- Introduzione
- Diffusione
- Richiami di anatomia
- Cause
- Sintomi
- Diagnosi
- Cura
- Prevenzione
- Fonti e bibliografia
Introduzione
La polineuropatia è una complicanza del diabete causata da lesioni ai nervi:
- poli- prefisso derivato dal greco polỳs, ovvero ‘molto’
- neuro relativo al sistema nervoso
- -patia suffisso derivato dal greco -pátheia, da páthos, sofferenza
La glicemia alta (zucchero nel sangue) può danneggiare qualsiasi nervo, ma molto spesso si manifesta a livello degli arti inferiori (gambe e dei piedi), con disturbi che comprendono tra l’altro dolore ed intorpidimento.
La polineuropatia diabetica è poi associata allo sviluppo di ulteriori complicazioni, aumenta col passare degli anni il rischio di:
- Dolore cronico
- Cadute accidentali al suolo
- Ulcerazioni cutanee (segno iniziale del “piede diabetico”)
- Gangrena
- Amputazioni (soprattutto per quanto riguarda gli arti inferiori)
La causa della polineuropatia è il diabete nelle sue complicanze più o meno tardive, che provoca a livello biochimico un danno a livello di:
- Sistema nervoso sensitivo (trasmissione delle sensazioni dalla periferia al cervello)
- Sistema nervoso motorio (trasmissione degli impulsi volontari di movimento dal cervello alla periferia)
- Sistema nervoso vegetativo o autonomico (controllo delle funzioni involontarie)
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Dal punto di vista patogenetico, il danno del diabete a livello delle cellule e delle fibre nervose è ancora oggetto di studio e approfondimento. Ad oggi esistono 3 diverse teorie patogenetiche a spiegare il danno che si osserva; le ipotesi non solo non si escludono tra loro, ma con buona probabilità si sovrappongono nella conclamazione del danno finale:
- Teoria vascolare
- Teoria metabolica
- Teoria infiammatoria
Il quadro clinico può presentarsi estremamente eterogeneo e variegato con molti sintomi neurologici e non, che possono interessare praticamente qualsiasi organo o apparato.
Volendo riassumerne i più importanti ritroviamo:
- Riduzione della forza muscolare, con limitazione funzionale
- Dolore neuropatico
- Ipoestesia o anestesia (riduzione parziale/totale della sensibilità tattile, termica, dolorifica)
- Difficoltà nello svolgimento di attività motorie di precisione
- Disturbi della deambulazione con rischio di caduta
- Disturbi del sonno
- Cute disidratata con sudorazione compensatoria
- Astenia e malessere generalizzato
- Tachicardia a riposo e ipotensione ortostatica
- Disturbi della visione
- Stipsi o diarrea
- Disturbi urinari
- Disturbi della funzione sessuale (ad esempio disfunzione erettile)
Per poter parlare di polineuropatia diabetica è necessario escludere nel percorso diagnostico tutte le altre cause di neuropatia; la diagnosi deve quindi avere come primo obiettivo quello di connetterla alla causa del diabete, escludendo le altre possibili cause di danno nervoso.
Oltre che ad anamnesi ed esame obiettivo, il medico potrà fare affidamento ad altri esami quali:
- Esami ematochimici
- TC o risonanza magnetica
- Elettromiografia o elettroneurografia
Purtroppo non esiste una terapia o un trattamento che permetta di curare efficacemente la polineuropatia diabetica. Il principale obiettivo è quindi di alleviare i sintomi più gravi e di prevenire le complicanze più temibili, mantenendo al contempo per quanto possibile una qualità di vita accettabile.
Diffusione
Con un coinvolgimento di circa il 6% della popolazione mondiale, il diabete mellito rappresenta una della patologie più frequenti nella popolazione e la sua prevalenza è in continuo, drammatico aumento.
In Italia si ritrova una prevalenza sovrapponibile che arriva al 20% nei soggetti over 70 anni.
Circa la metà di tutti pazienti affetti da diabete mellito sviluppano nel corso della malattia una forma di neuropatia, tra cui la forma di polineuropatia è la più diffusa.
La prevalenza di polineuropatia diabetica è sovrapponibile in entrambe le forme di diabete mellito, ovvero sia quello di tipo I che di tipo II.
Richiami di anatomia
Volendo descrivere brevemente l’anatomia macroscopica del sistema nervoso, è possibile immaginarlo come l’insieme di cellule (neuroni) ed altre strutture che permettono di trasmettere informazioni e segnali nervosi tra le varie parti del corpo.
Il sistema nervoso si divide principalmente in:
- Centrale
- Periferico
Il sistema nervoso centrale è composto dal cervello e dal midollo spinale, con il primo che si trova racchiuso all’interno della teca cranica e il secondo, in continuità con il cervello stesso, si trova all’interno della colonna vertebrale.
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Il sistema nervoso centrale è il centro di raccolta, elaborazione e smistamento di tutti gli stimoli e segnali nervosi che provengono dal corpo e dall’ambiente circostante.
Il sistema nervoso periferico invece raccoglie le informazioni provenienti dagli altri organi e dall’ambiente esterno e le invia al cervello per l’elaborazione delle risposte ai vari stimoli. Il tutto viene condotto grazie alla presenza dei nervi che si localizzano in tutto il corpo.
Cause
Il meccanismo patogenetico alla base dello sviluppo di polineuropatia nei soggetti con diabete non è stato ancora completamente chiarito, ma sono state proposte principalmente tre ipotesi che plausibilmente vanno a sovrapporsi tra loro:
- La teoria vascolare prevede che la modifica del collagene e delle pareti dei vasi sanguigni porti alla formazione di prodotti di glicosilazione avanzata chiamati AGE; i carboidrati in circolo hanno sempre la tendenza a legarsi irreversibilmente alle proteine, compromettendone il funzionamento, ma nel paziente diabetico quello che si osserva è una concentrazione frequentemente elevata dei carboidrati in circolo, con un aumento sensibile di questo fenomeno e che per questo supera le capacità di compensazione dell’organismo. Gli AGE sono ritenuti responsabili a livello biochimico di molte delle complicanze del diabete e quando si accumulano a livello dei vasi sanguigni si crea un notevole fenomeno di aterosclerosi che porta allo sviluppo della microangiopatia diabetica (alterazioni del microcircolo, ovvero dei capillari sanguigni).
Secondo questa teoria il danno neuronale sarebbe quindi da legarsi proprio alla microangiopatia e alla conseguente riduzione di ossigeno disponibile a livello dei nervi periferici, nonché all’effetto tossico diretto degli AGE a livello delle cellule di Schwann e quindi della guaina mielinica che ricopre gli stessi nervi periferici. - La teoria metabolica afferma che la causa sia direttamente l’iperglicemia, ovvero gli alti valori di glucosio nel sangue, a causa di una conseguente eccessiva concentrazione di zuccheri anche all’interno delle cellule nervose (che proprio come i vasi sanguigni e pochi altri tessuti, non richiedono insulina per il trasporto del glucosio all’interno). Tale eccesso provoca poi a livello biochimico un’alterazione del trasporto del segnale con conseguente danno completo al nervo.
- La teoria infiammatoria afferma che sia un processo infiammatorio cronico di tipo autoimmune a provocare il danno ai nervi periferici con sviluppo di polineuropatia diabetica.
A prescindere dal meccanismo che ne è alla base, è ragionevole pensare che il rischio di sviluppare polineuropatia diabetica, così come qualsiasi altra complicazione del diabete, sia uno scarso controllo dei livelli glicemici in circolo; tanto migliore è il mantenimento di concentrazioni ottimali, tanto più sarà possibile ritardare l’insorgenza di disturbi nervosi.
Sintomi
La polineuropatia diabetica può presentare quadri clinici molto eterogenei che dipendono dal tipo, ma soprattutto dalla distribuzione del danno alle fibre nervose coinvolte.
La disfunzione nervosa di una polineuropatia diabetica potrà interessare:
- Sistema nervoso sensitivo (trasmissione delle sensazioni dalla periferia al cervello)
- Sistema nervoso motorio (trasmissione degli impulsi volontari di movimento dal cervello alla periferia)
- Sistema nervoso vegetativo o autonomico (controllo delle funzioni involontarie)
Nel caso di una neuropatia simmetrica che si presenti con parestesia e dolore a entrambi gli arti inferiori si presenteranno come sintomi principali sia l’alterazione della sensibilità (sia tattile che termica) che della motilità. La perdita della sensibilità espone ciascun piede a rischi elevati, poiché possono crearsi facilmente lesioni inizialmente cutanee, che poi tuttavia evolvono sino a provocare un quadro di ulcera (l’elevata concentrazione di zucchero nel sangue peggiora, talvolta impedisce, la cicatrizzazione delle ferite).
Questo meccanismo si rende responsabile del cosiddetto “piede diabetico”: le ulcere diabetiche di ciascun piede possono andare incontro a sovrainfezione con basse possibilità di ottenere una guarigione efficace.
Il meccanismo patogenetico successivo può prevedere lo sviluppo di un processo di gangrena (morte del tessuto) a partenza dall’ulcera che potrebbe esitare purtroppo nell’amputazione della parte dell’arto coinvolto, per arrestare l’escalation del danno infettivo.
Più nel complesso la polineuropatia diabetica può presentare sintomi quali:
- Deficit di forza muscolare con limitazione funzionale di una determinata parte del corpo
- Dolore che può essere costante o con riacutizzazioni periodiche. Viene descritto di solito come un dolore urente, trafittivo o crampiforme.
- Spesso il dolore può associarsi a parestesie (ovvero sensazione di formicolio e intorpidimento), localizzate principalmente a livello di mani e piedi quando vengono a essere interessate dalla polineuropatia le fibre nervose mieliniche di grosso calibro.
- Ipoestesia o anestesia: ovvero riduzione o assenza completa di sensibilità agli stimoli (solo nei casi più gravi e duraturi)
- Riduzione della sensibilità tattile che si traduce ad esempio nella sensazione di toccare gli oggetti con le mani come se si indossassero dei guanti
- Difficoltà nello svolgimento di attività motorie fini, anche lavorative (come ad esempio la difficoltà nel manipolare piccoli oggetti o nell’eseguire movimenti di precisione)
- Riduzione della sensibilità termica e dolorifica (con rischio di procurarsi piccoli tagli o scottature senza accorgersene). Questi sintomi sono dovuti alla compromissione delle piccole fibre sensitive mieliniche.
- Disturbi della deambulazione con rischio di caduta al suolo per via della presenza di atassia sensitiva (disturbi della marcia ad occhi chiusi)
- Difficoltà del riposo notturno per sensazioni sensitive errate e incongrue, come ad esempio la sensazione di freddo intenso, prurito o fitte dolorose. La difficoltà ad addormentarsi è dovuta anche alla sindrome delle gambe senza riposo che è molto tipica nei soggetti con polineuropatia diabetica.
Questi sintomi sensitivi originano tipicamente in maniera distale e simmetrica, ovvero coinvolgendo inizialmente le dita dei piedi per poi risalire in direzione prossimale (verso il centro del corpo) sino a manifestarsi a livello degli arti inferiori e degli arti superiori.
Per quanto riguarda invece i sintomi dovuti al coinvolgimento del sistema nervoso vegetativo, essi possono passare come misconosciuti per molto tempo in quanto meno eclatanti:
- Cute disidratata e secca, ma con eccessiva sudorazione compensatoria
- Astenia e malessere generalizzato
- Intolleranza al caldo
- Tachicardia a riposo
- Ipotensione ortostatica (capogiri dovuti all’abbassamento di pressione quando ci si alza)
- Disturbi della visione, come difficoltà a mettere a fuoco un oggetto, diplopia (visione doppia), strabismo o ptosi palpebrale
- Alterazioni dell’alvo con stipsi o diarrea
- Disturbi urinari
- Disturbi della funzione sessuale (per riduzione delle secrezioni e quindi della lubrificazione nella donna e per disfunzione erettile nell’uomo)
- Episodi di ipoglicemia anche grave senza tachicardia e sudorazione (che sono sintomi di allarme di tale condizione, utili al paziente per poter intervenire nella correzione)
Diagnosi
La polineuropatia rappresenta una delle complicanze più frequenti del diabete, con alta prevalenza tra questi soggetti.
In presenza di sintomi di disfunzione nervosa sensitiva, motoria o autonomica in pazienti diabetici si deve sempre pensare proprio a questa come prima causa eziologica, soprattutto se risulta positivo il riscontro anamnestico.
Con l’anamnesi il medico interroga il paziente sulle caratteristiche del dolore o degli altri sintomi presentati e ricostruisce la sua storia clinica recente e passata; in questo caso è utile approfondire il nesso tra diabete e i sintomi neurologici attraverso specifiche domande che permettano, assieme agli esami strumentali successivi, di delineare un percorso diagnostico terapeutico il più possibile efficace.
L’esame obiettivo deve essere anzitutto generale e poi più specifico di tipo neurologico, per individuare e descrivere tutti i segni neurologici presentati dal paziente.
In caso di dolore neuropatico come sintomi preponderante, il medico può sottoporre il soggetto a dei questionari o a scale di valutazione dell’intensità del dolore anche allo scopo di identificarne le caratteristiche salienti.
Dal punto di vista strumentale possono essere eseguiti diversi esami:
- Esami ematochimici (ad esempio valutando la glicemia in caso di un soggetto con diabete sconosciuto sino a quel momento)
- Elettromiografia ed elettroneurografia
- Studio dei potenziali evocati
- TC o RM a livello cerebrale, del midollo spinale, o di altre strutture nervose periferiche, volte soprattutto a escludere le altre cause di polineuropatia
- Tilt test per lo studio dell’ipotensione ortostatica
- Test della sudorazione termoregolatoria
- Esami di routine per lo studio di patologie cardiovascolari
Cura
Purtroppo non esistono cure efficaci per risolvere definitivamente gli effetti della polineuropatia diabetica, perché il danno nervoso non è recuperabile; per questa ragione diventa fondamentale seguire un trattamento che permetta di rallentare la progressione della polineuropatia e di prevenirne le complicanze più temibili.
L’accurato controllo della glicemia con una dieta sana e con l’ausilio di farmaci ipoglicemizzanti e insulina rappresenta il trattamento più efficace nella prevenzione della polineuropatia diabetica e nel rallentamento della sua evoluzione.
Uno dei sintomi più difficili da controllare è il dolore di tipo neuropatico, quasi sempre presente nel quadro clinico del paziente; esso può essere affrontato prevalentemente con l’utilizzo di farmaci, a cui tuttavia si possono affiancare tecniche di neurostimolazione (in casi ancora selezionati).
In prima istanza si possono utilizzare farmaci antinfiammatori come i FANS, ovvero Acido Acetilsalicilico (la comune Aspirina®), Paracetamolo (ad esempio Tachipirina®), Ibuprofene o Desketoprofene.
In caso di mancata risposta è possibile virare la terapia verso l’utilizzo di:
- Antidepressivi triciclici, come l’amitriptilina o gli inibitori del re-uptake della serotonina e della noradrenalina
- Antiepilettici come i gabapentinoidi
- Analgesici locali a base di cerotti di lidocaina
- Tramadolo
- Analgesici oppiodi (in casi selezionati)
La scelta della molecola non può che dipendere dalla tipologia del paziente e da eventuali comorbilità o effetti collaterali specifici.
Le tecniche di neurostimolazione (o neuromodulazione) consistono nella stimolazione elettrica del midollo spinale, dei nervi periferici o di alcune parti cerebrali. Sebbene in parte ancora sperimentali, si ricorre a tecniche quali:
- Stimolazione epidurale del midollo spinale
- Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS)
- Stimolazione cerebrale profonda
- Stimolazione transcranica della corteccia motoria con corrente continua (tDCS)
- Stimolazione mediante elettrodi impiantati lungo il decorso di nervi periferici o di alcuni gangli
- Blocco simpatico (valido ed efficace solo in alcuni pazienti affetti da sindrome dolorosa regionale complessa)
- Blocco o ablazione neurale con radiofrequenza o con crioablazione
Deve essere poi posta particolare attenzione nella gestione delle possibili complicanze della disfunzione del sistema nervoso vegetativo, quali:
- Disturbi urinari, il cui trattamento prevede adeguata idratazione e minzione regolarizzata ogni 2 o 3 ore, al fine di ridurre il rischio di infezioni urinarie
- Disturbi dell’alvo, controllando e gestendo la stipsi e la diarrea
- Disturbi della funzione sessuale, con l’utilizzo di lubrificanti per limitare la secchezza mucosale nelle donne o con farmaci per la disfunzione erettile nell’uomo
Prevenzione
Vista la difficoltà nel trattare i sintomi della polineuropatia diabetica, nonché nell’alleviarne la gravità, risulta di assoluta importanza adottare il più possibile regole generali di prevenzione per il mantenimento di uno buono stato di salute,:
- Praticare esercizio fisico con regolarità
- Perseguire una dieta sana e leggera, mantenendo un peso nella norma; se necessario perdere peso con dieta ipocalorica che protegga dal rischio di patologie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, infarto cardiaco, ictus cerebrale);
- Tenere sotto stretto controllo la glicemia
- Evitare fumo, alcol e le sostanze stupefacenti
Nel paziente diabetico la strategia d’elezione è invece il mantenimento di un controllo ottimale della glicemia.
A cura del Dr.
Fonti e bibliografia
- Malattie del sistema endocrino e del metabolismo – di G. Faglia, P. Beck-Peccoz, A. Spada.
- Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino.