Malaria: sintomi, pericoli, vaccino, cura e trasmissione

• Introduzione
• Trasmissione e contagio
• Sintomi
• Quando rivolgersi al medico
• Complicazioni
• Diagnosi
• Cura
• Vaccino e prevenzione

Introduzione

La malaria è una malattia causata da un parassita protozoo del genere Plasmodium, che si trasmette all’uomo attraverso le punture di zanzare infette; è diffusa principalmente nelle aree tropicali e subtropicali, dove le zanzare del genere Anopheles sopravvivono e si moltiplicano.

I sintomi si presentano dopo un periodo di incubazione, a seguito del morso della zanzara, che può durare da un minimo di 9-10 giorni fino a un massimo di anche 40 giorni.

I principali segni e sintomi consistono in

• febbre,
• malessere generale,
• brividi,
• episodi di intensa sudorazione,
• mal di testa,
• nausea/vomito,
• dolori muscolari
• e stanchezza.

Se non diagnosticata e trattata tempestivamente la malaria può manifestarsi nella sua forma severa, che è potenzialmente letale. È quindi importante adottare adeguate misure di prevenzione, quali l’uso di specifici insetticidi contro le zanzare e l’assunzione di profilassi farmacologica (medicinali) se si viaggia in aree del mondo in cui la malaria è ancora endemica.

La malaria è un infezione che guarisce se trattata correttamente e il prima possibile, trattamento che si basa sull’utilizzo di farmaci come la clorochina e l’artemisinina.

Trasmissione e contagio

La malaria è causata da un parassita unicellulare del genere Plasmodium che viene trasmesso all’uomo attraverso le punture di zanzare infette.

Per completare il suo ciclo vitale il parassita della malaria ha bisogno sia dell’uomo che della zanzara, in particolar modo delle zanzare del genere Anopheles femmine.

L’infezione da malaria inizia quando una zanzara Anopheles femmina infetta punge una persona, iniettando parassiti Plasmodium sotto forma di sporozoiti, nel flusso sanguigno. Gli sporozoiti sono quindi in grado di raggiungere rapidamente il fegato umano, dove si moltiplicano per via asessuata nelle cellule epatiche (fegato) per i successivi 7-10 giorni.

Questa fase del ciclo viene definita eso-eritrocitaria, ovvero esterna ai globuli rossi, o schizogonica, e ha una durata variabile a seconda della specie di Plasmodium (dai 5 ai 15 giorni circa). Durante questa fase, la persona infetta non manifesta solitamente sintomi. A questo punto, i parassiti, sotto forma di merozoiti, vengono rilasciati dalle cellule epatiche nel flusso sanguigno, dove invadono i globuli rossi (eritrociti) e si moltiplicano di nuovo al loro interno fino a quando le cellule non scoppiano. Una volta rotto, l’eritrocita rilascia in circolo altri merozoiti, che sono quindi in grado di infettare nuovi globuli rossi. Questo ciclo si ripete, causando febbre ogni volta che i parassiti si liberano dai globuli rossi rotti. Questa fase viene definita intra- eritrocitaria (all’interno del globulo rosso) e ogni ciclo ha una durata regolare e caratteristica legata alla specie di Plasmodium responsabile dell’infezione (48 ore per P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e 72 ore per P. malariae).

Alcuni parassiti sono inoltre in grado di lasciare il ciclo di moltiplicazione asessuata e, invece di dividersi ancora in merozoiti, sviluppare le forme sessuali del parassita, chiamate gametociti, in grado di circolare nel flusso sanguigno. Quando una zanzara morde un essere umano infetto ingerisce i gametociti, femminili e maschili, che si sviluppano ulteriormente in cellule sessuali mature chiamate gameti. I gameti femminili fecondati si sviluppano in oocinete, in grado di muoversi attivamente e insinuarsi all’interno della parete dell’intestino medio della zanzara, dove formano oocisti sulla sua superficie esterna. All’interno dell’oocisti si sviluppano migliaia di sporozoiti attivi. Al termine della sua crescita, l’oocisti esplode, rilasciando sporozoiti nella cavità corporea della zanzara, in grado di viaggiare verso le ghiandole salivari. A questo punto, il ciclo dell’infezione umana ricomincia quando la zanzara punge un’altra persona.

Se nella maggioranza dei casi, la malaria si trasmette in seguito alla puntura di una zanzara Anopheles femmina infettata, grazie alla presenza del parassita nei globuli rossi di una persona infetta la malattia può potenzialmente essere trasmessa anche attraverso

• trasfusioni di sangue
• trapianto di organi
• uso condiviso di aghi o siringhe contaminati da sangue
• dalla madre al nascituro prima o durante il parto (malaria “congenita”).

Queste modalità di trasmissione sono tuttavia molto rare.

La malaria non si trasmette invece da persona a persona per via respiratoria, come nel caso del raffreddore o dell’influenza e non può essere trasmessa sessualmente. Non si può quindi contrarre la malaria tramite un contatto casuale con persone infette dalla malaria, come stare seduto accanto a qualcuno che ha la malaria, condividerne posate o scambiare strette di mano/baci.

La malaria è diffusa nelle aree tropicali e subtropicali, dove le zanzare Anopheles sopravvivono e si moltiplicano e dove quindi i parassiti possono completare il loro ciclo di vitale. La probabilità di contrarre la malaria dipende principalmente da fattori climatici come temperatura, umidità e precipitazioni. Tra questi, la temperatura è particolarmente critica, ad esempio a temperature inferiori a 20°C il Plasmodium falciparum non può completare il suo ciclo di crescita nella zanzara Anopheles e quindi non può essere trasmesso.

In molte aree temperate, come l’Europa occidentale e gli Stati Uniti, lo sviluppo economico e le misure di sanità pubblica sono riuscite a eliminare la malaria.

Sintomi

I tipi di Plasmodium della malaria in grado di infettare l’uomo sono 4:

• Plasmodium falciparum
• P. vivax
• P. ovale
• P. malariae

Tra questi il P. falciparum è il responsabile con le maggiori probabilità di provocare infezioni gravi e, qualora non trattata tempestivamente, anche diventare fatale.

Ciascuno presenta un tempo di incubazione variabile, ovvero il il tempo che intercorre tra la puntura della zanzara e la manifestazione dei sintomi: può durare da un minimo di 9-10 giorni fino a un massimo di anche 40 giorni.

L’infezione del parassiti della malaria può provocare un’ampia varietà di sintomi, da una presentazione senza disturbi o con sintomi molto lievi, fino alla malattia grave e persino alla morte. In generale, comunque, la malaria è una malattia curabile se diagnosticata e trattata tempestivamente e correttamente.

La maggior parte dei sintomi clinici associati alla malaria sono causati dai parassiti asessuati nel sangue, quando si trovano all’interno del globulo rosso. In questa fase all’interno degli eritrociti si accumulano numerose sostanze di scarto tossiche, che vengono poi liberate nel flusso sanguigno quando le cellule infette si rompono rilasciando i merozoiti. Queste sostanze stimolano i macrofagi e altre cellule del nostro sistema immunitario a produrre citochine e altri fattori solubili che agiscono per produrre febbre e inducono altri segni e sintomi della malattia.

Classicamente, i sintomi della malaria si ripresentano ciclicamente:

• ogni due giorni (malaria terzana, ovvero due giorni di benessere e uno di sintomi, data dal P. falciparum, dal P. vivax e dal P. ovale)
• oppure ogni tre giorni (malaria quartana, caratterizzata da tre giorni di benessere e uno di sintomi, nel caso dal P. malariae).

Questo avviene quando il ciclo del parassita all’interno dei globuli rossi si sincronizza, e quindi la maggior parte degli eritrociti si rompono nello stesso periodo, provocando l’attacco di malaria.

L’attacco di malaria classico, peraltro solo raramente osservato, dura circa 6-10 ore e può essere suddiviso in tre fasi:

1. Fase fredda, che si presenta con sensazione di freddo e brividi; in questa fase l’organismo sta aumentando la temperatura corporea;
2. Fase calda, che si presenta con febbre, mal di testa, vomito e talvolta convulsioni;
3. Fase di defervescenza, con ritorno alla temperatura normale dell’organismo, che si presenta con sudorazioni, spossatezza, stanchezza.

Solo raramente però il paziente presenta una clinica classica, con periodi di benessere alternati a sintomi. Più comunemente, invece, il paziente si presenta con una combinazione dei sintomi, che possono sovrapporsi, non presentarsi nello stesso momento e non lasciare periodi di riposo ma essere continuativi. Tra questi i principali sono:

• Febbre
• Malessere generale
• Brividi
• Sudorazioni
• Mal di testa
• Nausea e vomito
• Dolori muscolari
• Stanchezza, spossatezza.

Possono inoltre manifestarsi i seguenti segni clinici:

• Milza ingrossata
• Ittero lieve (colorazione giallastra delle sclere, la parte bianca degli occhi, ed eventualmente della pelle)
• Ingrossamento del fegato
• Aumento della frequenza respiratoria
• Aumento della frequenza cardiaca.

Quando rivolgersi al medico

Se dopo essere tornato a casa da un viaggio si presentassero i sintomi della malaria, il più caratteristico è generalmente considerato la febbre, è importante rivolgersi tempestivamente al medico di famiglia o ad un medico ospedaliero e comunicare loro in quali paesi si è viaggiato negli ultimi 12 mesi, inclusi eventuali brevi scali.

La malaria è una malattia curabile se trattata correttamente, ma sono necessari una diagnosi e un trattamento precoce per evitare la forma severa, potenzialmente mortale.

Complicazioni

La malaria può avere inoltre delle manifestazioni severe, che sono tanto più probabili quanto più tardiva è la diagnosi e il trattamento dell’infezione:

• Malaria cerebrale, che si manifesta con alterazioni del comportamento e dello stato coscienza, confusione mentale e convulsioni. Può portare anche a coma e danni neurologici permanenti.
• Anemia severa, provocata dalla distruzione dei globuli rossi.
• Urine scure, per la presenza di elevati livelli di emoglobina nelle urine, una sostanza presente all’interno dei globuli rossi (emoglobinuria).
• Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), una reazione infiammatoria nei polmoni che riduce drasticamente lo scambio di ossigeno
• Anomalie nella coagulazione del sangue
• Insufficienza renale acuta
• Acidosi metabolica (eccessivo pH acido nel sangue)
• Ipoglicemia severa (bassi livello di glucosio nel sangue).

Per tali ragioni la malaria è un’emergenza medica e deve essere diagnosticata e trattata con urgenza e in modo adeguato.

Diagnosi

La malaria dev’essere riconosciuta prontamente, perché un ritardo nella diagnosi e nel trattamento è una delle principali cause di morte nei pazienti infetti.

Può essere sospettata in base alla storia dei viaggi del paziente e ai sintomi che presenta, tuttavia, per una diagnosi definitiva, sono necessari test di laboratorio in grado di rilevare i parassiti della malaria o alcuni dei suoi componenti:

• Diagnosi al microscopio: i parassiti della malaria possono essere identificati esaminando al microscopio una goccia di sangue del paziente. Prima dell’esame, il campione viene colorato, solitamente con un particolare tipo di colorazione chiamata “Giemsa”, che conferisce ai parassiti un aspetto caratteristico. La diagnosi al microscopio rimane una delle più importanti, ma ha lo svantaggio di essere operatore dipendente; quindi, chi esamina il vetrino deve avere esperienza per poter riconoscere il parassita quando lo vede;
• Test diagnostici rapidi: servono a rilevare la presenza di alcuni antigeni del plasmodio o le sue attività enzimatiche;
• Test molecolari, come la PCR: serve a rilevare gli acidi nucleici dei parassiti. Sono inoltre molto utili per confermare la specie del parassita della malaria, cosa che non è possibile fare con la diagnosi al microscopio o con i test diagnostici rapidi;
• Test sierologici: servono a rilevare gli anticorpi che l’organismo produce contro i parassiti della malaria. È importante sottolineare però che questi test sono solamente in grado di identificare se un paziente è stato esposto, anche in passato, alla malaria, ma non sono necessariamente indicativi di una malattia attiva.

Cura

La malaria viene trattata con farmaci in grado di uccidere il parassita. La scelta del medicinale e la durata del trattamento varia a seconda di

• tipo di parassita responsabile,
• gravità dei sintomi,
• età del paziente,
• eventuale stato di gravidanza.

I farmaci antimalarici più comunemente utilizzati sono:

• Clorochina: è stato per molto tempo il farmaco più utilizzato contro la malaria e ancora oggi rappresenta una delle principali opzioni terapeutiche, ma in molte parti del mondo i parassiti sono diventati resistenti alla clorochina e il farmaco non è quindi più un trattamento efficace in queste aree.
• Artemisinina, spesso in combinazione con uno o più farmaci che agiscono contro il parassita della malaria in modo diverso. Questo è di solito il trattamento preferito per la malaria resistente alla clorochina. Alcuni esempi di combinazioni sono artemetere-lumefantrina e artesunato-meflochina.

Altri farmaci antimalarici comuni includono:

• Atovaquone-proguanil (Malarone®)
• Solfato di chinina con doxiciclina
• Primachina
• Chinina
• Alofantrina
• Pirimetamina associata a sulfadossina
• Proguanil cloridrato

Vaccino e prevenzione

Se si viaggia in una zona a rischio, c’è un rischio significativo di contrarre la malaria ed è quindi molto importante prendere precauzioni per prevenire questa possibilità.

La strategia principale consiste nell’evitare i morsi delle zanzare: seppure non sia ovviamente possibile una prevenzione assoluta dai morsi, minori sono le punture e minori sono le probabilità ci sono di contrarre la malaria.

Per evitare di essere morsi è consigliato:

• Soggiornare in un luogo dotato di schermatura efficaci su porte e finestre;
• Dormire sotto una zanzariera intatta, trattata con insetticida;
• Usare un repellente per insetti sulla pelle e negli ambienti in cui si dorme;
• Indossare pantaloni lunghi e camicie a maniche lunghe, piuttosto che indumenti che lascino scoperta la pelle.

In alcuni casi ai viaggiatori è consigliata l’assunzione di una profilassi per bocca durante il periodo di soggiorno nelle aree endemiche per la malaria. Il tipo di profilassi raccomandata e lo schema di assunzione dipende dal luogo di soggiorno e dalle caratteristiche personali del paziente, per cui è strettamente consigliato parlare con il proprio medico prima di iniziarne l’uso. È importante ricordare comunque che gli antimalarici riducono solo il rischio di infezione (di circa il 90%, nella migliore delle ipotesi), quindi, è possibile contrarre la malattia nonostante la profilassi.

Lo scorso ottobre 2021 è inoltre stato approvato dall’OMS il primo vaccino contro la malaria nella storia, chiamato Mosquirix®; la formulazione ha efficacia parziale su adulti e bambini, che abbiano già contratto la malattia in passato o meno.

 

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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