Introduzione
La narcolessia è una rara patologia neurologica caratterizzata da ipersonnia (eccessiva sonnolenza diurna) cronica, con ripetuti attacchi di sonno; può essere associata o meno a cataplessia (improvvisa e transitoria perdita del tono muscolare), che si verifica in genere dopo una forte emozione.
Tipicamente la patologia ha esordio durante l’adolescenza o l’età adulta e tende a persistere per tutta la vita.
Il trattamento è volto al controllo dei sintomi, soprattutto per migliorare la qualità di vita del paziente.
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Cause
Le cause alla base della narcolessia sono ad oggi sconosciute, si ritiene tuttavia che la componente ambientale sia nettamente predominante rispetto a quella genetica.
L’incidenza, uguale nei due sessi, è di 0,2-1,5 casi ogni 1000 persone.
L’eziopatogenesi della narcolessia è da attribuirsi ad alterazioni dei centri della regolazione del ritmo sonno-veglia, con alterazioni nella regolazione del sonno REM. È stato dimostrato da numerosi studi scientifici che i soggetti affetti da narcolessia presentano ridotti livelli di ipocretina, un neurotrasmettitore cerebrale secreto dall’ipotalamo responsabile della regolazione delle fasi del sonno (alternanza tra fase NON-REM e fase REM). Tale ormone è pressoché assente nel 90% dei casi di grave narcolessia associata a cataplessia.
Non è ancora chiaro cosa porti alla riduzione di questo ormone, anche se si sospetta che siano coinvolti fattori autoimmuni; vale la pena notare che esiste una percentuale di pazienti narcolettici con valori di ipocretina nella norma.
Correlazione con vaccino Pandemrix
Il vaccino Pandemrix usato nella prevenzione dell’influenza suina H1N1 secondo alcuni studi potrebbe essere correlato allo sviluppo dell’epidemia di narcolessia che si è registrata in Finlandia tra il 2009 e 2010, anche se tale correlazione non è mai stata accertata.
Fasi del sonno
Il sonno può essere suddiviso in due diverse fasi:
- Fase NREM (non REM, non rapid eye movement), a sua volta divisa in
- Sonno leggero
- Sonno profondo
- Fase REM (rapid eye movement), così chiamata per la presenza di movimenti oculari rapidi che caratterizzano questa fase, oltre all’assenza di tono che riguarda i muscoli antigravitari (che normalmente invece si oppongono alla forza di gravità). È durante questa fase che si fanno i sogni, oltre a poter essere registrata una grande attività cerebrale.
Semplificando il ciclo del sonno prevede:
- Sonno NREM (addormentamento, N1)
- Sonno NREM leggero(N2)
- Sonno NREM profondo (N3)
- Sonno REM, dopo circa 90 minuti dal sonno NREM leggero
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Il ciclo del sonno alternato NREM e REM dura in media 90 minuti, secondo un ciclo che si ripete fino a 4-6 volte durante una buona notte di sonno (al posto della precedente suddivisione in quattro stadi, è ad oggi molto più comune la nomenclatura in tre fasi appena descritta, adottata dall’American Academy of Sleep Medicine nel 2007 sulla base del tracciato raccolto dall’encefalogramma).
L’intero ciclo procede normalmente nell’ordine: N1 → N2 → N3 → N2 → REM. Si noti che la durata del sonno profondo (stadio N3) è maggiore all’inizio della notte, per poi diminuire gradualmente nei cicli seguenti, mentre la proporzione di sonno REM aumenta nei due cicli appena prima del risveglio naturale.
Nei soggetti affetti da narcolessia questo ciclo risulta alterato con un predominare del sonno REM che sopraggiunge pochi minuti dopo l’addormentamento ed è presente anche durante il giorno. La presenza del sonno REM durante la veglia è l’evento alla base di tutti i sintomi che caratterizzano la narcolessia.
Classificazione della narcolessia
- Narcolessia di tipo 1: associata a bassi livelli di ipocretina e a cataplessia
- Narcolessia di tipo 2: con valori normali di ipocretina e senza cataplessia
Una patologia simile alla narcolessia è la sindrome di Kleine Levin, una malattia rara caratterizzata da ipersonnia episodica ed iperfagia (aumento dell’appetito con grande ingestione di cibo). Si pensa essere dovuta ad un’infezione che provoca una risposta autoimmune.
Sintomi
La sintomatologia della narcolessia comprende:
- Ipersonnia cronica: eccessiva sonnolenza diurna con attacchi di sonno improvvisi. Gli episodi possono durare da pochi minuti a diverse ore e possono ripetersi più volte in una singola giornata. Possono essere molto pericolosi quando si verificano in condizioni di rischio, ad esempio alla guida di un’automobile.
- Disturbi del sonno notturno con frequenti risvegli o microrisvegli (arousal) che aggravano la sonnolenza diurna.
- Cataplessia: è presente in circa il 20% dei pazienti e consiste in un’importante riduzione del tono muscolare, fino alla paralisi completa che avviene senza perdita di coscienza. È provocata da reazioni emotive improvvise. Sono frequenti le lesioni da caduta, come fratture e traumi cranici.
- Allucinazioni ipnagogiche ed ipnopompiche: sono allucinazioni visive ed uditive che si presentano durante il passaggio tra sonno e veglia e viceversa, riscontrabili in circa il 30% dei pazienti:
- se si presentano all’inizio del sonno sono definite ipnagogiche,
- mentre se appaiono al momento del risveglio ipnopompiche.
- Paralisi al risveglio: perdita temporanea della capacità di muoversi quando ci si addormenta o subito dopo il risveglio (simile all’inibizione che accompagna il sonno REM). È presente in circa il 25% dei pazienti.
Solo 1 paziente su 10 presenta tutti i sintomi sopra descritti.
Diagnosi
Comunemente dalla comparsa dei primi sintomi, spesso inizialmente trascurati e minimizzati dai pazienti, alla formulazione della diagnosi, passano circa 10 anni.
Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico neurologo specializzato in disturbi del sonno, che raccoglierà l’anamnesi del paziente ed effettuerà l’esame obiettivo.
Verranno richiesti esami strumentali come:
- Test di latenza multipla del sonno (MSLT): si tratta di un test diurno in cui più volte durante la giornata si chiede al paziente di addormentarsi. Il riscontro di un tempo necessario ad addormentarsi inferiore agli 8 minuti e la comparsa di sogno REM in almeno due sedute è suggestivo di narcolessia.
- Polisonnografia notturna: si esegue in genere il giorno prima di effettuare il test MSLT e può evidenziare alterazioni del ciclo del sonno con una precoce comparsa del sonno REM.
- Dosaggio dell’ipocretina-1 (anche chiamata oressina) nel liquido cefalorachidiano mediante rachicentesi (puntura lombare): valori inferiori a 110 ng/l sono suggestivi di narcolessia. Inoltre, minori sono i livelli riscontrati maggiore sarà la gravità della narcolessia e degli episodi cataplessici.
- Test del mantenimento dello stato di veglia: è richiesto durante il follow up per monitorare l’efficacia del trattamento.
Formulata la diagnosi di narcolessia occorrerà poi stabilirne il tipo:
- Tipo 1: se sono presenti anche fenomeni cataplettici
- Tipo 2: in assenza di fenomeni cataplettici
Diagnosi differenziale
La narcolessia va posta in diagnostica differenziale con altre patologie in grado di causare un’eccessiva sonnolenza diurna, come:
- Patologie neurologiche:
- Encefaliti
- Aumento di pressione endocranica
- Tumori ipotalamici
- Tumori del tronco encefalico superiore
- Tripanosomiasi africana: malattia infettiva trasmessa dalla mosca tse tse comunemente nota come malattia del sonno
- Ipoglicemia
- Iperglicemia
- Ipotiroidismo
- Ipercapnia (accumulo eccessivo di anidride carbonica nel sangue)
- Anemia
- Uremia
- Insufficienza epatica
- Epilessia
Verranno dunque chiesti ulteriori esami di laboratorio e strumentali per escludere ulteriori cause di eccessiva sonnolenza diurna eventualmente sospettate in seguito alla visita clinica.
Cura
La narcolessia richiede un trattamento solo qualora diventi invalidante per lo svolgere delle attività della vita quotidiana e di relazione, ad esempio un paziente con lieve sonnolenza diurna, assenza di cataplessia, occasionali episodi di paralisi del sonno o allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche in genere non necessita di trattamento.
Quanto richiesto, l’approccio è di tipo farmacologico, attraverso l’assunzione di:
- Induttori della veglia:
- Modafinil (farmaco a lunga durata d’azione che si assume al risveglio e copre fino alla sera)
- Armodafinil: simile al modafinil e sempre a lunga durata d’azione
- Solriamfetolo: è un inibitore della ricaptazione della noradrenalina e dopamina
- Pitolisant: agonista inverso del recettore dell’istamina 3, ha un minimo effetto anche sulla cataplessia
- Derivati anfetaminici: farmaci di ultima scelta se tutti i precedenti non hanno funzionato, perché ad alto rischio d’abuso (metilfenidato, metanfetamina, destroamfetamina).
- Farmaci anticataplettici:
- Sodio oxibato: farmaco d’elezione per il trattamento della cataplessia, che agisce anche contrastando l’eccessiva sonnolenza diurna. Si assume prima di andare a letto.
- Antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina e protriptilina): di seconda scelta rispetto al sodio oxibato
- SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina): venlafaxina e fluoxetina, di seconda scelta rispetto al sodio oxibato
Una terapia efficace dovrebbe consentire al paziente di riuscire a dormire a sufficienza la notte, fare regolarmente brevi sonnellini (inferiori ai 30min) sempre alla stessa ora e mantenere così un buon stato di veglia al mattino.
A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo
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