Menopausa precoce: età, sintomi iniziali ed altri disturbi

Introduzione

La menopausa è un periodo che intercorre nella vita delle donne che si delinea come assenza di mestruazioni per almeno 12 mesi consecutivi; corrisponde quindi al termine del periodo fertile delle donne, conseguente nella maggior parte dei casi all’esaurimento delle riserve follicolari a livello ovarico (per via del numero limitato di ovuli posseduto da ogni donna, il cui numero è prestabilito sin dalla nascita).

La menopausa fisiologica, quindi normale, si presenta con una forbice di età parzialmente variabile da donna a donna, ma che in media corrisponde a circa 50 anni con un intervallo che può variare dai 45 ai 55 anni, ma più in generale è possibile classificarla come

  • prima dei 40 anni: precoce
  • 40-45 anni: prematura
  • 46-55 anni: spontanea
  • 56 anni o più: tardiva.

Una menopausa che si manifesta prima del previsto non è comune (incidenza media di circa il 2% – 5%) e può essere:

  • Spontanea, ovvero in qualche maniera causata da un evento parafisiologico o patologico
  • Indotta, in seguito all’interruzione della funzione ovarica per un qualche trattamento di tipo farmacologico o chirurgico.

Più in generale le cause principali che possono condurre ad una menopausa anticipata sono classificabili come:

  • ereditarie, per la presenza di alterazioni genetiche e cromosomiche
  • infettive, per infezione da parte di alcuni virus e batteri
  • immunitarie, per la produzione di autoanticorpi diretti contro le ovaie
  • metaboliche, per la presenza di particolari difetti enzimatici congeniti
  • iatrogene, per via alcuni chemioterapici, di cicli di radioterapia o di interventi chirurgici

Tra i fattori di rischio individuati come concausali nella possibilità di sviluppare menopausa precoce si annoverano tra l’altro:

  • Familiarità: se in famiglia vi è una tendenza delle donne a raggiungere la menopausa precocemente (madre, sorelle, nonna, …), è più probabile manifestare a propria volta una menopausa precoce/prematura;
  • Fumo e alcol: le loro tossine influenzano praticamente qualsiasi organo e apparato, comprese le ovaie;
  • Obesità: può provocare tra le sue complicanze uno squilibrio ormonale (soprattutto di estrogeni) che si rende responsabile di una alterata funzionalità ovarica che in rari casi può cessare del tutto.

In caso di menopausa precoce, il quadro clinico può presentarsi con sintomi quali:

Per la diagnosi di menopausa precoce si ricorre all’esecuzione di anamnesi ed esame obiettivo da parte di un medico specialista, seguiti da esami del sangue utili a raccogliere informazioni circa:

  • presenza di anticorpi autoimmuni per il sospetto di patologie autoimmunitarie come causa di menopausa precoce
  • profilo ormonale che confermi l’esaurimento della funzionalità ovarica
  • la presenza di markers infiammatori o infettivi nel sospetto di un’infezione virale o batterica.

Dal punto di vista strumentale ci si può avvalere di un’ecografia transvaginale o di TC e risonanza magnetica come indagini di II livello.

Purtroppo la menopausa precoce è tipicamente, per definizione, una condizione da cui non si può tornare indietro, lo scopo della terapia è quindi limitato ad alleviare i sintomi più spiacevoli e ridurre il rischio di complicanze a distanza. A tale scopo è possibile usufruire di trattamenti a base di:

  • terapia estro-progestinica o contraccettivi orali
  • assunzione di calcio, vitamina D e bifosfonati per ridurre l’osteoporosi
  • creme o gel per la secchezza vaginale
  • antidepressivi in caso di grave deflessione dell’umore
  • induzione dell’ovulazione e fecondazione assistita per l’infertilità.

Cause

La menopausa precoce è sovrapponibile alla condizione conosciuta con l’acronimo inglese POF che significa “Premature Ovarian Failure” e traducibile come insufficienza ovarica precoce, tuttavia queste due condizioni vengono a corrispondere solo quando l’insufficienza ovarica precoce diviene permanente.

Le cause che conducono ad una menopausa precoce possono essere numerose ed eterogenee ed essere di natura:

  • Primaria, quando il primum movens patogenetico origina dalle ovaie
  • Secondaria, quando la funzionalità ovarica dipende da altre cause o condizioni patologiche dell’organismo

Nella maggior parte dei casi (circa il 70%) si parla di menopausa precoce spontanea, ovvero idiopatica. Si tratta di quei casi (la maggioranza per l’appunto), in cui non è identificabile una ben specifica causa all’origine della insufficienza ovarica ed un’eventuale analisi genetica non mostri anomalie predisponenti alla menopausa precoce.

Nel restante 30% dei casi invece le cause della menopausa precoce sono identificabili e riconducibili nella maggior parte dei casi ad una delle seguenti condizioni:

  • Cause ereditarie: Sono dovute ad anomalie cromosomiche o a sindromi genetiche congenite (ovvero presenti sin dalla nascita) relative ai cromosomi sessuali. Si riconoscono come causa di menopausa precoce:
    • Sindrome di Turner, in cui viene a mancare un cromosoma X (le donne possiedono un corredo di cromosomi sessuali XX, mentre gli uomini possiedono cromosomi sessuali XY). In questa sindrome la funzione ovarica è assente sin dalla nascita e quasi mai si verifica il menarca (ovvero il primo ciclo mestruale).
    • Sindrome del cromosoma X fragile, caratterizzata da una specifica mutazione sul cromosoma X
    • Sindrome di Swyer, conosciuta anche come disgenesia gonadica pura, in cui vi è alterazione dell’anatomia e quindi della funzionalità ovarica.
  • Cause metaboliche/enzimatiche: Si tratta di condizioni patologiche (anche in questo caso spesso genetiche) caratterizzate da alcuni difetti congeniti a carico di enzimi o di altre proteine importanti nella regolazione di alcuni metabolismi energetici cellulari. Principalmente si riconoscono come possibile causa di menopausa precoce:
    • Galattosemia, caratterizzata dall’incapacità di metabolizzare il galattosio e convertirlo in glucosio; gli alti livelli di galattosio nel sangue risultano essere tossici per le ovaie e la loro funzionalità
    • Mucopolisaccaridosi, si tratta di una serie di malattie metaboliche accomunate dal deficit di enzimi presenti in diverse vie biochimiche
  • Cause infettive: Alcune infezioni di natura batterica o virale possono provocare complicazioni anche a distanza di anni a livello delle ovaie, provocando una riduzione della loro funzionalità ed il loro precoce esaurimento follicolare. Tra i patogeni maggiormente ritenuti responsabili di menopausa precoce si riconoscono:
    • Citomegalovirus
    • Paromyxovirus parotidis, agente eziologico della parotite
    • Mycobacterium tubercolosis, agente eziologico della tubercolosi
    • HIV (virus dell’immunodeficienza acquisita o AIDS)
    • Altri microrganismi, come il protozoo Plasmodium Falciparum responsabile della malaria
  • Cause autoimmunitarie: Per patologia autoimmunitaria si intende una qualche forma di patologia che si instaura per via di una erronea produzione di auto-anticorpi diretti contro alcune strutture self dell’organismo stesso. A seconda delle cellule bersaglio di questi auto-anticorpi si avranno manifestazioni cliniche diverse, nel caso della menopausa precoce vengono prodotti auto-anticorpi  diretti contro il follicolo ovarico o contro il corpo luteo. In aggiunta, la menopausa precoce rappresenta una condizione che si ritrova in forma di complicazione in altre patologie autoimmunitarie, tra cui:
  • Cause iatrogene: Appartengono a questo gruppo tutte le cause di menopausa precoce indotta, ovvero che si presenti in seguito a una qualche forma di trattamento medico farmacologico o chirurgico, come nel caso di:
    • Interventi chirurgici come l’ovariectomia bilaterale, l’isteroannessiectomia bilaterale (rispettivamente rimozione delle ovaie e di ovaie/tube/utero). Si parla in questi casi anche di “menopausa chirurgica”. La causa dell’intervento chirurgico potrà essere a sua volta conseguenza di una causa benigna (cisti ovariche, leiomiomi uterini, endometriosi) o maligna (ovvero tumori dell’ovaio, delle tube o dell’utero).
    • Chemioterapia: trattamento che viene eseguito per la cura di neoplasie. Alcuni farmaci chemioterapici sulla base di fattori soggetto-dipendenti come l’età della donna o il suo stato di salute, possono provocare un quadro di menopausa precoce che, tuttavia, potrebbe non essere permanente; ovvero esistono casi in cui, terminato il ciclo di terapia chemioterapica, è possibile che le ovaie ritornino a una normale funzionalità.
    • Radioterapia: anche i trattamenti radianti, così come la chemioterapia, può provocare la menopausa precoce, qualora l’irradiazione sia avvenuta a livello della pelvi (zona anatomica che comprende anche le ovaie)
    • Altri farmaci: diversi farmaci, tra i loro numerosi effetti collaterali, possono presentare anche un danno, temporaneo o permanente, alla funzionalità ovarica con conseguente quadro di menopausa precoce.

Sintomi

Il quadro clinico della menopausa precoce prevede i sintomi principali della menopausa fisiologica che vanno ad associarsi ad altri sintomi legati all’insufficienza ovarica prematura, ma sostanzialmente tutti i disturbi sono secondari alle variazioni ormonali che si verificano nella donna, nella fattispecie per la marcata riduzione degli estrogeni.

I sintomi iniziali tipicamente comprendono alterazioni del ciclo mestruale, come

  • Menometrorragia, ovvero perdite di sangue dall’utero che può essere in concomitanza con il ciclo o al di fuori di esso
  • Oligomenorrea, termine che indica la irregolarità del flusso mestruale che potrà essere di volta in volta troppo abbondante, di lunga durata o troppo breve
  • Polimenorrea, mestruazioni che si presentano con più frequenza rispetto al normale ciclo di 28 giorni

Tra i sintomi più avanzati, tipici soprattutto dell’avvenuta entrata in menopausa (o più correttamente post-menopausa), sono compresi:

  • Vampate di calore e sbalzi di temperatura corporea con sudorazioni improvvise e spesso notturne
  • Amenorrea, ovvero l’assenza totale del ciclo mestruale. Nella maggior parte dei casi l’amenorrea non si presenta improvvisamente ma viene preceduta da flussi mestruali irregolari e/o atipici per durata/intensità
  • Alterazioni temporanee del tono dell’umore con quadri improvvisi di lieve depressione
  • Insonnia o altri disturbi del sonno
  • Dolori articolari e muscolari
  • Cute secca e disidratata
  • Infertilità e quindi impossibilità della donna a rimanere incinta e ad avere una gravidanza
  • Calo della libido, ovvero riduzione del desiderio sessuale
  • Secchezza vaginale e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)
  • Riduzione della densità ossea e quindi maggior rischio di fratture patologiche
  • Aumento di peso in breve tempo
  • Perdita dei capelli

Diagnosi

Una donna che presenti un quadro di menopausa entro i 40-45 anni dovrebbe rivolgersi al proprio medico di fiducia o ad uno specialista in ginecologia per inquadrare al meglio la condizione e risalire ad eventuali patologie sottostanti.

Il percorso diagnostico comincia dall’anamnesi, che consiste in una sorta di intervista medico-paziente in cui il medico, mediante alcune domande rivolte alla paziente, riesce a ricostruire la storia clinica passata e attuale della paziente stessa.

Nel caso della menopausa precoce il medico dovrà indagare su:

  • Presenza di familiarità per menopausa precoce
  • Presenza nei parenti di I grado di sindromi genetiche, anomalie cromosomiche o altre malattie ereditarie
  • Presenza di patologie sottostanti (soprattutto se di natura autoimmunitaria)
  • Assunzione di eventuali farmaci
  • Pregressi interventi chirurgici (soprattutto se di competenza ginecologica)

Terminata l’anamnesi il medico esegue un esame obiettivo generale e specialistico ginecologico, per riconoscere sintomi soggettivi riferiti e segni oggettivi presentati dal paziente.

A questo punto può sorgere una ipotesi diagnostica che dovrà tuttavia essere confermata dagli esami successivi.

Gli esami del sangue di routine con studio del profilo ormonale può aiutare a indirizzare il medico verso una specifica causa di menopausa precoce, nonché escludere le principali altre cause di amenorrea.

Per quanto riguarda il profilo ormonale della menopausa precoce presenta in genere:

  • Riduzione dell’estradiolo, ormone estrogenico il cui calo indica un quadro di esaurimento funzionale delle ovaie e quindi di menopausa
  • Aumento dell’ormone follicolo-stimolante (FSH)
  • Riduzione dell’ormone antimulleriano (AMH) e dell’inibina B che sono indicativi della riserva follicolare presente a livello ovario
  • Riduzione del deidroepiandrosterone, ormone il cui calo dei livelli del sangue diventa significativo proprio in caso di menopausa

La beta hCG sarà assente, escludendo la gravidanza come causa di amenorrea

Sempre tramite esami del sangue è possibile valutare un pannello anticorpale per l’esclusione di un’eventuale patologia autoimmunitaria, o riscontrare i segni laboratoristici di una infezione virale o batterica.

Dal punto di vista strumentale è possibile eseguire:

  • Ecografia transvaginale: esame lievemente invasivo che prevede l’inserimento della sonda ecografica attraverso la cavità vaginale, per lo studio di utero e delle ovaie. Rappresenta l’indagine di I livello per uno studio dettagliato delle ovaie dal punto di vista morfologico. Può consentire uno studio della riserva ovarica e quindi confermare un eventuale quadro di menopausa precoce.
  • TC addome-pelvi e risonanza magnetica della pelvi sono indagini di II livello, utili ad approfondire quadri particolarmente complessi poco dirimenti con l’ecografia.

Cura

Ad oggi non esiste una cura che consenta il ripristino della funzionalità ovarica una volta esaurita la riserva follicolare di ciascuna donna che viene prestabilita sin dalla nascita.

Stessa cosa si verifica in caso di menopausa precoce secondaria a cause iatrogene come la menopausa chirurgica.

La menopausa precoce che si presenti al sotto dei 40 anni può tuttavia prevedere per cui un trattamento che riduca il più possibile i sintomi e soprattutto le possibili complicanze a distanza rappresentate da una cronica riduzione dei livelli di estrogeni; la terapia si pone quindi l’obiettivo primario di migliorare il più possibile la qualità della vita della donna utilizzando diversi dispositivi medici che riducono i disturbi della menopausa.

Tra le misure terapeutiche più efficaci vi è senz’altro la terapia ormonale sostitutiva che prevede l’utilizzo di estrogeni e progestinici che vadano complementare le quantità insufficienti prodotte dalle ovaie.

La terapia estro-progestinica può essere assunta mediante compresse, cerotti o gel e comporta il miglioramento di diversi sintomi:

  • Riduce le vampate di calore
  • Riduce il rischio di osteoporosi
  • Riduce le alterazioni del tono dell’umore
  • Riduce la secchezza vaginale e la caduta dei capelli

Nonostante i possibili effetti collaterali anche a distanza, da soppesare caso per caso, la terapia ormonale sostitutiva e quindi la terapia estro-progestinica, può essere seguita sino ad un età di menopausa fisiologica (quindi intorno ai 50 anni).

Similare alla terapia estro-progestinica per gli effetti che produce è l’utilizzo di contraccettivi orali (pillola), opzione che consente di alleviare i sintomi della menopausa oltre che avere un effetto contraccettivo contro gravidanze indesiderate durante la fase di transizione.

Per ridurre o curare un quadro di osteoporosi che esponga al rischio di fratture patologiche è possibile attuare terapie con:

  • Integrazione di calcio e vitamina D
  • Bifosfonati
  • Regolare attività fisica

Per curare la secchezza vaginale esistono in commercio diverse creme o gel lubrificanti da usare come trattamento locale.

Se la depressione dell’umore dovesse risultare particolarmente marcata, è possibile usufruire di antidepressivi come gli inibitori selettivi della serotonina.

L’infertilità è uno dei sintomi sicuramente più difficili da affrontare per una giovane donna che sia inaspettatamente incorsa in una menopausa precoce; a tale scopo è possibile tentare una terapia specialistica per indurre l’ovulazione tramite somministrazione di FSH, LH ed hCG. L’effettiva ovulazione può essere confermata da un’ecografia transvaginale e a quel punto è possibile tentare una fecondazione assistita (come la FIVET).

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Manuale di Ginecologia ed Ostetricia, Boli set al., Edises srl. Napoli
  • NHS

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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