Introduzione
La malattia del rene policistico (PKD) è una malattia renale ereditaria che provoca la formazione di cisti ripiene di liquido a livello dei reni. Queste cisti possono compromettere la funzionalità renale, causando infine insufficienza renale.
Colpisce 1 persona su 1000 ed è la principale causa genetica di insufficienza renale dell’adulto.
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Cause
La malattia del rene policistico è un disordine ereditario legato a un’alterazione genetica trasmessa da uno o entrambi i genitori secondo due possibili modalità:
- ADPKD: La forma autosomica dominante è talvolta chiamata PKD dell’adulto e, secondo la National Kidney Foundation, rende conto di circa il 90% dei casi. Si manifesta con una probabilità del 50% in coloro che hanno un unico genitore affetto. È causata da mutazioni in uno dei due geni PKD1 o PKD2. Le due forme sono indistinguibili tra loro, anche se la forma ADPKD2 sembra leggermente meno grave rispetto ad ADPKD1. Il gene PKD1 è mutato in circa l’85% dei pazienti e si trova sul cromosoma 16. Il gene PKD2, localizzato sul cromosoma 4, risulta mutato nel rimanente 15% dei pazienti.
- ARPKD: La PKD autosomica recessiva è molto meno comune dell’ADPKD perché richiede che entrambi i genitori trasmettano la mutazione del gene PKHD1 (Polycystic Kidney and Hepatic Disease 1, cioè rene policistico e malattia epatica di tipo 1). Rispetto alla forma autosomica dominante, tende a manifestarsi precocemente durante l’infanzia e colpisce reni e fegato. Dal punto di vista epidemiologico è possibile distinguere quattro tipi di ARPKD:
- La forma perinatale, presente alla nascita;
- La forma neonatale, che si verifica entro il primo mese di vita;
- La forma infantile, quando il bambino ha dai 3 ai 12 mesi.
- La forma giovanile, dai 12 mesi in su.
La malattia renale cistica acquisita (ACKD) non è ereditaria e si sviluppa in età avanzata in persone che presentano problemi renali preesistenti.
Sintomi
Nei primi anni di vita i soggetti possono convivere con la PKD senza manifestare sintomi associati alla malattia.
I primi disturbi si sviluppano in genere più tardi nella vita, tra i 30 e i 40 anni, con l’eccezione della forma autosomica recessiva che tende ad avere un esordio durante l’infanzia.
I sintomi iniziali sono in genere associati alla presenza di cisti di almeno 1-2 cm e includono:
- Pressione alta
- Dolore addominale
- Aumento delle dimensioni dell’addome
- Ematuria (sangue nelle urine)
- Pollachiuria (minzione frequente)
- Dolore lombare o ai fianchi
- Infezioni del tratto urinario (IVU)
- Calcoli renali.
L’ipertensione arteriosa è il segno più comune di PKD (occasionalmente i pazienti possono sviluppare mal di testa correlato all’ipertensione, oppure può essere scoperta dai curanti durante un esame fisico di routine).
Altri sintomi comuni includono dolore di lieve entità al fianco, all’addome e alla parte inferiore della schiena, dovuti alla dilatazione delle cisti e ai sintomi di infezione. Il dolore acuto, quando presente, è solitamente legato a un’emorragia nella cisti o al passaggio di un calcolo.
Nei bambini con PKD autosomica recessiva i sintomi più comuni sono
- ipertensione arteriosa,
- IVU
- e minzione frequente.
Complicanze
Le complicanze della PKD sono da una parte legate all’ingrandimento progressivo delle cisti renali, dall’altra allo sviluppo di cisti e alterazioni vascolari a livello di altri organi.
La malattia policistica renale autosomica dominante è responsabile del 5% delle cause di insufficienza renale nell’adulto, mentre la forma autosomica recessiva è più rara (incidenza 1/10.000), ma può causare insufficienza renale già durante l’infanzia.
Le manifestazioni extrarenali includono:
- Cisti epatiche, che tuttavia in genere non influiscono sulla funzionalità epatica
- Cisti pancreatiche e intestinali
- Difetti valvolari cardiaci (prolasso della mitrale o insufficienza aortica) dovuti ad anomalie del collagene o ad alterazioni della parete delle arterie come un aneurisma aortico
- Aneurismi cerebrali, presenti in circa il 10% dei pazienti adulti.
Diagnosi
La diagnosi di PDK richiede un’accurata anamnesi e valutazione della storia familiare, che permette di indirizzare il sospetto diagnostico in presenza di uno o più familiari affetti. Segue un attento esame obiettivo che può evidenziare la presenza di superfici irregolari o dolorabilità nelle aree di localizzazione dei reni.
In assenza di un sospetto legato alla storia familiare, è possibile che in primo luogo il medico prescriva l’esecuzione di esami di laboratorio del sangue e delle urine per individuare una condizione di anemia, di infezione e per ricercare globuli rossi, batteri o proteine urinari (la presenza di globuli rossi nelle urine può essere dovuta al passaggio di un calcolo o alla rottura di una cisti, ma non è specifica della PKD).
Attraverso l’imaging il medico può mettere in evidenza la presenza di cisti renali ed epatiche e confermare la diagnosi. Le cisti si presentano in entrambi i reni, che assumono un aspetto ingrossato e deformato per lo spostamento del tessuto funzionale. Gli esami di imaging utilizzati includono:
- Ecografia addominale: test non invasivo che utilizza gli ultrasuoni per visualizzare i reni e consente di evidenziare la presenza di cisti ripiene di liquido.
- Scansione TC addominale: si tratta di un esame che utilizza radiazioni ionizzanti per cui va evitato nei bambini, nelle donne in gravidanza e nei soggetti a rischio di neoplasia. Può essere utile in caso di cisti di piccole dimensioni non evidenziabili con l’ecografia.
- Scansione MRI addominale: questo esame sfrutta potenti magneti per visualizzare la struttura del rene e misurare il volume delle cisti senza l’impiego di radiazioni ionizzanti.
I test genetici per la ricerca delle mutazioni sono riservati a pazienti con sospetto rene policistico, ma anamnesi familiare sconosciuta, oltre che per pazienti con risultati inconcludenti all’imaging.
La consulenza genetica preventiva è infine raccomandata per i parenti di primo grado dei pazienti affetti da rene policistico autosomico dominante e per stabilire il rischio di trasmissione alla prole in una coppia affetta o portatrice di una delle forme di malattia renale policistica.
Nei pazienti affetti da rene policistico autosomico dominante con anamnesi familiare positiva per ictus emorragico o aneurismi cerebrali il medico può richiedere uno screening per la ricerca di aneurisma cerebrale mediante angio-TC o angio-RM.
Cura
Il trattamento della PKD è basato sulla gestione dei sintomi e la prevenzione delle complicanze, perché in quanto malattia genetica non è purtroppo ad oggi perseguibile una guarigione definitiva.
Il controllo rigoroso della pressione sanguigna rappresenta un cardine della terapia, in quanto l’ipertensione cronica accelera il declino verso l’insufficienza renale, oltre ad essere alla base della patologia vascolare; i farmaci di prima scelta sono gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell’angiotensina che, oltre a controllare la pressione arteriosa, permettono di bloccare i fattori di crescita (angiotensina e aldosterone) responsabili della perdita di funzione renale. In associazione al trattamento farmacologico è opportuno seguire una dieta a basso contenuto di sodio.
In caso di infezioni del tratto urinario è necessario intervenire prontamente mediante l’uso di antibiotici.
Per quanto riguarda interventi più invasivi, l’aspirazione percutanea delle cisti può essere d’aiuto per alleviare il dolore intenso dovuto a emorragia o compressione, ma non influenza la prognosi a lungo termine. La nefrectomia (rimozione del rene) può essere indicata in caso di gravi sintomi causati dalla dilatazione renale o per infezioni ricorrenti delle vie urinarie.
Nel 2015 è stato approvato tolvaptan, medicinale per il trattamento della malattia policistica renale autosomica dominante. Questo farmaco è un antagonista del recettore V2 della vasopressina e ha dimostrato di rallentare la crescita delle cisti e il declino della funzione renale. L’uso di tolvaptan è raccomandato per pazienti con funzioni renali normali o moderatamente ridotte e con malattia in rapida progressione.
Nelle fasi avanzate di PKD che esitano in insufficienza renale cronica terminale, può essere necessario il trattamento dialitico o il trapianto di rene.
A cura del Dr. Marco Cantele, medico chirurgo