Introduzione
Il laparocele è una complicanza degli interventi chirurgici addominali che consiste nella formazione di un’ernia in corrispondenza della cicatrice che residua in seguito all’intervento stesso; viene anche chiamato ernia post laparotomica o ernia incisionale e si verifica in circa il 10% delle incisioni chirurgiche addominali.
Nella maggior parte dei pazienti, a meno di complicanze, la patologia è asintomatica, ovvero priva di sintomi. La diagnosi è molto agevole e viene formulata anche solo attraverso la visita medica.
La patologia può considerarsi benigna, seppur abbia un decorso ingravescente, tende cioè nel tempo ad ingrandirsi e quindi a peggiorare clinicamente, ragione per la quale occorre intervenire dopo la diagnosi il prima possibile (salvo eccezioni, come nel paziente anziano e fragile, dove una vigile attesa può essere preferita).
Il trattamento è esclusivamente di tipo chirurgico e può essere eseguito
- per via tradizionale, riaprendo la cicatrice precedente, riducendo gli organi nella loro fisiologica posizione e richiudendo il tutto con un’apposita rete che contenga gli organi impedendo una nuova erniazione,
- per via laparoscopica, accedendo mediante tre piccole incisioni.
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Cause
Il laparocele è una complicanza degli interventi della chirurgia laparotomica (a cielo aperto), ovvero la classica chirurgia che si effettua mediante incisione addominale.
In corrispondenza di questa cicatrice incisionale ed in seguito a sforzi fisici, età avanzata e/o sovrappeso può formarsi una breccia nella parete muscolo-fasciale attraverso la quale, spinti dalla pressione intraddominale, fuoriescono il peritoneo ed i visceri contenuti nella cavità addominale (intestino tenue, colon, stomaco).
I fattori di rischio per lo sviluppo del laparocele comprendono:
- Età avanzata, perché con il passare degli anni si assiste ad una progressiva lassità dei tessuti e soprattutto i processi di riparazione tissutale diventano progressivamente meno efficienti
- Obesità e sovrappeso
- Incisioni di estensione significativa: più è estesa l’incisione maggiore è la possibilità di sviluppo di laparocele
- Precedente infezione della ferita
- BPCO (broncopneumopatia cronico ostruttiva): si può sviluppare un laparocele a causa dei bruschi e frequenti colpi di tosse che causano un incremento di pressione a livello addominale, spingendo in tal modo i visceri interni verso l’esterno
- Plurimi interventi di chirurgia addominale
- Presenza di entero-stomie
- Errori di sutura o uso di materiali inadeguati
Oggi, grazie alla progressione delle tecniche chirurgiche, c’è sempre un maggior ricorso alla chirurgia mini-invasiva (laparoscopica o endoscopica) che offre un minor rischio di sviluppare laparoceli e, anche qualora venissero a svilupparsi in corrispondenza delle incisioni effettuate per l’introduzione degli strumenti chirurgici necessari all’esecuzione dell’intervento, sarebbero comunque di piccole dimensioni e facilmente trattabili.
Occorre infine distinguere il laparocele dalla diastasi dei muscoli retti dell’addome in cui, in assenza di pregressi interventi chirurgici, si assiste ad un allontanamento della parte destra e sinistra di questi muscoli dalla linea mediana con perdita della funzione contenitiva e protettiva degli organi interni.
Sintomi
Le dimensioni dei laparoceli vanno in genere da 2-3 cm ad oltre i 10 cm.
Il laparocele si presenta come una tumefazione (gonfiore) sulla parete addominale a livello della cicatrice chirurgica. Questo rigonfiamento appare morbido alla palpazione e si espande in seguito a colpi di tosse, starnuti od ogni altra azione che provochi un aumento della pressione intraddominale. È in genere riducibile, anche dal paziente stesso, ovvero sotto una leggera pressione tende a rientrare (per poi uscire nuovamente al primo sforzo).
Il laparocele, a meno di complicazioni, risulta nella maggior parte dei pazienti completamente asintomatico, può diventare doloroso o causare un leggero fastidio in caso di:
- Sforzi fisici
- Stazione eretta prolungata
- Attività che causino ad un aumento di pressione addominale come colpi di tosse, starnuti, defecazione
Complicanze
Il laparocele è un particolare tipo di ernia addominale, le cui eventuali complicanze sono quindi perfettamente sovrapponibili:
- Crescita di volume: il laparocele tende naturalmente a crescere di dimensioni nel tempo. Può raggiungere misure imponenti, il così detto laparocele permagno, tali da creare disfunzioni multi-organo fino ad alterare le meccaniche respiratorie, del sistema urinario, peristalsi intestinale e apparato muscolo scheletrico
- Incarceramento: l’ernia diviene irriducibile (l’intestino non può più essere fatto rientrare) a causa di formazione di aderenze tra le varie strutture (intestino-intestino o intestino-sacco peritoneale o sacco peritoneale-cavità sottocutanea)
- Infiammazione per infezioni o traumi
- Intasamento: quando ad essere erniata un’ansa intestinale il contenuto dell’intestino potrebbe non essere più in grado di progredire e bloccarsi con successiva occlusione intestinale e chiusura dell’alvo a gas e feci
- Strozzamento: emergenza medica che si verifica quando i visceri contenuti nel laparocele subiscono una torsione o a causa di uno schiacciamento dei vasi che irrorano l’organo, che ha come conseguenza un’ischemia d’organo (ad esempio in forma di infarto intestinale)
- Rottura: i visceri strozzati a causa dell’ischemia possono perforarsi con conseguente peritonite
- Ulcerazione della cute sovrastante: soprattutto nei laparoceli di grandi dimensioni
In molti di questi casi è richiesto un intervento chirurgico immediato.
Diagnosi
Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico specializzato in chirurgia generale. La diagnosi è molto agevole in quanto è sufficiente un’anamnesi positiva per intervento chirurgico della parete addominale per via laparotomica e il riscontro durante l’esame obiettivo di un’ernia in corrispondenza della pregressa cicatrice chirurgica che si espande con un colpo di tosse.
Esami strumentali utili a valutare le caratteristiche dell’ernia ed il suo contenuto sono ecografia, TC ed RMN addome.
Cura
Il laparocele si può risolvere attraverso un nuovo intervento chirurgico, in genere condotto in anestesia generale, a meno che non sia di dimensioni molto piccole.
Gli approcci possibili sono due:
- Metodica tradizionale: si effettua l’accesso attraverso la stessa cicatrice chirurgica dell’intervento precedente e si va ad isolare il sacco erniario e la porta del laparocele. Si riduce l’ernia riportando il contenuto fuoriuscito nella sua posizione originaria in addome e si richiude l’accesso posizionando un materiale sintetico che abbia la funzione di contenere gli organi addominali e rinforzare la parete addominale. In genere si lasciano in posizione drenaggi utili ad aspirare le secrezioni ematiche e sierose che si possono formare in seguito all’intervento.
- Metodica laparoscopica: si tratta di un trattamento mini-invasivo che si pratica effettuando 3 piccole incisioni chirurgiche sull’addome ed introducendo mediante queste gli strumenti chirurgici ed una telecamera per visualizzare il laparocele direttamente dall’interno. Si procede riportando il contenuto del sacco erniario nella cavità peritoneale e si posiziona, sempre dall’interno, una rete contenitiva che si fissa alla parete con graffette metalliche o riassorbibili. Questa metodica offre il vantaggio di ridurre sensibilmente il dolore post-operatorio e i tempi di degenza, tuttavia è riservata a laparoceli di piccole dimensioni e non complicati (è quindi importante effettuare il trattamento subito dopo la diagnosi, evitando che il laparocele si ingrandisca nel tempo o insorgano complicanze come lo strozzamento). In certi casi in corso di intervento si può scoprire la presenza di aderenze intraddominali causate dall’intervento pregresso che possono rendere molto difficoltoso l’isolamento dell’ernia e la sua riduzione ed aumentano il rischio di lesioni intestinali pertanto spesso si è costretti a sospendere l’intervento laparoscopico e proseguire con la metodica tradizionale.
Successivamente all’intervento di correzione, a giudizio del chirurgo, può essere utile:
- ricorrere all’impiego di una fascia elastica contenitiva
- incoraggiare il paziente ad una precoce mobilizzazione per evitare gravi complicanze come patologie tromboemboliche o infezioni e al contempo accelerare il recupero delle condizioni generali
Prevenzione
Per prevenire la comparsa del laparocele occorre adottare alcune norme post-intervento come:
- Adeguato riposo prima di riprendere le normali attività
- Limitare gli sforzi fisici nelle settimane successive l’intervento
- Rispettare accuratamente le visite mediche di controllo per la medicazione della ferita
- Effettuare esercizi di rinforzo della parete addominale (da concordare con il medico)
A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo
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