Introduzione

La legionella è un genere di batteri Gram negativi che include la specie Legionella pneumophila, il principale responsabile della malattia conosciuta come legionellosi.

Il termine generico legionellosi fa riferimento a tutte le possibili malattie causate da legionella, tra cui le più importanti sono

  • la malattia del legionario, un particolare tipo di polmonite,
  • e la febbre di Pontiac, una lieve sindrome simil-influenzale.

La malattia del legionario, condizione che periodicamente si manifesta anche in Italia, si manifesta clinicamente con

mentre la febbre di Pontiac si presenta con un quadro simil-influenzale, auto-limitante, caratterizzato da febbre e mialgie (dolori muscolari).

La Legionella prende il suo nome dall’insorgenza di una misteriosa malattia, allora sconosciuta, dilagata tra alcuni ex-militari che stavano partecipando a una convention della Legione americana, un’associazione di veterani militari statunitensi, a Philadelphia, nel luglio 1976. In quell’ambito il batterio provocò 221 contagi e 34 morti. Il 18 gennaio 1977 l’agente eziologico fu identificato come un batterio precedentemente sconosciuto e venne successivamente denominato Legionella.

Il numero di casi che si verificano a livello globale non è noto con precisione, ma si stima che la malattia del legionario sia la causa del 2-9% delle polmoniti acquisite in comunità, al di fuori dall’ospedale.

Il genere dei batteri legionella è molto ampio e contiene al suo interno 50 specie, a loro volta suddivise in 71 sottogruppi. È comune in molti ambienti, soprattutto umido-acquatici naturali o artificiali, come stagni, laghi, tubature o condotti di aereazione.

La trasmissione avviene per inalazione respiratoria di aerosol o di flussi d’aria contaminata, ma, nonostante ciò, il contagio non può avvenire da persona a persona mediante le secrezioni respiratorie.

La diagnosi si basa principalmente sul rilevamento dell’antigene urinario e sulla cultura dell’espettorato.

Non esiste un vaccino specifico per la legionella e il trattamento della polmonite risultante si basa sull’uso di antibiotici, di cui i più efficaci includono i fluorochinoloni e macrolidi. Nel caso in cui si manifesti il quadro di malattia del legionario è richiesto il ricovero ospedaliero.

La prevenzione dipende principalmente dalla buona manutenzione dei sistemi idrici.

Cause

La Legionella è un genere di batteri Gram negativi che contiene al suo interno 50 specie, a loro volta suddivise in 71 sottogruppi.

Oltre il 90% dei casi di malattia del legionario è causato da un’unica specie di legionella, la Legionella pneumophila. Altri tipi di legionella in grado di dare la malattia del legionario in un numero minore di casi sono:

  • L. longbeachae,
  • L. feeleii,
  • L. micdadei
  • e L. anisa.

La legionella si diffonde tipicamente attraverso l’inspirazione di acqua aerosolizzata contaminata con i batteri della legionella. I batteri si replicano più efficacemente a temperature calde, tra i 25 e i 45 °C, con una temperatura ottimale di 35 °C, mentre temperature superiori a 60° C uccidono il batterio.

Le principali fonti in cui le temperature consentono ai batteri di proliferare includono

  • serbatoi per l’acqua calda,
  • torri di raffreddamento utilizzate in sistemi di raffreddamento industriali,
  • condensatori evaporativi di grandi sistemi di condizionamento dell’aria, come quelli che si trovano comunemente negli hotel e nei grandi edifici, come gli ospedali,
  • vecchie tubature,
  • soffioni della doccia,
  • vasche e piscine,
  • fontane,
  • laghi e stagni d’acqua dolce,
  • fiumi e ruscelli.

Più raramente, sono stati descritti casi in cui il batterio è stato trasmesso per contatto diretto tra acqua contaminata e ferite chirurgiche.

Fattori di rischio

Non in tutti i soggetti il contagio da legionella causa necessariamente una malattia che si manifesta clinicamente. Nei casi più lievi, l’infezione non dà vita a nessun sintomo o a un quadro simil-influenzale acuto lieve e autolimitante. In alcuni soggetti, al contrario, la malattia si presenta con manifestazioni cliniche più gravi, come

  • polmonite (malattia del legionario),
  • miocardite,
  • pericardite.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di una malattia severa sono

  • tabagismo,
  • sesso maschile,
  • broncopneumopatia cronica ostruttiva,
  • età avanzata,
  • stato di immunodepressione, che a sua volta può essere determinato ad esempio da
    • HIV/AIDS,
    • tumore e cura con chemioterapia,
    • pazienti trapiantati,
    • pazienti in terapia con immunosoppressori e glucocorticoidi.

Sintomi

Non tutti i soggetti che contraggono la legionella sviluppano necessariamente segni e sintomi clinici. In soggetti giovani, sani e immunocompetenti spesso il sistema immunitario è in grado di debellare l’infezione ancor prima che questa possa dare manifestazione di sé.

Quando si manifesta clinicamente, la legionellosi si può presentare con diversi quadri clinici.

Malattia del legionario

La malattia del legionario è una grave polmonite atipica, generalmente acquisita in comunità, che spesso richiede il ricovero ospedaliero e cure intensive. La probabilità di manifestarla per la popolazione generale, tra quelli esposti a legionella, è compresa tra lo 0,1% e il 5%, mentre tra i pazienti già ricoverati in ospedale, e quindi già debilitati per altre co-morbilità, la probabilità sale fino al 14%.

Il periodo di tempo che intercorre tra l’esposizione ai batteri e la comparsa dei sintomi è generalmente compreso tra 2 e 10 giorni (tempo d’incubazione), ma in rari casi può estendersi fino a 20 giorni. Si manifesta più tipicamente in soggetti con fattori di rischio, come età avanzata, immunodepressione e storia di tabagismo.

La polmonite della malattia del legionario si manifesta tipicamente con

  • febbre alta, anche superiore a 40 °C,
  • brividi,
  • tosse, che può essere secca o può produrre espettorato (in un terzo dei casi può presentarsi anche espettorato con sangue),
  • difficoltà a respirare,
  • dolori muscolari,
  • mal di testa,
  • stanchezza,
  • perdita di appetito,
  • perdita di coordinazione (atassia),
  • dolore toracico,
  • diarrea,
  • nausea e vomito,
  • stato di confusione,
  • bradicardia relativa che è una frequenza cardiaca bassa o normale, nonostante la presenza di febbre, che dovrebbe farla aumentare.

I test di laboratorio possono dimostrare anche la presenza di

Febbre di Pontiac

La febbre di Pontiac è una sindrome acuta simil-influenzale autolimitante, nella quale non si ha un coinvolgimento polmonare, così come avviene nella malattia del legionario. In questo caso il periodo di incubazione è più breve, generalmente compreso tra 1 e 2 giorni. Si manifesta più tipicamente nei soggetti sani, giovani e immunocompetenti.

I segni e sintomi più caratteristici sono

  • febbre,
  • brividi,
  • mialgie (dolori muscolari),
  • artralgie (dolori articolari),
  • astenia (stanchezza persistente),
  • malessere generale,
  • mal di testa,
  • dolori addominali,
  • nausea e vomito,
  • diarrea.

Legionellosi extra-polmonare

Esiste la possibilità che la legionella, oltre che a dare le più caratteristiche malattia del legionario e febbre di Pontiac, possa localizzarsi anche in altri distretti corporei, in seguito alla disseminazione per via ematica o, più raramente, linfatica. In questi casi, le manifestazioni cliniche extra-polmonari più frequenti sono

  • miocardite
  • endocarditi, soprattutto su valvola protesica,
  • pericardite,
  • sinusite,
  • peritonite,
  • pielonefrite,
  • pancreatite.

Diagnosi

Una corretta diagnosi di legionellosi comprende inizialmente una valutazione dell’anamnesi del paziente, un’attenta analisi dei segni e dei sintomi e infine il ricorso a metodiche laboratoristiche e di imaging per conferma.

Nell’anamnesi vanno ricercati una recente storia di contatto con sorgenti di infezione di legionella e vanno valutati i fattori di rischio e i sintomi, che possono indirizzare verso una diagnosi di febbre di Pontiac o di malattia del legionario.

Una volta valutati anche i segni e sintomi caratteristici, la diagnosi di conferma attualmente più utilizzata è di tipo laboratoristico, con la ricerca dell’antigene della legionella nelle urine. Questo test è positivo solo per il serio-gruppo 1 di Legionella Pneumophila, che rappresenta però il 70% dei casi di malattia del legionario. Nei restanti casi è possibile effettuare la colorazione Gram dell’espettorato con associata osservazione al microscopio ottico e la coltura dell’espettorato su uno specifico terreno chiamato BCYE.

In alcuni casi, il medico può richiedere anche alcuni esami di imaging, più comunemente l’RX del torace, che mostra, in caso di malattia del legionario, infiltrati polmonari caratteristici di polmonite.

Cura

Il trattamento della polmonite da legionella si basa sull’uso di antibiotici, tra cui i più efficaci comprendono la maggior parte di macrolidi, in particolare l’azitromicina, e i fluorochinoloni, soprattutto la levofloxacina e la moxifloxacina. Nel caso di malattia del legionario, è preferibile la somministrazione degli antibiotici intra-ospedaliera, previo ricovero.

I macrolidi possono essere utilizzati in tutte le fasce di età, compresa quella pediatrica, mentre per i fluorochinoloni è consigliata la prescrizione solo a pazienti di età superiore ai 18 anni, per possibili alterazioni della crescita nel bambino.

Il trattamento raccomandato è 3-5 giorni di azitromicina o 5-10 giorni di levofloxacina, somministrati in mono-terapia. Nelle persone immunocompromesse o con altre gravi comorbilità preesistenti, possono essere necessari periodi più prolungati di trattamento. Nelle forme più gravi di malattia, è possibile associare un macrolide o un fluorichinolone con la rifampicina.

Non sono invece utili altri comuni antibiotici come penicilline, cefalosporine e aminoglicosidi, in quanto la legionella si replica a livello intracellulare e questi antibiotici hanno una scarsa penetrazione intracellulare.

Questa terapia viene utilizzata anche nei casi in cui la legionellosi si manifesti con localizzazione extra-polmonari. In genere, non è invece necessario alcun trattamento nei casi in cui l’infezione da legionella di manifesti con la febbre di Pontiac.

Prevenzione

Ad oggi non è disponibile un vaccino per la legionella.

Sebbene il rischio di diffusione della malattia del legionario nei sistemi idrici su larga scala non possa essere completamente eliminato, può comunque essere notevolmente ridotto applicando un piano di sicurezza idrica sistematico e appropriato per il tipo specifico di struttura coinvolta (edifici, ospedali, hotel, ecc.).

Tra gli elementi per attuare una corretta prevenzione, i più importanti sono

  • Mantenere la temperatura dell’acqua al di sopra o al di sotto del range di 20-50 °, in modo tale che la legionella non riesca a proliferare attivamente.
  • Prevenire il ristagno dell’acqua, ad esempio rimuovendo da una rete di condotti idrici qualsiasi tratto privo di sbocco, come vicoli ciechi. Dove la stagnazione è inevitabile i sistemi devono essere accuratamente disinfettati periodicamente.
  • Disinfezione periodica dei sistemi idrici, ad alto calore, con battericidi chimici e con l’uso della clorazione. Esistono anche prove di efficacia mediante trattamento dell’acqua con ionizzazione rame-argento o con luce ultravioletta.
  • Progettazione del sistema idrico che riduca la produzione di aerosol e l’esposizione umana ad esso.

A cura del Dr. Alberto Carturan

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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