Morbo di Addison: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il morbo di Addison, anche detto insufficienza surrenalica cronica, è una malattia rara che colpisce le ghiandole surrenali ed in particolare la loro zona corticale, diminuendone notevolmente la funzionalità e la capacità di secernere gli ormoni specifici.

Questa malattia colpisce essenzialmente soggetti adulti tra i 30-50 anni, con una maggiore prevalenza nel sesso femminile; può tuttavia manifestarsi anche in età più precoce, quando è correlata a delle forme di “sindromi autoimmuni polighiandolari”, ad una iperplasia surrenalica congenita o ad un disordine del metabolismo degli acidi grassi a catena lunga.

Il morbo di Addison è una patologia molto seria per la salute, che conduce ad una progressiva carenza dei diversi ormoni prodotti dal surrene, a cui consegue la definizione di un quadro clinico caratteristico e alla presenza di sintomi più o meno specifici, tra cui:

In condizioni di particolare stress, ad esempio in concomitanza di interventi chirurgici, malattie o interruzione improvvisa della terapia ormonale sostitutiva, si può avere una condizione di insufficienza surrenalica acuta (crisi iposurrenalica o crisi Addisoniana) in cui i sintomi si presentano in maniera improvvisa e anche piuttosto grave, come:

  • Nausea e vomito piuttosto gravi
  • Febbre o iperpiressia
  • Calo repentino della pressione arteriosa sanguigna
  • Stato di shock fino al coma vero e proprio.

Esistono due forme di morbo di Addison: una primaria, di cui non si conosce ancora la patogenesi, e una forma secondaria, dovuta ad anomalie a livello dell’ipofisi o dell’ipotalamo, che causano una risposta alterata a livello del surrene per un meccanismo di controllo a feedback.

Le principali cause della forma primaria del morbo di Addison sono:

  • Reazione autoimmune da parte di autoanticorpi (nel 70% dei casi)
  • Sindromi poliendocrine che determinano anomalie della funzionalità di più ghiandole
  • Anomalie congenite di sviluppo della ghiandola o della formazione degli ormoni
  • Cause vascolari come ischemia od emorragia a livello surrenale
  • Cause infettive (virali, batteriche o fungine)
  • Cause neoplastiche (primitive o secondarie)
  • Cause iatrogene (brusca sospensione della terapia cortisonica dopo un trattamento piuttosto lungo).

La diagnosi non sempre risulta agevole poiché il quadro clinico, inizialmente, è piuttosto aspecifico ed i sintomi presentati sono molto frequenti in svariate patologie. Il percorso diagnostico è basato sull’esecuzione di anamnesi ed esame obiettivo, con cui il medico indaga i sintomi manifestati dal paziente, la loro durata, la presenza di segni oggettivi sul paziente. Risultano fondamentali anche gli esami del sangue che dimostrano una riduzione notevole dei livelli di cortisolo e la presenza di uno squilibrio elettrolitico (soprattutto basse concentrazioni di sodio ed alte concentrazioni di potassio).

A seguire vengono in genere prescritte indagini diagnostiche più specifiche come un’analisi completa del pannello metabolico del soggetto, analisi ormonali generali, TC e RM dell’addome e talvolta anche un esame istologico per il corretto inquadramento della base patogenetica della malattia.

La patologia non può essere curata definitivamente e prevede un trattamento medico che deve essere continuo e duraturo per tutta la vita, basato sulla somministrazione di farmaci cortisonici sostitutivi (idrocortisone, fludrocortisone e derivati degli androgeni).

La prognosi, se la patologia viene trattata in maniera adeguata, è solitamente discreta. Vi è tuttavia sempre il rischio di una crisi surrenalica acuta con il rischio di shock, ed in tal caso la prognosi diviene infausta, soprattutto se viene ritardato un trattamento di emergenza che sia rapido ed efficace.

Richiami di anatomia

Posizione anatomica del surrene

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I surreni sono due piccole ghiandole che anatomicamente si trovano “poggiate” subito sopra i reni, come suggerisce il loro stesso nome. Queste ghiandole sono costituite da due zone anatomicamente e funzionalmente distinte: la zona corticale e la zona midollare. Ciascuna zona è deputata alla sintesi e alla secrezione di diversi ormoni coinvolti nel mantenimento dell’omeostasi dell’organismo, tra cui:

  • Glucocorticoidi come il cortisolo (dalla zona corticale), che agiscono fondamentalmente sul metabolismo glicidico (andando ad aumentare la glicemia) e sulla soppressione del sistema immunitario;
  • Mineralcorticoidi come l’aldosterone (dalla zona corticale), che agiscono essenzialmente sulla regolazione della pressione arteriosa sanguigna, del volume plasmatico e della concentrazione dei diversi ioni presenti nel sangue (sodio, potassio, calcio, …);
  • Androgeni come il testosterone (dalla zona corticale), che controllano lo sviluppo dei caratteri sessuali e la libido (desiderio sessuale);
  • Catecolammine come l’adrenalina e la noradrenalina (dalla zona midollare), che sono deputati al controllo del metabolismo dell’organismo e permettono la cosiddetta risposta di “lotta o fuga” in situazioni di stress.

Cause

Esistono essenzialmente due forme di insufficienza surrenalica:

  • Forma primaria: si viene a creare un danno anatomo-funzionale direttamente a livello dei surreni, e tale quadro corrisponde al morbo di Addison propriamente detto.
  • Forma secondaria: il danno primario si sviluppa a livello dell’ipofisi o dell’ipotalamo, due strutture che si trovano all’interno dell’encefalo, che regolano a monte la funzionalità surrenalica e per un processo di risposta a feedback alterato, si viene a creare un dismetabolismo del surrene.

Per quanto riguarda le cause del morbo di Addison, esse vengono a delineare forme diverse di patologia:

  • Forma idiopatica: quando non si riesce a risalire alla causa che ha portato allo sviluppo della patologia.
  • Forma congenita: la mutazione di determinati geni può determinare la mancata formazione delle ghiandole surrenaliche (disgenesia) o una carenza degli enzimi deputati alla sintesi degli ormoni surrenalici.
  • Forma autoimmune: vengono prodotti, per motivi non ancora chiariti, auto-anticorpi in grado di colpire le cellule del surrene, fino a provocarne l’infiammazione e la successiva distruzione. Questa forma è la più frequente e rende conto del 70% dei casi. La produzione di tali auto-anticorpi può essere dovuta alla somiglianza antigenica di alcune particelle virali e batteriche con antigeni di superficie delle cellule surrenaliche. Gli anticorpi che quindi si formano per combattere tali microrganismi, vanno purtroppo a riconoscere come struttura non self anche le cellule surrenaliche, attaccandole e distruggendole progressivamente.
  • Forma poliendocrina: in questo quadro l’ipofunzione dei surreni si associa alla disfunzione di altre ghiandole endocrine o ad altre patologie autoimmuni, come:
  • Altre forme
    • infettive: che a loro volta possono essere batteriche (come nella sindrome di Waterhouse-Friederichsen), virali (Citomegalovirus) o
    • fungine
    • vascolari (da ischemia o emorragia)
    • tumori primitivi o secondari metastatici a carico dei surreni
    • amiloidosi ed emocromatosi
    • malattie croniche granulomatose (come la sarcoidosi, la istoplasmosi o la tubercolosi)
    • congenite: ipoplasia surrenalica presente sin dalla nascita
    • iatrogene: brusca sospensione di farmaci corticosteroidei (cortisone) dopo un trattamento prolungato
      da irradiazione del distretto addominale.

La malattia di Addison può infine manifestarsi in maniera acuta ed improvvisa ed in questo caso le cause possono essere diverse:

  • Stress dell’organismo: infezioni, traumi, chirurgia o stress fisici ed emotivi particolarmente forti possono determinare una acutizzazione improvvisa di una insufficienza surrenalica fino a quel momento latente.
  • Terapia steroidea sostitutiva impropria
  • Emorragia surrenalica bilaterale, che può insorgere come complicanza di infezioni batteriche, di una gravidanza o di patologie con alterazione della coagulazione.
  • Embolie bilaterali delle arterie surrenaliche
  • Rimozione chirurgica di entrambe le ghiandole surrenaliche.

Sintomi

I sintomi del morbo di Addison sono piuttosto caratteristici e si manifestano quando si viene ad avere la distruzione di almeno il 90% delle ghiandole surrenaliche.

Il quadro clinico si sviluppa con una sintomatologia inizialmente sfumata che si aggrava progressivamente e poi si cronicizza con l’allungarsi del tempo di malattia, con a volte comparsa di sporadiche crisi acute subentranti che possono essere scatenate dalle condizioni descritte precedentemente.

I sintomi che solitamente si manifestano derivano dal deficit sia degli ormoni glucocorticoidi che degli ormoni mineralcorticoidi e sono rappresentati da:

  • Forte astenia e malessere generalizzato
  • Debolezza e affaticamento con difficoltà nello svolgere le normali attività quotidiane e mansioni lavorative
  • Ritardo di crescita nei bambini
  • Perdita di appetito e repulsione del cibo
  • Perdita di peso notevole fino al dimagrimento eccessivo
  • Riduzione del tono dell’umore con depressione e abulia, a volte anche irritabilità
  • Nausea e capogiri, raramente vomito e diarrea, che a volte può assumere le caratteristiche di steatorrea (feci particolarmente ricche di lipidi)
  • Episodi lipotimici (senso di svenimento) e sincopi (svenimento) fino al coma in caso di attacchi acuti più gravi
  • Mialgia (dolore e debolezza muscolare) fino ad episodi di paralisi muscolare vera e propria
  • Amenorrea nelle donne (ovvero assenza del ciclo mestruale)
  • Impotenza e perdita della libido, soprattutto negli uomini
  • Pressione sanguigna molto bassa e ipoglicemia (bassa concentrazione di zuccheri nel sangue)
  • Dolore aspecifico nei quadranti addominali
  • Episodi di crisi ipoglicemiche nei soggetti diabetici (ovvero carenza degli zuccheri come il glucosio nel sangue)
  • Iperpigmentazione cutanea di colore nerastro (melanodermia) a livello dei palmi delle mani, delle pieghe cutanee (come la zona inguinale o il solco sottomammario), ascelle, gomiti, mucosa orale (molto tipica è la colorazione nerastra delle gengive), mucosa vaginale e rettale.

In condizioni di stress i soggetti con morbo di Addison non sono in grado di produrre ulteriori quantità di cortisolo per far fronte alle esigenze dell’organismo e per questo motivo, in caso di malattie, affaticamento estremo, traumi gravi, interventi chirurgici, sospensione improvvisa della terapia farmacologica o talvolta anche forti stress psicologici, i sintomi si possono presentare in maniera acuta (si parla in tal caso di crisi iposurrenalica o crisi “Addisoniana”) attraverso:

  • Forte nausea
  • Vomito incoercibile
  • Collasso vascolare (vasodilatazione importante)
  • Condizione di shock ipovolemico
  • Confusione mentale e psicosi
  • Letargia grave (impossibilità di rimanere svegli)
  • Cianosi periferica (colorazione blu della cute e della mucosa periferiche dovuta allo scarso afflusso di sangue)
  • Addome acuto (raramente)
  • Febbre
  • Convulsioni o crisi epilettiche
  • In casi particolarmente gravi, stato comatoso sino all’exitus

Diagnosi

La malattia di Addison è una patologia piuttosto grave e, se non diagnosticata in tempo, può risultare rapidamente fatale.

Il percorso diagnostico non può prescindere da una dettagliata anamnesi, una sorta di intervista medico-paziente che permette la ricostruzione dell’intera storia clinica del soggetto. Il medico si concentra soprattutto sul tipo di sintomi che il paziente manifesta e sulla durata degli stessi.
Con l’esame obiettivo il medico mira al riconoscimento dei sintomi soggettivi riferiti dal paziente, e dei segni oggettivi valutabili con una visita completa, come:

  • Disidratazione di cute e mucose
  • Iperigmentazione cutanea
  • Ipotensione (riduzione della pressione sanguigna), soprattutto quando il soggetto è in ortostasi (in piedi)
  • Caduta di capelli e assenza di peli pubici e ascellari
  • Associazione con sintomi correlabili ad altre patologie o a quadri sindromici.

Lo strumento principale con il quale è possibile fare diagnosi di morbo di Addison è tuttavia rappresentato dagli esami ematochimici, che mostrano:

  • alti livelli di potassio e bassi livelli di sodio
  • alti livelli di ACTH e renina
  • bassi livelli di cortisolo (sia nel sangue che nelle urine)
  • test di stimolo dell’ACTH, con cortisolo che rimane a bassa concentrazione
  • test anticorpali per l’identificazione delle forme autoimmuni.

Per lo studio anatomo-funzionale dei surreni può rendersi necessario l’utilizzo di esami strumentali come:

  • TC addome: può documentare un aumento delle dimensioni (ipertrofia) delle ghiandole surrenaliche come risposta alla mancanza di ormoni in circolo; nei casi di malattia autoimmune, invece, si può avere una atrofia delle ghiandole e quindi la riduzione delle loro dimensioni.
  • Risonanza magnetica addominale: può permettere lo studio delle ghiandole surrenaliche con una maggiore sensibilità rispetto alla TC.
  • TC e RM del cranio: possono aiutare a confermare o ad escludere delle forme secondarie di morbo di Addison grazie allo studio della anatomia e della funzionalità di ipofisi e ipotalamo.
  • ECG: può documentare delle alterazioni del tracciato correlate alle alterazioni degli elettroliti derivanti dalla mancanza di concentrazioni adeguate di ormoni mineralcorticoidi.
  • Esame istologico: dopo biopsia permette di valutare le modificazioni a livello tissutale e può orientare nello studio della eziopatogenesi della malattia.

Cura

Il morbo di Addison è una patologia piuttosto complessa che richiede un trattamento quanto più precoce ed efficace possibile.

Se non viene trattato adeguatamente vi è sempre il rischio di insorgenza una crisi surrenalica acuta con forti dolori addominali, profonda debolezza, pressione arteriosa molto bassa, insufficienza renale fino allo shock e al coma. La crisi surrenalica spesso insorge quando l’organismo viene sottoposto a condizioni di stress, come nel caso di incidenti, traumi, interventi chirurgici o infezioni gravi. Se la crisi surrenalica non viene trattata, la morte sopraggiunge piuttosto rapidamente in assenza di una terapia rapida ed efficace.

Il razionale terapeutico consiste nel fornire farmacologicamente supporto ai surreni, somministrando delle molecole artificiali che possano sostituire quegli ormoni che a causa della malattia risultano carenti se non addirittura assenti.

Non esiste una guarigione definitiva da tale malattia, motivo per cui la terapia andrà assunta a vita e regolata minuziosamente con stretti follow-up endocrinologici.

Vengono somministrati essenzialmente:

  • farmaci cortisonici per la carenza del cortisolo, come l’idrocortisone;
  • fludrocortisone acetato per la carenza dei mineralcorticoidi;
  • alcuni derivati del testosterone per la carenza degli androgeni.

Il sito http://morbodiaddison.org/ è stato fondato dall’AIPAd (Associazione Italiana Pazienti Addison) e rappresenta un punto di riferimento per i pazienti a cui viene diagnosticato il morbo di Addison, e per chiunque ne fosse interessato.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)
  • MedScape

Articoli ed approfondimenti

Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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