Blocco intestinale (occlusione intestinale): sintomi, cause e rimedi

Introduzione

Per occlusione intestinale (o ileo, da non confondere con la porzione dell’intestino che ha lo stesso nome) si intende l’arresto parziale o totale del normale passaggio di cibo, liquidi e gas attraverso l’intestino.

Si tratta di una urgenza medica frequente, se si pensa che fino al 20% degli accessi in Pronto Soccorso ed in reparto di chirurgia sono dovuti a casi di occlusione intestinale.

L’occlusione intestinale può riguardare qualsiasi tratto dell’intestino ed è associato ad un 25% dei casi di addome acuto. Nell’80% dei casi è interessato l’intestino tenue e la causa più frequente sono briglie aderenziali (aderenze) dovute a precedenti interventi chirurgici; il colon è sede di occlusione intestinale nel 20% dei casi e nel 60% dei casi la causa è da ricercasi in un tumore.

La cura è medica (conservativa) quando possibile, oppure chirurgica.

Cause

Perché il contenuto intestinale può subire un arresto e non progredire più normalmente attraverso il tubo digerente? L’occlusione intestinale può avere diverse origini, generalmente distinte in due grossi gruppi:

  • presenza di un reale ostacolo all’interno delle anse intestinali (ileo meccanico),
  • assenza di peristalsi (ileo adinamico o paralitico)

L’ ileo meccanico può instaurarsi in seguito a:

  • aderenze intestinali di natura post-chirurgica
  • tumori primitivi dell’intestino o extra-intestinali (ad esempio ginecologici o urologici)
  • metastasi intestinali
  • ernie
  • bezoari (agglomerati di cibo e altri materiali presenti nel tratto digerente)
  • corpi estranei
  • calcoli biliari
  • fecalomi (masse di feci che causano ostruzione al passaggio)
  • malattie intestinali infiammatorie croniche (come il morbo di Crohn)
  • invaginazioni
  • volvoli
  • ematomi

Queste cause possono dare occlusione intestinale perché possono creare a carico dell’intestino:

  • ostruzioni
  • restringimenti (stenosi) di un tratto più o meno lungo della parete intestinale
  • compressioni
  • angolature, ossia deviazioni della fisiologica anatomia dell’intestino, generalmente per la presenza di aderenza che creano angoli acuti lungo il decorso intestinale od, infine
  • strangolamenti

L’ileo dinamico, invece, può essere dovuto a:

Le aderenze intestinali che si possono sviluppare dopo un intervento chirurgico dell’addome sono la causa di circa il 60% dei casi di occlusione intestinale a carico del piccolo intestino. Fanno seguito le ernie (20% dei casi), i tumori (10% dei casi), il morbo di Crohn (5% dei casi) e altre cause (5% dei casi).

I tumori sono la causa di circa il 60% dei casi di occlusione intestinale a carico del grosso intestino. Fanno seguito il volvolo (20% dei casi), la diverticolite (10%-15% dei casi) e altre cause (5%).

Fisiopatologia

Ogni giorno nel nostro corpo si verifica il passaggio e l’assorbimento di gas e liquidi attraverso le anse intestinali.

I gas presenti nell’intestino sono principalmente

  • azoto, introdotto nel nostro organismo attraverso l’ingestione dell’aria
  • anidride carbonica, derivata da un processo che coinvolge i succhi gastrici ed i bicarbonati prodotti da fegato e pancreas
  • idrogeno e metano, derivati dalla fermentazione degli zuccheri da parte della flora batterica intestinale

Nell’intestino tenue di un uomo di peso medio (70 Kg), inoltre, giornalmente transitano circa 4-10 litri di secrezioni. I liquidi e gli elettroliti secreti nell’intestino comprendono:

  • succhi gastrici
  • bile
  • succhi pancreatici
  • secrezioni intestinali

che costituiscono i ¾ dell’intero contenuto di acqua del nostro corpo.

In condizioni fisiologiche i gas sono destinati ad essere riassorbiti molto lentamente dall’intestino e passare nel sangue, di contro l’80% delle secrezioni vengono riassorbiti nell’intestino tenue e buona parte dei liquidi vengono riassorbiti nel colon.

Ciò non accade nel paziente occluso dove la quota di gas e liquidi aumenta considerevolmente

  • sia a causa del rapido sviluppo di batteri anaerobi che producono più gas,
  • sia per sequestro di liquidi tra le anse intestinali occluse

Questi fenomeni sono causa di distensione addominale (gonfiore e tensione addominale), dolore e vomito, oltre che comportare possibili gravi complicanze per il paziente, come la disidratazione.

Sintomi

L’occlusione intestinale si manifesta con la comparsa dei seguenti sintomi:

Il dolore addominale può essere continuo e fisso (in caso di strangolamento), oppure discontinuo.

Se discontinuo, il paziente lamenta attacchi di dolore a tipo colico, diffusi nella pancia, più o meno ravvicinati a momenti di calma, in base alla peristalsi; inizialmente infatti la peristalsi è alterna per cui:

  • se è presente c’è dolore,
  • se è assente no.

Quando la peristalsi cessa definitivamente, il paziente sta meglio ma in realtà il quadro clinico è peggiorato.

In caso di occlusione intestinale, il paziente non evacua né emette gas: questa chiusura dell’alvo alle feci e al gas può in realtà essere totale o parziale, ossia ci sono casi in cui il paziente riesce ad evacuare e la chiusura è solo per i gas (si parlerà in questo caso di sub-occlusione).

Il vomito può manifestarsi:

  • con emissione di succhi gastrici o biliari, in caso di occlusione intestinale alta (ileo-digiuno-duodenale)
  • con emissione di materiale fecaloide, in caso di occlusione intestinale bassa (colon)

Più l’occlusione intestinale interessa un tratto alto dell’intestino, prima sopraggiunge il vomito.

Complicazioni

L’occlusione intestinale può complicarsi ed esser causa di grave disidratazione o provocare un’ischemia della parete intestinale.

L’occlusione intestinale infatti, non permette ai liquidi normalmente secreti nell’intestino di essere riassorbiti, e ciò è causa della deplezione idroelettrica del paziente. In particolare si osserva:

  • carenza di sodio (iponatriemia) con conseguente possibile
  • carenza di potassio (ipokaliemia) con conseguente possibile
    • stanchezza,
    • ottundimento,
    • letargia,
    • deficit della conduzione nervosa/elettrica e della contrattilità muscolare del cuore
  • carenza di cloro (ipocloremia) soprattutto in caso di vomito gastrico con conseguente possibile
    • alcalosi metabolica
  • carenza di calcio (ipocalcemia)
    • tetania.

In caso di complicanze può esserci anche febbre o difficoltà respiratorie (per innalzamento del diaframma da parte dell’eccesso di liquidi e gas intestinali).

L’occlusione intestinale infine, specie se è dovuta ad un fenomeno di strangolamento di un tratto intestinale o a causa di una forte distensione intestinale, può causare gravi compromissioni dei vasi sanguigni del tratto intestinale occluso con conseguenti fenomeni di ischemia intestinale.

L’ischemia intestinale è un evento grave, che può comportare:

  • necrosi (morte del tessuto)
  • perforazione intestinale
  • peritonite
  • fino al temibile shock settico, per contaminazione del cavo peritoneale da parte di germi ed endotossine

Diagnosi

Il medico del Pronto Soccorso raccoglie la storia clinica del paziente ed i sintomi riferiti.

La visita medica comprende 4 fasi

  • ispezione,
  • percussione,
  • palpazione,
  • auscultazione

che consentono, in caso di occlusione intestinale, di osservare un addome gonfio e disteso diffusamente o, in una fase ancora precoce dell’occlusione, in una sua parte.

Medico che palpa l'addome di una paziente

iStock.com/Henadzi Pechan

Sotto le dita la pancia appare tesa, dolorante ed elastica, e alla percussione si produrrà un suono timpanico. Con il fonendoscopio infine, è possibile che il medico ausculti dei borborigmi simili a rumori metallici nella fase iniziale dell’occlusione intestinale, poi sostituiti da silenzio addominale (per assenza della peristalsi tipico fin da subito in caso di ileo paralitico).

L’esplorazione rettale può aiutare nello scoperta di un fecaloma, frequente causa di occlusione intestinale nei pazienti anziani allettati, ma anche di tumori o semplicemente a rilevare l’ ampolla rettale vuota (segno del mancato passaggio delle feci).

Gli esami di laboratorio possono aiutare il medico nella diagnosi, evidenziando

D’ausilio anche l’esecuzione dell’emogasanalisi.

A completamento della diagnosi, il medico richiede come primo esame radiologico la radiografia dell’addome diretto in stazione eretta e, se le condizioni cliniche del paziente non sono critiche, anche eventuali altri esami utili per la diagnosi e per le cure, quali:

L’RX addome diretto consente di osservare la presenza dei cosidetti livelli idro-aerei, ossia il ristagno di liquido che sovrasta il gas, presenti solo in caso di ileo meccanico, e non di ileo dinamico (paralitico). Inoltre evidenzia eventuali corpi estranei o perforazioni intestinali.

Gli altri esami, invece, consentono di localizzare più dettagliatamente la sede delle dilatazione intestinale dovuta all’occlusione, nonché la causa scatenante, informazioni particolarmente utili al medico per decidere le cure.

Diagnosi differenziale

L’occlusione intestinale va distinta dalla sindrome di Ogilvie (pseudo – ostruzione intestinale) che è una malattia motoria dell’intestino.

Cura e rimedi

Il paziente è ricoverato. Per prima cosa vanno monitorati i suoi parametri vitali, ossia:

nonché eventuali segni di disidratazione (come ad esempio sensazione di bocca secca o mucose/pelle secca) e lo stato di coscienza.

Una volta stabilita la gravità del quadro clinico, il medico ha disponibili diverse opzioni terapeutiche, quali:

  • sondino naso-gastrico
  • sonda rettale
  • catetere vescicale
  • PVC
  • profilassi antibiotica
  • infusione di cristalloidi e colloidi
  • correzione dell’equilibrio acido-base

I casi più gravi e complicati richiedono un trattamento chirurgico che mira ad eliminare la causa scatenante (ove possibile), ripristinare il transito intestinale ed eliminare i sintomi (a partire dalla distensione addominale).

In particolare la chirurgia è una possibile opzione terapeutica per i pazienti con segni clinici e radiologici e/o sintomi di

  • strangolamento intestinale
  • peritonite
  • vomito persistente ed ingravescente
  • occlusione totale

nonché i pazienti che non migliorano nonostante la terapia medica conservativa entro 72 h dalle cure.

A seconda della causa scatenante, il chirurgo dovrà occuparsi di:

  • sezionare briglie aderenziali
  • derotare un eventuale volvolo
  • rimuovere corpi estranei
  • decomprimere una parte dell’intestino
  • colostomie, stent colon-rettali
  • sezionare porzioni di intestino coinvolto da tumori, processi ischemici, infiammatori cronici, …

 

A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo

 

Bibliografia

  • Medicina di Emergenza-Urgenza di A.M. Ferrari-C.Barletta, Elsevier Editore
  • Intestinal obstruction. Trilling B, Girard E, Waroquet PA, Arvieux C. Rev Infirm. 2016 Jan
  • Intestinal obstruction: evaluation and management. Jackson P, Vigiola Cruz M.Am Fam Physician. 2018

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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