Morbo di Basedow-Graves: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il morbo di Graves è una patologia autoimmune della tiroide e rappresenta la più comune causa di ipertiroidismo (attività eccessiva della tiroide).

È conosciuto con vari nomi, tra cui morbo di Basedow, sindrome di Basedow-Graves, malattia di Flaiani-Basedow dai primi medici che ne individuarono le caratteristiche.

L’eziologia è da attribuirsi alla produzione di autoanticorpi stimolanti la tiroide, ovvero anticorpi attivi nei confronti della tiroide anziché contro minacce esterne come batteri e virus.

I sintomi principali sono

  • ipertiroidismo (con tutti i sintomi che ne conseguono, vide infra),
  • gozzo diffuso (aumento del volume della tiroide),
  • e oftalmopatia (caratteristica manifestazione dell’occhio, che arriva a sporgere esternamente).

La diagnosi si effettua attraverso un’accurata visita medica seguita da esami di laboratorio e strumentali per la conferma diagnostica.

Il trattamento definitivo è chirurgico o attraverso il ricorso all’uso di iodio radioattivo volto a distruggere la ghiandola; spesso nell’attesa di venire sottoposti ad uno di questi interventi ai pazienti vengono prescritti farmaci in grado di limitare la produzione di ormoni tiroidei (farmaci anti tiroidei) ed in grado di agire più specificatamente sui sintomi (ad esempio betabloccanti per i disturbi cardiocircolatori).

Tiroide

Getty/KATERYNA KON/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Cause

 

Il morbo di Graves rappresenta oltre il 50% delle cause di ipertiroidismo. Mostra una maggior incidenza nel sesso femminile, con un rapporto F:M 7-8:1, e può colpire tutte le fasce d’età, sebbene sia più comune tra i 40 e 60 anni. In genere nelle donne si sviluppa prima ed in modo più severo che non negli uomini.

Il morbo di Flaiani Basedow Graves è causato dalla produzione di autoanticorpi TSI (immunoglobuline stimolanti la tiroide) che agiscono in modo analogo al TSH, l’ormone stimolante la tiroide, attivando costantemente la tiroide che in risposta diviene più grande (gozzo) ed aumenta la produzione di ormoni tiroidei.

Le cause che inducono la sintesi di questi autoanticorpi è tuttora sconosciuta, anche se la comunità scientifica è concorde sulla possibile combinazione di fattori genetici e ambientali; è infatti noto che persone affette da altre patologie autoimmuni corrano un rischio maggiore di sviluppo di questa malattia, come nel caso di:

Altri fattori di rischio noti consistono in:

  • Familiarità
  • Traumi
  • Fumo
  • Gravidanza e parto
  • Stress emotivi
  • Infezioni (soprattutto da virus di Epstein Barr)

In ultima analisi l’ipotesi è quella che, in pazienti caratterizzati da uno specifico substrato genetico, possa verificarsi un evento scatenante che inneschi la comparsa della malattia in soggetti già precedentemente predisposti.

Sintomi

Il morbo di Graves è caratterizzato, in ordine di frequenza, da:

  • Ipertiroidismo
  • Gozzo diffuso: la ghiandola tiroidea aumenta di dimensioni per via del continuo stimolo perpetrato dalle TSI
  • Oftalmopatia di Graves o orbitopatia di Basedow: ne è affetto un terzo dei pazienti e si manifesta come una protrusione del bulbo oculare con rigonfiamento delle palpebre. Questo porta a secchezza e irritazione degli occhi. Sono possibili disturbi della vista come diplopia (visione doppia) e fotofobia. Nei casi più gravi (5% del totale) può verificarsi un danno alla cornea o al nervo ottico, con cecità permanente. Il fumo è un importante fattore di rischio per l’oftalmopatia.
  • Dermopatia di Graves: eritema ed ispessimento della pelle delle tibie e del dorso dei piedi (mixedema pretibiale). In genere si tratta di una condizione indolore e abbastanza lieve.

La gravità dell’orbitopatia e della dermatopatia è indipendente dalla gravità dell’ipertiroidismo, in quanto non conseguente all’ipertiroidismo ma alla patologia autoimmune stessa.

È definita Triade di Merseburg un criterio diagnostico del passato, a dimostrare l’elevata frequenza di questi sintomi, la presenza di:

  • Gozzo diffuso
  • Esoftalmo
  • Tachicardia (segno cardine dell’ipertiroidismo)

In genere i segni e sintomi appaiono progressivamente, così che i pazienti affetti non ne facciano caso fino a quando non divengano davvero rilevanti.

Poiché gli ormoni tiroidei hanno un ruolo dirimente in ogni attività del nostro organismo, l’ipertiroidismo comporta poi numerosi altri sintomi, come ad esempio:

Oftalmopatia di Graves

Oftalmopatia tiroidea

By Jonathan Trobe, M.D. – University of Michigan Kellogg Eye Center – The Eyes Have It, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=16115992

Le cause dell’oftalmopatia non sono certe, l’ipotesi più probabile è che gli autoanticopri prodotti dal sistema immunitario oltre ad aggredire la tiroide attacchino anche i tessuti retro-orbitali (muscoli, adipe e tessuto connettivo) causandone l’infiammazione e l’ingrossamento. Essendo la cavità orbitaria una struttura rigida formata da osso, quest’aumento di volume spinge l’occhio a protrudere verso l’esterno. A ciò si aggiunge la retrazione palpebrale che accentua il fenomeno e si può arrivare ad un’incompleta chiusura della rima palpebrale.

Non essendo direttamente correlata all’ipertiroidismo la sua evoluzione nel tempo è di fatto indipendente dalla terapia diretta specificatamente alla tiroide.

L’entità del coinvolgimento delle strutture oculare è altamente variabile andando da una situazione molto lieve, apprezzabile solo mediante un accurato esame clinico, fino a condizioni critiche con alterazioni della funzione visiva (fino alla cecità completa) e alterazioni importanti della fisionomia del volto.

Complicanze

I disturbi cardiaci, in assenza di una diagnosi della condizione, evolvono in cambiamenti strutturali e funzionali del cuore con esito in insufficienza cardiaca congestizia (il cuore non riesce più ad adempiere adeguatamente alle sue funzioni, con esito rapidamente fatale se non riconosciuta e trattata).

In corso di gravidanza le possibili complicazioni annoverano

  • Parto prematuro
  • Aborto spontaneo
  • Insufficienza cardiaca materna
  • Preeclampsia
  • Disfunzioni fetali (scarsa crescita e disfunzioni tiroidee)

In alcuni pazienti l’aumento acuto di ormoni tiroidei, rapido e improvviso, causa la così detta “tempesta tiroidea” o crisi tireotossica, una condizione che può essere rapidamente fatale: si sviluppano velocemente

Occorre riconoscere questa condizione e trattarla immediatamente in ospedale, in quanto emergenza medica ad elevatissima mortalità.

Diagnosi

Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico endocrinologo che in prima battuta si basa su

  • anamnesi (raccolta di informazioni)
  • esame obiettivo, ovvero un’approfondita visita medica che prenda in considerazione la tiroide, gli occhi (se sono protrusi o irritati), la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.

Il rilevamento dei segni tipici come gozzo ed esoftalmo permette di diagnosticare facilmente la malattia di Graves, ma è necessario considerare che il 50% dei pazienti affetti sviluppano, almeno nelle condizioni iniziali, segni e sintomi lievi, che richiedono quindi esami di laboratorio per avere la certezza diagnostica.

Per valutare la funzione tiroidea si effettua, attraverso un semplice prelievo sanguigno, la titolazione di:

  • TSH
  • T4 libero
  • T3 libero
  • T3 totale

La patologia di Graves è caratterizzata da una condizione di ipertiroidismo, quindi si osserva un aumento di T4 e T3 e una riduzione del TSH più o meno marcata a seconda della gravità della condizione. Questi stessi esami sono periodicamente richiesti anche in seguito, a scopo di follow up per valutare l’andamento della malattia nel tempo.

Sempre sullo stesso campione di sangue si eseguono altri esami come il dosaggio di diversi anticorpi antitiroidei:

  • Anticorpi anti recettori dell’ormone stimolante la tiroide (TSHRAb)
    • TSI: immunoglobuline stimolanti la tiroide, che in una persona sana sono assenti. La loro presenza permetti di effettuare con certezza diagnosi di Graves
    • TRAAb: anticorpo anti recettore del TSH, è meno specifico del TSI in quanto non sempre è presente nel Graves
  • Anti-tireoglobulina (TGAb), anticorpi diretti contro la tireoglobulina, la forma con cui vengono immagazzinati gli ormoni tiroidei.
  • Anti-TPO: anticorpo anti- perossidasi, è poco specifico in quanto presente anche in altre patologie autoimmuni della tiroide come ad esempio la tiroidite di Hashimoto

Possono infine essere richiesti esami strumentali di diagnostica per immagini

  • Test di assorbimento dello iodio: si fa ingerire al paziente una bevanda contenente piccole quantità di iodio radioattivo, la tiroide lo assorbe selettivamente e tramite un apposito scanner se ne misurano le concentrazioni dopo 6 e 24 ore. Un aumento dell’assorbimento è suggestivo di morbo di Graves
  • Ecografia della tiroide: si utilizza quando non si può effettuare il test di assorbimento dello iodio. Si vanno a ricercare i pattern radiologici tipici della patologia: un’ecostruttura molto disomogenea con una diffusa ridotta ecogenicità del parenchima tiroideo, pseudonoduli e la tipica ipervascolarizzazione intraghiandolare definita “inferno tiroideo”. Tale esame può essere utile anche per escludere altre cause di ipertiroidismo come noduli tiroidei.

Cura

Gli obiettivi terapeutici sono volti alla riduzione della produzione di ormoni tiroidei e al sollievo per il paziente dai sintomi della patologia. Per raggiungere questi scopi si possono seguire tre strade:

  1. Trattamento farmacologico:
    • Farmaci antitiroidei: Propiltiouracile, metimazolo. L’uso di questi medicinali fa in genere da ponte in attesa della terapia chirurgica, tipicamente per non più di 2 anni. L’unica eccezione è in caso di persone anziane, con una breve aspettativa di vita, in cui per risparmiare il peso di un intervento chirurgico superfluo si può eseguire la sola terapia farmacologica a vita.
    • Betabloccanti: Propranololo, atenololo, metoprololo, nadololo. Per ridurre gli effetti sistemici degli ormoni tiroidei, come tachicardia, sudorazione, tremori, astenia, ansia, … in attesa di effettuare l’intervento chirurgico
  2. Trattamento chirurgico: consiste nella rimozione totale, o in qualche eccezione parziale, della ghiandola tiroidea. Una volta asportata si rende necessario instaurare una terapia ormonale sostitutiva (con Tiroxina) per il resto della vita. L’intervento si effettua solo in condizioni di eutiroidismo, pertanto è prevista un’adeguata preparazione all’intervento consistente nell’assunzione di tionamidi e soluzione di Lugol forte al 5% nei 10 giorni precedenti allo stesso per ridurre la vascolarizzazione della tiroide e facilitare l’intervento riducendo il rischio di emorragie.
  3. Trattamento a base di radio iodio: rappresenta un’opzione alternativa all’intervento chirurgico. Si somministrano elevate quantità di iodio radioattivo (iodio131) per via orale, che andranno a concentrarsi quasi esclusivamente nella tiroide – una minima parte viene anche assorbita da ghiandole salivari e mammarie – con l’obiettivo di distruggerne le cellule grazie all’emissione di radiazioni beta. In tal modo si riduce il tessuto tiroideo, e quindi la produzione di ormoni e di riflesso anche i sintomi dell’ipertiroidismo. Questo approccio non è indicato in caso di orbitopatia basedowiana dal grado moderato in poi in quanto può indurne un peggioramento. Anche questo trattamento porta ad un successivo ipotiroidismo, segno che il trattamento ha avuto successo, che va trattato con terapia sostitutiva.

Oftalmopatia di Graves

I disturbi lievi si trattano con norme comportamentali che proteggano l’occhio:

  • Lacrime artificiali durante il giorno e gel lubrificanti nella notte: servono a ridurre la secchezza oculare
  • Impacchi freddi sugli occhi: danno sollievo ai disturbi
  • Usare sempre gli occhiali da sole quando ci si espone al sole diretto
  • Astenersi dal fumo: il fumo è un importante fattore di rischio per lo sviluppo e l’aggravamento dell’orbitopatia

I disturbi più gravi necessitano di un trattamento più specifico e attento:

  • Farmaci corticosteroidei, ad esempio il prednisone. Si sfrutta l’azione antiinfiammatoria ed immunosoppressiva di questi farmaci per ridurre il gonfiore dei tessuti molli retrooculari
  • Occhiali prismatici per correggere le diplopie lievi
  • Intervento chirurgico di decompressione orbitale: è un intervento invasivo con dei rischi da considerare e valutare da caso a caso che si rende necessario quando l’eccessiva pressione sul nervo ottico mette a rischio la vista
  • Radioterapia orbitale: i benefici di questa procedura non sono certi

Dermopatia di Graves

Si tratta mediante l’uso di creme a base di idrocortisone che riescono a ridurre arrossamento e gonfiore. Si può associare l’uso di bendaggi compressivi che aiutano a ridurre il gonfiore.

 

A cura del dr Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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