Introduzione

Il Lupus Eritematoso Sistemico (d’ora in poi abbreviato con l’acronimo LES) è una patologia cronica che rientra nel vasto capitolo delle malattie autoimmuni, condizioni causate da un’alterazione del sistema immunitario che, invece di aggredire agenti nocivi esterni (come virus o batteri), colpisce erroneamente alcune componenti del nostro stesso organismo.

Il LES è più comune nella fascia di età compresa fra i 15 e i 40 anni e, come quasi tutte le malattie autoimmuni, interessa prevalentemente il sesso femminile. Anche se non si conoscono con precisione le cause scatenanti, ad oggi viene considerata una malattia multifattoriale; la sua genesi sarebbe quindi dovuta dovuta a più fattori, fra cui una certa predisposizione genetica.

Data la sua capacità di coinvolgere diversi organi (fra cui la pelle, le articolazioni, il cuore, i polmoni e altri ancora) la malattia si può presentare con una grande varietà di manifestazioni cliniche, rendendo talvolta difficoltosa una corretta diagnosi. Proprio per questa peculiarità, il Lupus Eritematoso Sistemico è stato anche soprannominato “il grande mimo”.

Il Lupus può quindi presentarsi con moltissimi sintomi, diversi tra un paziente e l’altro, tra i più comuni troviamo:

  • dolore e/o gonfiore delle articolazioni,
  • dolore muscolare,
  • febbre senza apparente causa,
  • eruzioni cutanee, spesso sul viso,
  • dolore toracico,
  • perdita di capelli,
  • sensibilità al sole,
  • gonfiore delle gambe o intorno agli occhi,
  • ulcere in bocca,
  • gonfiore dei linfonodi,
  • stanchezza.

I sintomi possono andare e venire, tipicamente manifestandosi in modo acuto e improvviso (fiammate); possono infine apparire nuovi sintomi in qualsiasi momento.

Anche se non c’è la possibilità di guarigione definitiva, la sintomatologia può essere facilmente controllata con la terapia farmacologica; per questo motivo è considerata una malattia con buona prognosi.

Nello scritto che segue parleremo diffusamente del LES, delle sue cause, delle sue svariate manifestazioni cliniche e dei trattamenti ad oggi disponibili, ma tale articolo non va comunque inteso come un sostituto del parere del medico curante.

Cause

Il sistema immunitario è normalmente programmato per aggredire gli agenti patogeni esterni come

  • batteri,
  • funghi,
  • virus
  • parassiti

e preservare invece le cellule che appartengono al nostro corpo. Nel LES, tuttavia, questo meccanismo viene alterato e le cellule immunitarie si rivoltano contro altre componenti dello stesso organismo.

Le cause di questa disfunzione non sono ancora state comprese fino in fondo, ma le ipotesi più recenti suggeriscono che sia il risultato di una complessa combinazione di fattori:

  • Fattori genetici: La predisposizione genetica è molto importante e, nel corso di vari studi, sono state identificate decine di mutazione genetiche associate al LES (si tratta naturalmente di geni coinvolti nella regolazione del sistema immunitario). Poiché tali mutazioni sono ereditabili, i parenti di pazienti con LES sono più a rischio della popolazione generale di svilupparlo a loro volta. Comunque, la sola predisposizione genetica non è sufficiente a causare la malattia, ma necessita di uno o più fattori scatenanti.
  • Fattori ormonali: Gli ormoni femminili sembrano essere associati con lo sviluppo di LES ed è questo dei motivi per cui la malattia interessa prevalentemente il sesso femminile. Nei periodi in cui la produzione di ormoni è più bassa, cioè prima dell’adolescenza e dopo la menopausa, la differenza fra sessi è invece meno significativa.
  • Fattori ambientali: Si tratta di fattori esterni che sembrano avere la capacità di “innescare” il processo patologico nelle persone vulnerabili, ma il meccanismo con cui questo avviene è ad oggi poco chiaro. I più noti sono
    • le infezioni virali,
    • l’esposizione ai raggi ultravioletti
    • e l’assunzione di alcuni farmaci.

Sintomi

I sintomi del Lupus Eritematoso Sistemico sono causati principalmente dagli anticorpi, strutture proteiche contenute nel nostro sangue e sulla superficie delle cellule immunitarie che hanno la capacità di legarsi e di danneggiare uno specifico bersaglio. Normalmente vengono prodotti solo anticorpi diretti contro i microrganismi patogeni, ma nel corso di LES, trattandosi di una malattia autoimmune, sono presenti anche anticorpi contro le cellule del nostro organismo, detti autoanticorpi; sono proprio questi ultimi a causare i sintomi del lupus.

Osservando la quantità e la varietà di tali sintomi potremo capire perché questa patologia si sia guadagnata l’appellativo di “grande mimo”. Data la diversità della presentazione clinica la diagnosi non è sempre immediata: alcuni sintomi sono più tipici e aiutano a formulare il sospetto di lupus, mentre altri sono più rari e fuorvianti.

Vediamo ora quali possono essere le manifestazioni più comuni e con quale frequenza si presentano.

Sintomi generali

Interessano la quasi totalità dei pazienti, soprattutto nelle fasi iniziali.

Data la scarsa specificità non sono molto utili ai fini diagnostici. Sono

Manifestazioni muscolo-scheletriche

Anche queste sono quasi sempre presenti. Si tratta principalmente di dolori articolari e muscolari, ma possono comparire anche:

  • Artrite: è un’artrite simmetrica che interessa in particolar modo le mani e che può essere confusa con l’artrite reumatoide;
  • Deformità delle dita: in caso di malattia protratta, le dita si possono deformare a causa dell’artrite e del danno ai muscoli e ai legamenti. Assumono in questo caso una forma caratteristica, detta “a collo di cigno”;
  • Necrosi della testa del femore: manifestazione più grave, può essere scatenata dall’assunzione della terapia e comporta grave danno per il femore del paziente.

Manifestazioni cutanee

Le manifestazioni cutanee interessano circa l’80% dei pazienti affetti. Anche se possono essere di varia natura, esistono delle presentazioni tipiche che vengono a loro volta classificate come acute, sub-acute o croniche:

  • Lupus cutaneo acuto: si presenta con un’eruzione eritematosa (arrossata) che può coinvolgere diverse parti del corpo, soprattutto se esposte al sole. Molto tipico è l’eritema malare (o eritema a farfalla) cioè un’area di arrossamento che comprende il dorso del naso ed entrambe le guance. È proprio a questa manifestazione che il LES deve il suo nome: il volto interessato dall’eritema malare, infatti, richiama nell’aspetto il muso di un lupo;
  • Lupus cutaneo sub-acuto: si caratterizza per la presenza di lesioni papulari (in rilievo) e arrossate, con aspetto desquamante, che tendono a confluire fra di loro. Anche queste si sviluppano principalmente nelle aree foto-esposte;
  • Lupus cutaneo cronico: la forma più frequente è quella discoide, che si presenta con placche arrossate e rilevate che esitano in una cicatrice cutanea, anch’esse localizzate nelle zone esposte alla luce. Altri tipi di presentazione sono quella nodulare profonda, con noduli sottocutanei di consistenza dura, e quella discoide ipertrofica, che produce lesioni di tipo verrucoso.
Eritema a farfalla tipico del lupus

iStock.com/VIKTORIYA KABANOVA

Manifestazioni ematologiche

Compaiono in circa l’85% dei pazienti e comprendono

Talvolta è anche presente un’alterazione della coagulazione in senso trombotico, cioè la tendenza a formare facilmente dei coaguli.

Manifestazioni renali

Sono causate dall’accumularsi degli anticorpi all’interno del rene e interessano fino al 75% dei casi.

L’impegno renale va ad impattare negativamente sulla prognosi della malattia e per questo motivo è necessario tenere sempre monitorata la funzionalità renale. In caso di sospetto è possibile anche effettuare delle biopsie renali (cioè il prelievo e l’analisi al microscopio di una parte di tessuto dell’organo).

Manifestazioni cardiache

Interessano circa il 60% dei pazienti e includono quadri infiammatori come:

  • pericardite,
  • miocardite.

Manifestazioni polmonari

Compaiono circa nella metà dei casi e comprendono:

  • Pleurite: infiammazione della pleura (la membrana che riveste i polmoni) che si manifesta principalmente con dolore bilaterale;
  • Polmonite lupica: infiammazione del polmone difficilmente distinguibile da una polmonite infettiva;
  • Emorragia alveolare massiva: è un sanguinamento di grande entità all’interno degli alveoli polmonari, una complicanza grave e fortunatamente molto rara.

Manifestazioni neurologiche e psichiatriche

Sono manifestazioni che è difficile ricondurre al Lupus Eritematoso Sistemico, pertanto la loro frequenza è stata stimata con valori molto diversi fra di loro (oscillano fra il 20 e l’80%). Fra queste annoveriamo

Manifestazioni gastrointestinali

Sono più rare e comprendono sia sintomi generali:

che l’interessamento di organi specifici, come

  • pancreas,
  • fegato
  • e cistifellea.

Diagnosi

Data la grande varietà della presentazione clinica la diagnosi di LES può essere insidiosa. Una volta sospettata la patologia, però, esistono una serie di esami di laboratorio che possono dirimere il processo diagnostico.

Attraverso delle semplici analisi del sangue possiamo quindi ricercare:

  • Anticorpi: Esistono più di cento classi di anticorpi patologici che sono stati associati al LES e che possono essere ricercati nel sangue del paziente. Alcuni di questi sono poco specifici e possono essere presenti nel lupus come in altre malattie autoimmuni (ad esempio gli anticorpi anti-nucleo e anti-fosfolipidi), mentre altri sono considerati tipici di questa patologia (come gli anti-dsDNA e gli anti-Sm). Il numero totale di anticorpi nel sangue sarà inoltre più alto della norma.
  • Complemento: Il complemento è un sistema di proteine, anch’esse presenti nel nostro sangue, che contribuiscono ai meccanismi di difesa immunitaria. Tipicamente, in corso di LES le proteine del complemento risultano diminuite perché la risposta immune, continuamente e massivamente sollecitata, ne consuma in quantità maggiore del normale. Assieme alla presenza di autoanticorpi, la riduzione del complemento è quindi importante per confermare la diagnosi.
  • Marcatori dell’infiammazione: Producendo uno stato infiammatorio in così tanti organi e tessuti, il lupus provocherà un aumento degli indici dell’infiammazione. Fra questi ricordiamo la Proteina C Reattiva (PCR) e la Velocità di Eritro-Sedimentazione (VES).

Oltre a questi, il medico potrà poi prescrivere una serie di altri esami a seconda del quadro clinico del paziente: possono essere necessari esami delle urine e biopsie in caso di interessamento renale, radiografie del torace se la malattia coinvolge i polmoni e molto altro ancora.

Gravidanza

Le donne affette da Lupus Eritematoso Sistemico dovrebbero programmare attentamente un’eventuale gravidanza. Si tratta infatti di una condizione particolarmente critica che può comportare problemi per la madre, come un’improvvisa riacutizzazione della malattia, e per il feto, che va incontro a un rischio d’aborto aumentato (soprattutto in presenza di alcune specifiche classi di autoanticorpi).

Un’altra possibilità è che parte degli anticorpi raggiungano il sangue del feto che così, dopo il parto, correrà il rischio di sviluppare una forma di LES detta “lupus neonatale”.

Ciononostante, se c’è un buon controllo della malattia, la maggior parte delle gravidanze giunge felicemente a termine: il Lupus Eritematoso Sistemico non rappresenta infatti una controindicazione assoluta alla gravidanza, ma solo una situazione maggiormente a rischio che merita particolare attenzione da parte del curante.

Evoluzione e prognosi

Il lupus è una malattia a decorso cronico che alterna periodi di attività a fasi di quiescenza.

A scatenare le fasi acute possono essere diversi fattori, fra i quali

  • infezioni,
  • esposizione ai raggi ultravioletti,
  • assunzione di farmaci o di terapia ormonale sostitutiva,
  • stato di gravidanza.

Grazie alle attuali possibilità di trattamento la prognosi è buona e la maggior parte dei pazienti affetti da Lupus Eritematoso Sistemico riesce ad avere una qualità di vita normale.

Sono considerati fattori che peggiorano la prognosi

  • il coinvolgimento renale o del sistema nervoso centrale,
  • i livelli di complemento particolarmente bassi
  • e la trombocitopenia (cioè il deficit di piastrine nel sangue).

Cura

Lo scopo della terapia farmacologica è quello di

  1. portare alla remissione le fasi attive della malattia,
  2. controllare la sintomatologia nelle fasi croniche
  3. e prevenire le eventuali riacutizzazioni.

Esistono diverse classi di farmaci che si possono utilizzare e che hanno in comune la capacità di ridurre o modulare l’attività del sistema immunitario.

Farmaci antinfiammatori

Gli antinfiammatori utilizzati possono essere di due tipi:

  • farmaci antinfiammatori non steroidei (o più semplicemente FANS),
  • corticosteroidi.

La prima categoria comprende farmaci con basso potenziale antinfiammatorio, come acido acetilsalicilico e ibuprofene, e viene pertanto utilizzata solo per manifestazioni moderate della malattia.

I corticosteroidi (cortisone), invece, sono farmaci dalla grande efficacia che possono essere utilizzati per risolvere situazioni non controllabili con i soli FANS o, a dosi più alte, nelle situazioni che comportano gravi rischi per il paziente (ad esempio nel coinvolgimento renale o del sistema nervoso centrale).

Purtroppo sono gravati da una serie di effetti collaterali e pertanto la loro somministrazione dovrebbe essere limitata nel tempo.

Farmaci antimalarici

Sono farmaci normalmente utilizzati nel trattamento della malaria e vengono attualmente consigliati in tutti i casi di LES a causa delle loro proprietà immunomodulanti: la loro assunzione infatti si associa ad una riduzione della mortalità e del numero di riacutizzazioni. Il farmaco di scelta di questa categoria è l’idrossiclorochina, dato che è quello che presenta il minor numero di effetti collaterali.

Farmaci immunosoppressori

Questi farmaci hanno lo scopo di sopprimere del tutto la funzione del sistema immunitario e sono utilizzati nel caso di pazienti molto gravi o che non rispondono alla terapia con corticosteroidi.

Sono ovviamente molto efficaci nel risolvere la sintomatologia, ma d’altro canto privano il paziente della più importante forma di difesa contro gli agenti esterni, rendendolo particolarmente vulnerabile alle infezioni; per tale motivo la loro assunzione dev’essere attentamente monitorata.

Appartengono a questa classe farmaci come ciclofosfamide, metothrexate e ciclosporina.

Farmaci biologici

Sono farmaci rivoluzionari che vengono prodotti grazie a tecniche di ingegneria molecolare.

Anche se vengono sintetizzati in laboratorio sono strutturalmente identici agli anticorpi presenti all’interno del nostro corpo e questo fornisce loro la capacità di colpire in modo molto mirato il loro bersaglio, limitando così gli effetti collaterali. Hanno già dimostrato un’efficacia maggiore rispetto ai farmaci tradizionali, ma essendo molecole di recentissimo sviluppo la nostra conoscenza a riguardo è ancora in divenire. Solo pochi di questi farmaci sono attualmente in commercio, come ad esempio il Belimumab.

Al protocollo di terapia vanno poi ad aggiungersi farmaci specifici per le varie manifestazioni cliniche presentate dal paziente.

Bibliografia

A cura del dottor Daniele Busatta, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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