Introduzione
La lipotimia, anche detta pre-sincope, è una condizione caratterizzata da una sensazione di imminente perdita di coscienza e di debolezza, tale da rendere difficile mantenersi in piedi e rischiare quindi una caduta al suolo; essa, tuttavia, non è sempre seguita dalla perdita di coscienza vera e propria (sincope).
La lipotimia rappresenta quindi uno stato prodromico (ovvero che precede l’insorgenza dei sintomi caratteristici di una malattia) che riflette un’alterazione dell’equilibrio pressorio del sangue, con conseguente diminuzione del flusso ematico al cervello, ma ad un livello non tanto grave da causare la perdita dello stato di coscienza (differenza con la sincope vera e propria).
La pressione arteriosa è controllata dal Sistema Nervoso Autonomo, una branca speciale del Sistema Nervoso che ha la funzione di regolare in modo involontario le funzioni vegetative dell’organismo umano; a sua volta il sistema nervoso autonomo è diviso in due componenti:
- Parasimpatico: avendo la funzione di “rilassare” l’organismo determina l’abbassamento della pressione arteriosa a causa soprattutto della dilatazione dei vasi sanguigni.
- Ortosimpatico, rappresentando un sistema di “attivazione” promuove la vasocostrizione (restringimento dei vasi sanguigni) con conseguente aumento della pressione arteriosa.
Queste due componenti collaborano e interagiscono tra di loro per il mantenimento della pressione arteriosa entro il range della normalità. Quando per ragioni fisiologiche o patologiche un sistema viene a prevalere sull’altro, si crea un disequilibrio della pressione arteriosa che può manifestarsi con sintomi più o meno evidenti (ipertensione o ipotensione).
La causa fondamentale della lipotimia è, dunque, la diminuzione dell’afflusso di sangue o di ossigeno al cervello. Questa situazione è avvertita come sofferenza dalle cellule nervose, che come forma di difesa optano per rallentare il più possibile il loro metabolismo causando l’insorgenza dei sintomi lipotimici.
La riduzione dell’afflusso di sangue può essere determinato da condizioni fisiologiche o patologiche, classificabili essenzialmente in tre diverse categorie:
- Cardiologico (infarto del miocardio, bradicardia, vizi valvolari, …)
- Neurologico (ictus o crisi epilettiche)
- Altro (colpo di calore, farmaci, intossicazione da monossido di carbonio, …)
I sintomi che caratterizzano un episodio lipotimico possono essere di varia intensità; l’insorgenza è spesso caratterizzata da disturbi prodromici come giramenti di testa, sudorazione eccessiva, sensazione di calore e stordimento, che possono poi volgere verso la lipotimia vera e propria, con debolezza agli arti inferiori, mal di testa, confusione mentale e pallore cutaneo.
La diagnosi è prevalentemente di esclusione; a seguito di un’accurata indagine anamnestica volta ad indagare le caratteristiche e la frequenza degli episodi, viene richiesta una serie di indagini diagnostiche tese ad escludere patologie più gravi in grado di determinare gli stessi sintomi.
Se gli episodi lipotimici vengono causati da una malattia vera e propria, il trattamento sarà orientato alla sua risoluzione, se invece sono state escluse condizioni patologiche, si può tentare di prevenirne l’insorgenza mediante modifiche dello stile di vita.
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Cause
La causa fondamentale di un episodio lipotimico risiede nella diminuzione dell’afflusso di sangue a livello cerebrale, che si traduce in una riduzione dei livelli di ossigeno disponibili per il metabolismo del sistema nervoso centrale. Questa carenza viene avvertita dal cervello come una condizione di iniziale “sofferenza”, che induce il sistema nervoso a preservare la propria integrità rallentando la propria attività metabolica come meccanismo di difesa.
Fattori predisponenti
La lipotimia può essere provocata da diversi fattori:
- Cardiaci: rappresentano senz’altro i fattori più importanti. Alcuni stati patologici del cuore possono contribuire a determinare una disfunzione dello stesso, per cui il sangue non viene pompato in maniera adeguata attraverso i vasi e quindi non raggiunge l’encefalo in quantità sufficiente. È il caso di condizioni quali:
- Infarto del miocardio
- Patologie a carico delle valvole cardiache
- Bradicardia marcata (ovvero riduzione della frequenza cardiaca)
- Scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca)
- Aritmie (alterazione del fisiologico ritmo cardiaco)
- Neurologici
- Forme fisiologiche: Alzarsi dal letto troppo velocemente dopo il risveglio può determinare una caduta della pressione sanguigna a livello cerebrale, la cosiddetta ipotensione da ortostasi, che dovrebbe essere immediatamente compensata dal sistema nervoso ortosimpatico. Quando questo sistema non è in grado di attivarsi immediatamente la pressione rimane bassa per qualche istante, innescando l’insorgenza dei sintomi.
- Forme patologiche: si tratta ad esempio di crisi epilettiche o ictus ischemici/emorragici. In questo caso si viene a creare un’anomalia nella funzionalità del sistema nervoso, con uno squilibrio tra sistema nervoso ortosimpatico e parasimpatico. La pressione non riesce a mantenersi entro il range della normalità determinando quindi un minore afflusso ematico sia a livello generale che a livello cerebrale.
- Altro
- Colpo di calore: causa una importante vasodilatazione del circolo cerebrale e quindi una diminuzione della pressione arteriosa a tale livello.
- Intossicazione da monossido di carbonio: il monossido di carbonio tende a sostituire l’ossigeno nel legame con l’emoglobina. In caso di intossicazione i livelli di ossigeno nel sangue risultano notevolmente ridotti e ciò viene avvertito dal cervello come una condizione di sofferenza.
- Assunzione di sostanze psicotrope: alcune sostanze (tra cui sostanze stupefacenti e alcool) possono presentare tra gli effetti collaterali anche una dilatazione dei vasi cerebrali.
- Stanchezza o stress: possono influire in alcuni individui sulla regolazione dell’attività del sistema nervoso autonomo.
- Ustioni: le ustioni gravi determinano vasodilatazione generalizzata nell’organismo con perdita di trasudato.
- Intense emozioni o traumi: condizioni del genere determinano una iper-attivazione del sistema nervoso parasimpatico e quindi vasodilatazione cerebrale.
- Farmaci: alcuni farmaci possono dare come effetto collaterale un eccessivo abbassamento della pressione corporea.
Sintomi
La lipotimia solitamente si presenta come condizione transitoria ed è caratterizzata da una serie di sintomi prodromici quali:
- Sensazione di stordimento
- Palpitazione con sensazione di “cuore in gola”
- Capogiri senza una vertigine vera
- Sensazione di calore
- Diaforesi (sudorazione generalizzata)
- Senso di nausea
- Macchie scure nel campo visivo (scotomi)
La lipotimia vera e propria, invece, si caratterizza per la presenza di ulteriori disturbi quali:
- Senso di debolezza e malessere generalizzato
- Debolezza degli arti inferiori (come se le gambe “cedessero” improvvisamente)
- Oscuramento completo della vista
- Cefalea (mal di testa)
- Fastidio acustico e fischi nelle orecchie (tinniti e acufeni)
- Confusione mentale
- Pallore cutaneo
- Atonia o ipotonia muscolare (riduzione del tono muscolare)
- Riduzione della frequenza cardiaca al di sotto dei 60 battiti per minuto (bradicardia).
Questi sintomi pre-sincopali hanno durata variabile e possono aumentare di gravità fino a quando si verifica la perdita di coscienza vera e propria.
Diagnosi
La diagnosi di lipotimia è una diagnosi di esclusione ed è fondamentalmente clinica; si basa su un’attenta raccolta anamnestica, durante la quale il medico pone una serie di domande al paziente riguardo:
- La frequenza degli episodi lipotimici
- Le caratteristiche dei sintomi
- La durata degli episodi
- Eventuali correlazioni ad eventi particolari, movimenti o emozioni forti
- Eventuali patologie cardiache o polmonari sottostanti
- Eventuali malattie del sistema nervoso centrale
- Assunzione di farmaci contro l’ipertensione
- Uso di sostanze d’abuso (sostanze stupefacenti ed alcool)
A questo punto il paziente viene sottoposto ad un accurato esame obiettivo, dove il medico andrà a valutare essenzialmente i valori di pressione arteriosa e la frequenza e la funzionalità cardiaca.
Essendo una diagnosi di esclusione, sono necessari poi esami più o meno specifici per depennare le diverse patologie che possono causare lipotimia:
- Esami ematochimici: puntano essenzialmente a valutare ed escludere condizioni di anemia che possono determinare a loro volta una riduzione dell’ossigenazione a livello cerebrale.
- Troponine e BNP (Brain Natriuretic Peptide): valori elevati di queste molecole possono essere indicativi di patologie cardiache, quali infarto o scompenso cardiaco.
- Indagini radiologiche e di neuro-imaging: una TC (tomografia computerizzata) o una risonanza magnetica cerebrale possono aiutare ad escludere patologie neurologiche gravi come ictus ischemici o emorragici e traumi.
- Elettroencefalogramma: esame condotto con l’applicazione di elettrodi a livello del cranio che permettono di rilevare l’attività elettrica delle varie aree cerebrali. Utilizzato soprattutto nel sospetto e per l’esclusione di crisi epilettiche come causa di lipotimia.
- Elettrocardiogramma e holter cardiaco delle 24 ore: attraverso l’applicazione di elettrodi a livello del torace, questi esami diagnostici permettono di registrare l’attività elettrica del cuore per pochi secondi (ECG) o per una giornata intera (Holter) con lo scopo di valutare una eventuale disfunzione dell’attività elettrica del cuore.
- Holter pressorio delle 24 ore: esame che sfrutta uno sfigmomanometro portatile e consente di misurare la pressione arteriosa del soggetto ad intervalli ben definiti per una giornata intera. Questo test aiuta a valutare l’andamento della pressione ed eventuali suoi cambiamenti repentini.
- Ecocardiografia: esame ecografico condotto a livello del cuore per l’identificazione di anomalie valvolari o aree di acinesia del muscolo che compromettono il normale deflusso cardiaco verso l’aorta e la periferia del corpo.
- Prove di funzionalità cardiaca sotto sforzo: prove fisiche effettuate grazie all’ausilio di un cicloergometro e di un monitor per il controllo dell’attività cardiaca. Facendo fare degli sforzi sempre maggiori al paziente, si valuterà la capacità del cuore di far fronte alle progressive richieste dell’organismo, registrando l’eventuale insorgenza dei sintomi.
- Tilt table test: test utilizzato per valutare la sintomatologia sincopale e pre-sincopale, soprattutto nel sospetto diagnostico di una ipotensione ortostatica. Il paziente è posto supino su un tavolino motorizzato prima in posizione orizzontale per 15 minuti e successivamente portato in posizione eretta. Durante e subito dopo il cambiamento di posizione si controllano i parametri vitali e si valuta l’insorgenza di sintomi.
Soltanto dopo aver potuto escludere tutte le patologie più gravi correlabili ai sintomi, si può fare diagnosi di lipotimia.
Cura
Se i sintomi descritti sono clinicamente specifici di una patologia di base, il trattamento sarà tipo eziologico e quindi mirato alla rimozione della stessa patologia. Una volta risolta quest’ultima, infatti, i sintomi tendono a scomparire in un breve lasso di tempo.
Quando invece non sia individuabile una patologia organica sottostante, l’insorgenza della lipotimia può essere prevenuta soprattutto attraverso la modifica delle abitudini di vita e la prevenzione delle condizioni scatenanti.
Per i soggetti che soffrono cronicamente di ipotensione (pressione bassa) è utile mantenere una corretta alimentazione, con il giusto dosaggio di sale e l’utilizzo anche di integratori alimentari.
Allo stesso modo, i pazienti che soffrono di lipotimia a causa di un farmaco si devono rivolgere al proprio medico per valutare se sia necessario modificare il dosaggio o la tempistica di assunzione del farmaco stesso (spesso si tratta di farmaci utilizzati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa come i diuretici o i beta-bloccanti).
Per quanto riguarda l’ipotensione ortostatica, è utile evitare di compiere movimenti bruschi ed alzarsi repentinamente subito dopo il risveglio, ed è consigliabile mettersi seduti a letto per qualche minuto prima di alzarsi completamente; in questo modo si da il tempo al sistema nervoso autonomo di attivarsi e di regolare la pressione.
Dal momento che gli episodi lipotimici possono essere anche correlati a forti emozioni e forti stress, può risultare utile svolgere alcune pratiche “anti-stress” come
- esercizi di respirazione,
- bere tisane calde,
- esercizi di yoga,
- attività fisica,
- ecc.
Nell’immediato, per prevenire la sincope vera e propria, è consigliato stendersi supini (a pancia in su) per qualche minuto, in maniera tale da favorire nuovamente un afflusso adeguato di sangue al cervello.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)
- Runser LA, Gauer RL, Houser A. Syncope: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2017 Mar 1;95(5):303-312. PMID: 28290647.
Articoli ed approfondimenti
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