Morte cardiaca improvvisa: cause, segni e sintomi, prevenzione

Definizione

La morte cardiaca improvvisa (MCI) è definita come una morte

  • naturale (in cui non sono coinvolti meccanismi violenti),
  • inaspettata (avviene di solito dopo meno di un’ora dall’inizio dei sintomi)
  • di origine cardiaca.

Cause

Nella maggior parte dei pazienti la causa più frequente di MCI è la patologia coronarica, sia nel contesto della sindrome coronarica acuta (un’occlusione improvvisa al flusso di sangue ossigenato diretto a nutrire il cuore stesso) quanto in quello di ischemia cronica (un ostacolo che aumenta gradualmente ma costantemente nel tempo). Nel primo caso la causa generalmente è una fibrillazione ventricolare, ovvero un’anomalia del battito cardiaco che si origina nei ventricoli del cuore (le camere inferori), nel secondo caso invece ha maggior importanza il ruolo delle tachicardie ventricolari dovute a cicatrici di infarti pregressi. Se consideriamo che la patologia coronarica è la prima causa di morte improvvisa tra i 45 e i 65 anni, la morte improvvisa ha una prevalenza maggiore nel sesso maschile con un rapporto 7:1.

La seconda causa più frequente di morte cardiaca improvvisa è rappresentata dalle cardiomiopatie, maggiormente quella ipertrofica e quella dilatativa, patologie che interessano invece la componente muscolare del cuore. Nelle persone giovani, in cui di solito l’incidenza di malattia coronarica è minore, la causa più frequente di MCI è la cardiomiopatia ipertrofica. In questi casi la MCI può essere innescata dall’esercizio fisico (che è quindi l’evento scatenante, ma non la causa della morte stessa) e non si associa generalmente ad una sintomatologia precedente e/o ad ostruzione del tratto di efflusso. In questi pazienti la morte cardiaca improvvisa è quindi la prima manifestazione della malattia.

Altre cause di morte cardiaca improvvisa che non rientrano tra le cardiopatie congenite sono le sindromi ereditarie che possono essere causa di tachiaritmie maligne (sindrome di Brugada, sindrome del QT lungo, displasia aritmogena del ventricolo destro, fibrillazione ventricolare idiopatica). Anche queste patologie, come nel caso della cardiomiopatia ipertrofica, possono essere causa di morte improvvisa, e più spesso si verificano nei pazienti giovani piuttosto che in quelli di mezza età o anziani.

L’orologio è importante

L’incidenza di morte cardiaca improvvisa mostra un’evidente correlazione con il ritmo circadiano, con una prevalenza di eventi tra le ore 6 del mattino e mezzogiorno, un intervallo orario sostanzialmente sovrapponibile a quelli osservati relativamente all’insorgenza di altri eventi cardiovascolari acuti quali infarto del miocardio e l’ischemia miocardica transitoria. Anche se il meccanismo di questo picco mattutino non è perfettamente noto, si è osservato come molti dei fenomeni potenzialmente coinvolti nella genesi della morte cardiaca improvvisa abbiano un comportamento analogo. Nelle prime ore del mattino si osserva infatti un aumento di

  • vasocostrizione coronarica,
  • frequenza cardiaca
  • pressione arteriosa,
  • concentrazione delle catecolamine nel sangue,
  • adesività piastrinica.

Sintomi

L’insorgenza di arresto cardiaco, che rappresenta il meccanismo che precede la MCI, si può associare alla tipica sintomatologia degli eventi cardiaci acuti, ossia dolore toracico anginoso o di tipo infartuale, dispnea o ortopnea acuta, affaticabilità, comparsa improvvisa di tachicardia sostenuta (aumento della frequenza cardiaca), palpitazioni, senso di leggerezza del capo. All’eventuale sintomatologia acuta segue la perdita completa di coscienza e in mancanza di interventi tempestivi nel giro di pochi minuti sopraggiunge il decesso.

In molti casi l’insorgenza di MCI è invece purtroppo del tutto inattesa, senza alcun segno premonitore.

Sopravvivenza

Le drammatiche percentuali di sopravvivenza che troviamo in letteratura variano dal 2 al 44% a seconda dell’adeguatezza e della rapidità dell’intervento terapeutico, con una mortalità del 100% se il paziente non viene rianimato.  In presenza di un arresto cardiaco l’esecuzione di una corretta procedura di rianimazione cardiopolmonare entro pochissimi minuti dall’evento rappresenta l’unica possibilità di sopravvivenza per il paziente.

Fattori di rischio e prevenzione

Se annoverare il fumo tra i fattori di rischio più rilevanti non dovrebbe stupire, più sorprendente è ritrovare invece l’attività fisica, il cui ruolo nell’insorgenza della MCI è tuttavia piuttosto controverso: secondo alcuni autori lo svolgimento di intensa attività fisica aumenta il rischio di morte cardiaca improvvisa sia in soggetti in buono stato fisico che in soggetti con pregressa patologia coronarica ma, sempre secondo gli stessi autori, gli effetti dell’esercizio tendono ad essere più pronunciati nei soggetti sedentari piuttosto che nei soggetti attivi. Questa correlazione dipenderebbe in parte dalle aumentate necessità metaboliche del cuore, che non possono essere soddisfatte in presenza di una patologia aterosclerotica sottostante. È importante sottolineare come queste considerazioni NON ribaltino l’assunto che praticare attività fisica sia di grande beneficio, mentre devono essere intese come un invito alla corretta pianificazione di esercizio fisico a moderata ed elevata intensità (che è poi il senso di fondo della richiesta del certificato medico per l’iscrizione ad una società sportiva) soprattutto nei pazienti che presentino fattori di rischio noti (personali o familiari). Nel complesso, quindi, l’attività fisica è rimane una componente imprescindibile di uno stile di vita sano ed il suo rapporto rischio-beneficio assolutamente favorevole.

Anche un assetto lipidico sfavorevole (colesterolo alto) può comportare eventi coronarici acuti, compresa la MCI; in particolare alti livelli di colesterolo favoriscono la rottura della placca ateromasica e alla comparsa di sindromi coronariche acute. Molti studi epidemiologici hanno evidenziato un’associazione tra alto introito di grassi saturi e/o basso introito di grassi polinsaturi con la dieta, con aumento del rischio di malattia coronarica.

Anche l’alcool sembra essere responsabile di aumento di MCI, seppure con una duplice influenza; l’abuso è associato ad un aumentato riscontro di alterazioni elettrocardiografiche, mentre un uso moderato potrebbe avere invece effetti positivi (sebbene sia ad oggi noto un effetto di correlazione e non di causa-effetto). Anche in questo caso è però importante sottolineare la pressoché completa unanimità dei cardiologi nel ritenere che, nonostante questo potenziale beneficio, il rapporto complessivo NON giustifica in alcun modo la necessità di introdurre alcolici in una dieta che ne sia attualmente priva.

Anche diversi farmaci possono provocare anomalie elettrocardiografiche in grado di trasformarsi in aritmie fatali, è il caso ad esempio degli antiaritmici Flecainide, Encainide e Moricizina.

Solo i beta bloccanti sarebbero utili per il trattamento primario di aritmie ventricolari e per la prevenzione di MCI in soggetti con o senza una disfunzione dell’attività cardiaca. Oltre ai farmaci antiaritmici se ne possono considerare anche altri che ad esempio agiscono modificando le concentrazioni plasmatiche di potassio, magnesio, calcio. Infine particolare attenzione viene posta sui farmaci antipsicotici (come Fenotiazine e Butirrofenoni) che possono aumentare il rischio di MCI, sia nell’uso a breve termine che lungo termine, anche a basse dosi, e anche per indicazioni diverse dalla schizofrenia.

Negli ultimi anni sono emerse delle evidenze che consentono di considerare anche il diabete, lo stress emotivo e la depressione come ulteriori fattori di rischio.

Allo stato attuale è stato fatto un notevole progresso nell’identificazione di quei soggetti che dopo un infarto del miocardio sono ad alto rischio di morte improvvisa; è anche chiaro però che stiamo parlando di morti improvvise non totalmente inattese. Da un punto di vista pratico però il problema dell’identificazione dei soggetti a rischio di morte improvvisa rimane molto complesso, infatti non si può prescindere dal numero totale di eventi e dalla popolazione di pazienti nella quale tali eventi si verificano. È infatti nella popolazione non selezionata nella quale l’incidenza di morte cardiaca improvvisa è estremamente ridotta (1-2 per mille per anno) che si verifica il maggior numero di eventi. In questi soggetti la morte improvvisa rappresenta la prima manifestazione della malattia (perlopiù coronarica) e si tratta quindi di una morte cardiaca totalmente inattesa.

 Terapia

Generalmente il trattamento dell’arresto cardiorespiratorio extra ospedaliero può essere scomposto in vari fattori fondamentali; il principale è il fattore tempo, inteso come tempo impiegato dal sistema di emergenza per prestare soccorso ed impostare un adeguato percorso diagnostico terapeutico. Un secondo elemento è rappresentato dalla rianimazione cardiopolmonare, la cui efficacia dipende dalle modalità con cui viene effettuata.

Nel caso in cui il paziente riesca a sopravvivere il passo successivo consiste nell’identificazione della causa, laddove sia possibile, e nella sua corretta gestione, che può essere mirata allo stile di vita, e/o farmacologica e/o chirurgica (ad esempio mediante impianto di un ICD, defibrillatore cardiaco impiantabile).

 

A cura della Dr.ssa Emma Sorrentino, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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