Introduzione
Un nodulo tiroideo è una crescita anormale e circoscritta delle cellule all’interno della ghiandola tiroide.
I noduli possono essere
- solidi,
- liquidi (cisti)
- o misti
e presentarsi
- singolarmente
- o multipli.
Sebbene nella stragrande maggioranza dei casi i noduli tiroidei siano di natura benigna, una minoranza (circa il 5%) rappresenta l’espressione di un tumore alla tiroide e questa è la ragione della grande attenzione che viene loro dedicata sia in fase di scoperta che di successiva diagnosi.
La presenza di noduli tiroidei è una condizione molto più frequente di quello che si può pensare, tanto che si stima che all’età di 60 anni circa il 50% della popolazione presenti almeno un nodulo, diagnosticato o meno. Si presentano nella maggior parte dei casi nel sesso femminile e in età avanzata.
Solitamente non si manifestano clinicamente, cioè attraverso sintomi avvertiti dal paziente, quando lo fanno è perché il nodulo è particolarmente voluminoso o perché in grado di produrre autonomamente ormoni tiroidei in eccesso ed in questo caso i segni e sintomi più caratteristici sono:
- dolore al collo,
- senso di fastidio in gola,
- difficoltà a respirare,
- difficoltà a deglutire,
- perdita di peso,
- ansia,
- nervosismo,
- aumento della frequenza cardiaca,
- palpitazioni,
- ipertensione arteriosa,
- tremori,
- intolleranza al caldo
- e aumento della sudorazione.
Non si conosce esattamente il meccanismo patologico alla base dell’insorgenza del nodulo tiroideo, ma il più delle volte il suo sviluppo è correlato a:
- carenza di iodio nella dieta,
- adenoma tiroideo (tumore benigno),
- cisti tiroidea,
- tiroiditi (infiammazione della tiroide),
- gozzo multi-nodulare (aumento delle dimensioni della ghiandola)
- e tumore della tiroide.
La diagnosi si avvale dell’esame obiettivo del collo e della storia clinica del paziente. È inoltre fondamentale la valutazione del nodulo con alcuni esami di imaging per escludere la presenza di un tumore maligno della tiroide; in questo senso l’esame di elezione è rappresentato dall’ecografia della tiroide. Nei casi sospetti viene effettuata una biopsia con ago sottile, procedura che consente di prelevare un piccolo campione di cellule del nodulo da valutare al microscopio in laboratorio.
La terapia è diversa a seconda che il nodulo sia maligno o benigno:
- in caso di nodulo maligno si procede asportando chirurgicamente il nodulo o tutta la tiroide,
- nel caso di nodulo benigno il nodulo va semplicemente seguito nel tempo attraverso periodiche ecografie.
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A cosa serve la tiroide
La tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla che si trova normalmente nella parte anteriore e inferiore del collo. La sua principale funzione è quella di produrre ormoni tiroidei, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), che vengono sintetizzati a partire da iodio e dalla tirosina. Gli ormoni tiroidei vengono secreti nel sangue e trasportati ad ogni tessuto del corpo, dove coprono numerose funzioni, tra cui
- permettere ai diversi organi del corpo umano di assorbire e utilizzare correttamente i componenti nutritivi per produrre l’energia necessaria al loro sostentamento,
- regolare
- contribuire al corretto sviluppo dell’organismo.
Alcune particolari cellule della tiroide, chiamate cellule C, sono inoltre in grado di produrre un altro ormone, la calcitonina, importante nella regolazione dell’omeostasi del calcio.
Cause
Sebbene non sia noto nel dettaglio il meccanismo che porta alla formazione del nodulo tiroideo, sono state identificate alcune correlazioni:
- Carenza di iodio nella dieta: lo iodio è un elemento di fondamentale importanza nella sintesi degli ormoni tiroidei. Una sua carenza spinge le cellule della ghiandola tiroide alla moltiplicazione, nel vano tentativo di sopperire alla mancanza di un componente essenziale per la formazione della triiodotironina (T3) e della tiroxina (T4), i due principali ormoni tiroidei. Questo può causare la formazione del nodulo tiroideo. La carenza di iodio è comunque un evento raro nel mondo occidentale, in quanto viene regolarmente aggiunto al sale da cucina e ad altri alimenti. È invece una situazione che si può ancora verificare nelle aree più povere del mondo, come alcuni Paesi dell’Africa e del sud-est asiatico.
- Adenoma tiroideo: neoplasia benigna che origina dalle cellule della tiroide. Rappresenta la più comune neoplasia che colpisce la ghiandola tiroidea e può essere in grado o meno di secernere ormoni tiroidei. Nel caso in cui non produca ormoni solitamente l’adenoma non si manifesta clinicamente, mentre in caso contrario presenta i classici sintomi dell’ipertiroidismo e viene chiamano in questo caso adenoma tossico di Plummer.
- Cisti tiroidea: raccolte di materiale liquido o semiliquido delimitate da pareti proprie all’interno della ghiandola tiroidea. Sono nella maggior parte dei casi di natura benigna, ma una piccola percentuale di cisti può nascondere un tumore maligno
- Tiroiditi: infiammazione del tessuto tiroideo che può portare alla formazione di un nodulo. Le più frequenti forme di tiroidite sono la tiroidite di Hashimoto e la tiroidite subacuta di De Quervain, meno comuni sono la tiroidite subacuta indolente o silente, la tiroidite acuta suppurativa o piogenica e la tiroidite di Riedel o lignea.
- Gozzo multi-nodulare: aumento volumetrico della tiroide associato alla presenza di multipli noduli al suo interno. È la più frequente causa di ipertiroidismo negli anziani
- Tumore della tiroide: in una minor percentuale di casi il nodulo alla tiroide nasconde un tumore maligno. I principali tipi di tumore alla tiroide sono
- carcinoma papillare, buona prognosi,
- carcinoma follicolare, prognosi intermedia,
- carcinoma midollare, prognosi intermedia. Può essere associato ad alcune sindromi ereditarie particolari quali la MEN 2A e 2B,
- carcinoma anaplastico, prognosi infausta.
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio associati allo sviluppo di un nodulo della tiroide, indipendentemente da quale sia la sua natura, sono
- sesso femminile,
- età avanzata,
- familiarità (se all’interno della famiglia si hanno parenti prossimi con un nodulo alla tiroide, si ha una maggiore possibilità di svilupparlo a propria volta),
- residenza in aree in cui vi sia carenza di iodio nell’alimentazione,
- esposizione al fumo di sigaretta,
- terapia radiante al collo,
- gravidanza,
- uso di contraccettivi orali (pillola).
Sintomi
Nella maggior parte dei casi i noduli tiroidei non causano sintomi, tanto che molte volte vengono scoperti casualmente durante la palpazione del collo o durante esami di imaging, come l’ecografia del collo, eseguiti per ragioni diverse.
Occasionalmente sono i pazienti stessi che identificano i noduli tiroidei notando la presenza di una protuberanza al collo mentre si compiono gesti quotidiani, come guardarsi allo specchio, allacciandosi il colletto della camicia o facendosi la barba.
Quando il nodulo tiroideo manifesta segni o sintomi, questi sono causati dalla presenza fisica del nodulo stesso, che va a causare una compressione delle strutture circostanti la tiroide, o da un’eccessiva produzione di ormoni tiroidei da parte del nodulo.
Un nodulo particolarmente voluminoso, comprimendo gli organi vicini, si manifesta con
- dolore al collo, alla mascella o all’orecchio,
- senso di fastidio in gola,
- difficoltà a respirare,
- difficoltà a deglutire,
- raucedine (alterazione della voce), causata dall’invasione del nodulo dei nervi che controllano le corde vocali. È un sintomo più raro, correlato soprattutto al tumore maligno della tiroide.
Nella maggior parte dei casi il nodulo tiroideo non è in grado di produrre ormoni tiroidei e, in questo caso, il nodulo viene definito freddo.
Nei restanti casi si verifica invece un’eccessiva produzione di ormoni tiroidei (nodulo caldo), che il paziente manifesterà attraverso i classici segni e sintomi dell’ipertiroidismo, come
- perdita di peso, nonostante l’aumento dell’appetito
- stanchezza,
- debolezza muscolare,
- ansia,
- nervosismo,
- aumento della frequenza cardiaca (tachicardia),
- palpitazioni,
- ipertensione arteriosa,
- tremori,
- intolleranza al caldo,
- aumento della sudorazione,
- aumento del numero delle defecazioni giornaliere,
- alterazioni del ciclo mestruale.
Diagnosi
I noduli tiroidei sono nella maggior parte dei casi asintomatici e spesso vengono rilevati durante esami di imaging, come l’ecografia del collo, eseguiti per ragioni diverse.
Quando palpabili il medico effettua un’attenta valutazione del collo per farsi un’idea delle caratteristiche del nodulo e per escludere la presenza di altri noduli più piccoli non rilevati dal paziente ad una auto-palpazione superficiale; si ricerca inoltre la presenza eventuale di altri segni o sintomi associati, come le classiche manifestazioni dell’ipertiroidismo, causate da un’eccessiva produzione di ormoni da parte del nodulo.
A tal proposito, inizialmente vengono effettuati degli esami di laboratorio come la misurazione degli ormoni tiroidei (T3 e T4) e dell’ormone stimolante la tiroide (TSH) nel sangue per determinare se la tiroide funziona normalmente o meno.
Nella maggior parte dei casi i noduli della tiroide sono di natura benigna, ma alla luce del fatto che non è possibile determinare se un nodulo tiroideo sia cancerogeno o meno solamente con l’esame obiettivo, la clinica e gli esami del sangue, il percorso diagnostico comprende spesso esami di imaging come l’ecografia tiroidea e prelievi di piccole porzioni della tiroide mediante biopsia con ago sottile.
L’ecografia tiroidea è uno strumento chiave nella valutazione del nodulo tiroideo che usa le onde sonore ad alta frequenza per ottenere un’immagine nitida della tiroide. L’ecografia della tiroide è un esame
- accurato,
- semplice,
- indolore,
che permette di determinare con facilità la dimensione precisa del nodulo e di identificare quelli sospetti, grazie ad alcune caratteristiche ecografiche più comuni nel cancro della tiroide rispetto ai noduli non cancerosi. L’ecografia tiroidea può inoltre individuare noduli troppo piccoli per essere percepiti durante la palpazione del collo.
Una volta completata la valutazione iniziale, l’ecografia tiroidea può essere utilizzata per tenere controllati nel tempo i noduli che non richiedono un intervento chirurgico, per determinare se stanno crescendo o se acquisiscono caratteristiche di sospetta cancerogenicità.
La biopsia di aspirazione con ago sottile (FNAB – fine needle aspiration biopsy) è una tecnica strumentale che, mediante un ago molto sottile, prevede il prelievo di alcune cellule dal nodulo tiroideo al fine di poterle valutare in laboratorio ad opera di un patologo esperto. La FNAB viene effettuata solamente nel caso in cui le caratteristiche ecografiche del nodulo siano sospette. Normalmente, vengono prelevati diversi campioni da diverse parti del nodulo, per dare al medico la migliore possibilità di trovare eventuali cellule cancerose.
Benché la descrizione di una biopsia con ago sottile di un nodulo tiroideo possa sembrare spaventosa, l’ago utilizzato è molto piccolo e talvolta non è neppure necessario l’uso di un anestetico locale.
La biopsia può
- diagnosticare con certezza un cancro maligno della tiroide (minoranza dei casi, circa il 5%),
- sancire con certezza la benignità del nodulo (circa il 90% dei casi).
- Nei restanti casi, la biopsia potrebbe avere un esito incerto o il materiale prelevato potrebbe essere inadeguato (aspirazione di tiroide sana invece che porzioni del nodulo o aspirazioni di campioni troppo piccoli).
Cura e terapia
La terapia del nodulo tiroideo è diversa a seconda della sua natura.
- Tutti i noduli tiroidei che si scoprono essere un cancro alla tiroide o che siano francamente suggestivi, devono essere rimossi completamente attraverso la chirurgia. L’opzione che viene consigliata in questi casi è la completa asportazione della tiroide (tiroidectomia).
- I noduli tiroidei benigni devono invece essere osservati periodicamente con l’esame ecografico ogni 6-12 mesi (sorveglianza attiva); nel caso in cui il nodulo continuasse ad aumentare di volume o sviluppasse caratteristiche preoccupanti, si procedere ad una biopsia con ago sottile per valutare l’eventuale necessità di asportazione..
A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Tamhane, S. Thyroid nodule update on diagnosis and management. Clin. Diabetes Endocrinol. 1–10 (2016). doi:10.1186/s40842-016-0035-7
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- Paschou, S. Α., Vryonidou, A. & Goulis, D. G. Thyroid nodules: Α guide to assessment, treatment and follow-up. Maturitas (2016). doi:10.1016/j.maturitas.2016.11.002