare manifestazioni in grado di coinvolgere pressoché tutti gli apparati dell’organismo:

Diagnosi

In passato la carenza di calcio veniva diagnosticata mediante l’osservazione di due caratteristici segni semeiologici:

  • Segno di Chvostek: si effettua percuotendo con un martelletto specifici punti del viso e si ottiene come risposta la contrazione dei muscoli facciali, dovuta all’ipereccitabilità del sistema nervoso.
  • Segno di Trousseau: si provoca, attraverso l’uso di un bracciale di sfigmomanometro gonfiato e portato ad una pressione di poco superiore a quella vigente nell’arteria, un’ischemia dell’arteria brachiale che farà assumere la così detta “mano ad ostetrico” ovvero si assiste alla flessione del polso e delle articolazioni metacarpofalangee e all’estensione delle dita e adduzione del pollice.

Ad oggi la diagnosi viene in genere formulata in modo più obiettivo mediante esami di laboratorio:

  • Paratormone: valori bassi o nulli
  • Calcio: livelli ridotti
  • Fosforo: livelli elevati
  • Magnesio: livelli ridotti
  • Test di Ellsworth Howard: in una condizione di ipoparatiroidismo la somministrazione dall’esterno di paratormone aumenta l’escrezione renale di fosfati di circa 10 volte rispetto al valore rilevato prima della somministrazione.

È sempre raccomandabile eseguire un ECG, esame economico e non invasivo, per evidenziare l’eventuale presenza di anomalie cardiache, soprattutto a livello del ritmo.

Cura

Gli obiettivi della terapia sono:

  • Controllare i sintomi dell’ipocalcemia
  • Mantenere la calcemia nei valori fisiologici
  • Mantenere la fosforemia nei valori fisiologici
  • Prevenire l’ipercalciuria (eccessiva escrezione di calcio nelle urine)
  • Prevenire calcificazioni ectopiche e i conseguenti danni renali
  • Migliorare la qualità di vita

Il primo trattamento consiste nell’uso di sali di calcio gluconato endovena per correggere rapidamente l’ipocalcemia acuta. Si può usare a tale scopo anche il calcio cloruro, che per grammo contiene 3 volte la quantità di calcio del gluconato, ma ha un maggior potere irritante ed in caso di stravaso può provocare necrosi tissutale.

L’iter prevede la somministrazione di 1-2 fiale al tempo zero, che ci fornisce un aumento transitorio della calcemia di un paio d’ore, seguita poi da un’infusione continua di calcio gluconato.

Se presente ipomagnesiemia occorre integrare tramite solfato magnesio, sempre per via endovenosa.

In caso di ipoparatiroidismo cronico occorre integrare sali di calcio e calcitriolo per via orale. Il trattamento è reso difficoltoso dal fatto che bisogna prestare attenzione ad evitare lo sviluppo di ipercalciuria e ipercalcemia iatrogena in quanto fonte di danni renali.

Esistono vari farmaci che aiutano a controllare la situazione:

  • Diuretici tiazidici: aumentano il riassorbimento renale di calcio evitando l’ipercalciuria
  • Magnesio idrossido e algedrato: riduce l’assorbimento intestinale di fosfati evitando l’iperfosfatemia

Se presente ipovitaminosi D (carenza di vitamina D) occorre integrarla mediante analoghi attivi per mantenere sempre valori di 25OH vitamina D > 30 ng/dL.

L’omeostasi del calcio non si riesce a garantire efficacemente attraverso il solo uso di calcio e metaboliti attivi della vitamina D, pertanto è sempre maggiore l’esigenza di una terapia ormonale sostitutiva con paratormone (la terapia convenzionale non è in grado di supplire a tutte le funzioni del paratormone come la regolazione del turnover osseo (che nell’ipoparatiroidismo è soppresso) o la promozione dell’escrezione renale dei fosfati (che rappresenta una variabile da tenere sempre sotto controllo in corso di terapia)). Per questa ragione nelle situazioni più gravi di ipoparatiroidismo, quando anche alla massima supplementazione non si è in grado di raggiungere l’eucalcemia a fronte di uno sviluppo di ipercalciuria che aggrava il quadro e non si risolve con terapia tiazidica occorre valutare un trattamento alternativo. Nel 2015 l’FDA in America e nel 2017 l’EMA in Europa hanno approvato l’uso del Natpar, l’ormone paratiroideo umano ricombinante, per il trattamento di pazienti con grave forma di ipoparatiroidismo: in questa classe di pazienti si sono così raggiunti risultati sorprendenti, con un grandissimo miglioramento della loro qualità di vita.

Dieta

In associazione al trattamento farmacologico viene spesso consigliata una dieta ricca di calcio e povera di fosforo; come da indicazioni dell’NHS buone fonti di calcio includono:

  • latte, formaggio e altri latticini
  • verdure a foglia verde, come broccoli, cavoli e okra, ma non spinaci (dove l’assorbimento è ostacolato dagli ossalati presenti)
  • semi di soia e derivati come il tofu
  • bevande a base di soia con aggiunta di calcio
  • noccioline
  • pesce dove vengano consumate anche le ossa, come alici e sardine.

Il fosforo (da ridurre) si trova in:

  • carne rossa
  • latticini
  • pesce
  • pollame
  • pane
  • riso
  • avena

 

 

A cura del dr Mirko Fortuna, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

Link sponsorizzati

Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


Commenti, segnalazioni e domande

Gentile utente, per garantire maggiormente la tua privacy i tuoi contributi potrebbero essere mostrati sul sito in forma anonima.
Leggi le condizioni d'uso dei commenti.

La sezione commenti è attualmente chiusa.